icu護(hù)理記錄單書寫教程

1、ICU護(hù)理文書書寫規(guī)范,,內(nèi)容提要,護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字，符號(hào)，圖表等資料的總稱包括體溫單，護(hù)理記錄單，手術(shù)護(hù)理記錄，長(zhǎng)期醫(yī)囑單，臨時(shí)醫(yī)囑單，病室護(hù)理交班報(bào)告等。是護(hù)理工作的全面記錄，是正確診斷，抉擇治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，體現(xiàn)著醫(yī)院醫(yī)療，護(hù)理質(zhì)量，管理水平和護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是臨床教學(xué)與科研的重要資料。,意義,護(hù)理文書是醫(yī)療文書的重要級(jí)成部分。護(hù)理文書是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。護(hù)理文書是病人診斷，搶救，治療

2、，康復(fù)的重要依據(jù)。護(hù)理文書是教學(xué)，科研的重要資料。護(hù)理文書是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。 根據(jù)《醫(yī)療事故條例》規(guī)定，體溫單，醫(yī)囑單，護(hù)理記錄屬于病人復(fù)印或復(fù)制資料的范圍，因此具有法律效力。,護(hù)理文書書寫規(guī)范要求,護(hù)理文件書寫除特別規(guī)定外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑筆。護(hù)理文件書寫中應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，規(guī)范。護(hù)理文

3、件應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，各欄目填寫齊全，并有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽全名。護(hù)理文件書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線畫在錯(cuò)字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，要求保持原記錄清楚可辯。實(shí)習(xí)期和試用期護(hù)理人員記錄的護(hù)理文件，應(yīng)有本機(jī)構(gòu)合法職業(yè)護(hù)理人員審閱、修改并簽名（紅筆簽于書寫者左側(cè)）因搶救危重病人，未能及時(shí)書寫的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記。,ICU護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容,1.患者的生命體征

4、，主訴及與護(hù)理有關(guān)的陽性體征、醫(yī)囑落實(shí)情況、護(hù)理措施及效果。2.手術(shù)患者要記錄手術(shù)方式、麻醉方式、及傷口敷料滲出等情況。 3.詳細(xì)記錄各引流管道的名稱、引流方式、引流液的色、形狀、量等。4.詳細(xì)記錄各留置管道的部位、名稱、刻度、通暢等。 5.生命體征及意識(shí)瞳孔至少每小時(shí)記錄一次、重要治療護(hù)理記錄要精確到分鐘。6.記錄特殊檢查、特殊治療結(jié)果及患者的反應(yīng)情況。7.搶救后六小時(shí)內(nèi)完成護(hù)理記錄。8.?？朴^察記錄按科內(nèi)要求統(tǒng)一規(guī)

5、定記錄。,特殊檢查，特殊治療,指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)；（一） 有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（二） 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。（三） 臨床試驗(yàn)性檢查和治療；（四） 收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。（如我科常見氣管切開、氣管插管、深V置管等）,護(hù)理記錄的意義,護(hù)理文書的重要組成部分，是患者病情動(dòng)態(tài)和護(hù)理工作的記載。體現(xiàn)為病人解決問題的過程。是醫(yī)生觀察診

6、療效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。衡量護(hù)理質(zhì)量的重要資料，書寫質(zhì)量直接反映護(hù)士的文化素質(zhì)、思維方法、知識(shí)范圍、工作能力。,我科護(hù)理文書書寫亮點(diǎn),1.班班交接，班班自檢，大大減少了臨時(shí)醫(yī)囑漏簽字。2.輸血核對(duì)、記錄、不良反應(yīng)單填寫及時(shí)規(guī)范。3.護(hù)理記錄單入量欄記錄全面、整潔。 4.病歷分管責(zé)任護(hù)士對(duì)出院病歷整理 及時(shí)、終末質(zhì)量把關(guān)嚴(yán)格。,我科護(hù)理文書書寫質(zhì)量需持續(xù)改進(jìn)方面1,1. 各項(xiàng)記錄缺項(xiàng)。2. 漏記藥品，藥名記

7、錄不規(guī)范。3. 翻頁或翻天，未寫日期。漏簽名。4. 基礎(chǔ)護(hù)理記錄缺項(xiàng)，如氣切換藥、 更換引流袋、晨晚間護(hù)理等未記錄。5.深V靜脈置管、氣管插管、胃管等各管道 未班班交接刻度并記錄。6.發(fā)熱者（T>38.5)無降溫措施及復(fù)測(cè)體溫、或有降溫措施記錄及復(fù)測(cè)體溫值，無降溫醫(yī)囑。7. 體溫單有漏項(xiàng)如胃腸減壓未記錄量、大便 次數(shù)未記等。 8.泵注藥物改變速度未及時(shí)體現(xiàn)在護(hù)理記錄 單上。,我科護(hù)理文書書寫

8、質(zhì)量需持續(xù)改進(jìn)方面2,9.臨時(shí)醫(yī)囑忘簽字，或未記錄在護(hù)理單上. 臨時(shí)醫(yī)囑用藥和護(hù)理記錄單有不相符。10.未用藥品未通知醫(yī)生及時(shí)取消。11.出入量統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確，兩單(護(hù)理記錄單，體溫單）記錄不相符.12.壓瘡單未及時(shí)評(píng)估或記錄失實(shí)，前后矛 盾。13.患者管道有變化未能及時(shí)進(jìn)行管道滑脫分。14.病人出院后病歷未歸檔，體未做事件登記（如出院、轉(zhuǎn)科等），未及時(shí)停止長(zhǎng)期醫(yī)。（病歷歸檔白班由主班做，其他由當(dāng)班護(hù)士）,我科護(hù)理文書書寫原因分

9、析,1.護(hù)士工作粗心，法律意識(shí)淡薄。 個(gè)別護(hù)士責(zé)任心有待加強(qiáng)。 2.護(hù)理記錄書寫少，書寫格式不熟悉，沒有很好掌握醫(yī)學(xué)術(shù)語。3.護(hù)理文書書寫太死板，缺乏靈活性。4.護(hù)士交接班查對(duì)不認(rèn)真，工作缺乏連續(xù)性，有措施無效果評(píng)價(jià)。5.護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控護(hù)士未及時(shí)質(zhì)控。6.護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)差，個(gè)別護(hù)士缺乏慎獨(dú)精神。7.高年資護(hù)士對(duì)新護(hù)士書寫指導(dǎo)薄弱。,缺陷相關(guān)原因分析1,1. 字跡潦草、涂改、錯(cuò)別字、書寫不符合格式，填寫錯(cuò)誤或不完整，

10、多是由于責(zé)任心不強(qiáng)，法律意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差；書寫隨意性大；也有部分是因?yàn)閷?duì)專業(yè)術(shù)語及一些相近詞句的正確寫法掌握不正確也有少數(shù)是因?yàn)樽o(hù)士不了解護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求。2. 護(hù)理評(píng)估不明確或不完整，對(duì)護(hù)理對(duì)象及其生理、心理上的變化的了解程度對(duì)疾病的認(rèn)知程度，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)掌握的熟練程度及綜合運(yùn)用能力等等，使護(hù)理評(píng)估水平參差不齊，從而從根本上影響了護(hù)理記錄的質(zhì)量。,缺陷相關(guān)原因分析2,3. 病情記錄缺乏動(dòng)態(tài)性、連續(xù)性、病情觀察不仔細(xì)，

11、對(duì)接受檢查、治療、用藥后觀察不及時(shí)或未記錄效果和患者反應(yīng)。主要見于病情初期變化時(shí)未及時(shí)記錄，待病情進(jìn)一步惡化時(shí)再進(jìn)行回憶性描述。4.護(hù)理措施落實(shí)后缺評(píng)價(jià)記錄，對(duì)采取護(hù)理措施后無效果評(píng)價(jià)；5.轉(zhuǎn)科患者記錄銜接不上，對(duì)需要下一班執(zhí)行的護(hù)理措施缺乏交待記錄6.特別是關(guān)鍵內(nèi)容缺乏整體觀念和動(dòng)態(tài)觀察記錄，不能體現(xiàn)護(hù)理程序（評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)）,缺陷相關(guān)原因分析3,整頁重抄7.護(hù)士在記錄的過程中一旦語言組織欠佳，或書寫出現(xiàn)較大失誤

12、時(shí)，為了保證書面的整潔清晰，只好將整張記錄單重抄，這使得記錄看上去過于工整，像一次性完成，真實(shí)的記錄反倒看上去“不真實(shí)”了。8.護(hù)理人力資源缺乏，護(hù)士超負(fù)荷工作，工作經(jīng)驗(yàn)缺乏等等也可能造成護(hù)理記錄質(zhì)量缺陷。,缺陷相關(guān)原因分析4,9. 醫(yī)護(hù)記錄不一致性往往被忽視。對(duì)患者意識(shí)、瞳孔、病情變化的時(shí)間，醫(yī)護(hù)記錄不符現(xiàn)象較常見而一旦發(fā)生糾紛，醫(yī)護(hù)記錄的不一致便是糾紛的致命環(huán)節(jié)。特別是搶救記錄。

13、 10.護(hù)理記錄與病情不符也常見，護(hù)理記錄相符性缺陷，使記錄的法律作用降低，從實(shí)體上無法證明待證事實(shí)的真?zhèn)巍?我科護(hù)理文書書寫改進(jìn)措施,加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，使護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)規(guī)范護(hù)理書寫的緊迫性及重要意義。組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及護(hù)理文件書寫規(guī)范使每位護(hù)士認(rèn)識(shí)到認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時(shí)書寫護(hù)理文件的重要性和必要性，教育護(hù)士規(guī)范護(hù)理行為。用法律來維護(hù)患者及自己的正當(dāng)權(quán)益。,我科護(hù)理文書書寫改進(jìn)措施,1.科室組織

14、學(xué)習(xí)護(hù)理文書的書寫，嚴(yán)格遵循書寫原則并靈活運(yùn)用。2.質(zhì)控護(hù)士積極發(fā)揮作用，護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)質(zhì)控。3.責(zé)任護(hù)士要經(jīng)常對(duì)自己分管的病歷進(jìn)行自查、自評(píng)、自我完善。 4.加強(qiáng)書寫責(zé)任心，按規(guī)范要求認(rèn)真完成，護(hù)士寫完記錄后及時(shí)檢查有無漏記錯(cuò)記，并及時(shí)修改，這也是自我提高的過程，并注意保持護(hù)理記錄的原始性和完整性。,我科護(hù)理文書書寫改進(jìn)措施,5.護(hù)士對(duì)新下達(dá)的醫(yī)囑要及時(shí)簽字，在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。6.培養(yǎng)護(hù)士“記你所做的，做你所記的”這一

15、實(shí)事求是的工作作風(fēng)，并告誡護(hù)士在護(hù)理工作中重要的護(hù)理行為都應(yīng)當(dāng)在護(hù)理記錄中留有證據(jù)7.注意護(hù)理記錄的雙刃性，即對(duì)護(hù)士能起到保護(hù)作用，也可以是保護(hù)患者合法權(quán)益的依據(jù)。8.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)護(hù)理知識(shí)技能學(xué)習(xí)，使知識(shí)融會(huì)于實(shí)際工作中，護(hù)理記錄不僅可以作為法律依據(jù)，更重要的是體現(xiàn)護(hù)士的專業(yè)知識(shí)、觀察問題、分析解決問題的能力。,護(hù)理文書書寫遵循三個(gè)‘3’,三個(gè)：“隨時(shí)”。三個(gè)：“重點(diǎn)”。三個(gè)：“不能”。,護(hù)理文書書寫遵循三個(gè)‘3’,三隨時(shí)：即有

16、問題隨時(shí)記，病情變化隨時(shí)記，特殊檢查治療用藥及手術(shù)前后隨時(shí)記。三重點(diǎn)：重點(diǎn)記錄客觀事實(shí)，重點(diǎn)記錄護(hù)理行為，重點(diǎn)記錄護(hù)士確實(shí)做過的事情。三個(gè)不能：主觀的描述、判斷、結(jié)論不能有，（如血壓測(cè)不出等）自相矛盾的記錄不能有，（HR160次），含糊其辭的記錄不能有。,怎么寫,1.要醫(yī)護(hù)記錄一致。2.對(duì)病情變化及治療效果有動(dòng)態(tài)觀察記錄；3.對(duì)病情變化護(hù)理問題處理后有效果評(píng)價(jià)，4.對(duì)特殊檢查、特殊治療、與護(hù)理有關(guān)的陽性體征用詞或描述準(zhǔn)確，

17、使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，無涂改、漏項(xiàng)及錯(cuò)別字。5.要讓閱讀者看到事由（主訴）、依據(jù)（體檢、輔檢）及結(jié)論（診斷、護(hù)理措施）讓閱讀者能夠獲知護(hù)士的工作思路，記錄力求完整、充分、具有邏輯性。,小結(jié)1（協(xié)調(diào)統(tǒng)一）,維護(hù)醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)、護(hù)患的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。1.對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理與責(zé)任分工方面講，醫(yī)護(hù)記錄應(yīng)內(nèi)容相符、時(shí)間一致及時(shí)填寫，必須當(dāng)天完成首次記錄。醫(yī)護(hù)如發(fā)現(xiàn)對(duì)方記錄中有不相符的內(nèi)容應(yīng)該核實(shí)統(tǒng)一后據(jù)實(shí)書寫。2.護(hù)理記錄不是一個(gè)人或一個(gè)班次所能完成的，需

18、要和各班護(hù)士多次交接才能完成，要注意時(shí)段性和連續(xù)性；前班護(hù)士工作是否完成，接班護(hù)士還有哪些問題要注意等都要交接清楚。3.護(hù)士的每一次記錄均要看清上一班所寫內(nèi)容（核對(duì)清楚真實(shí)有效性），以求連貫、協(xié)調(diào)、完整。,小結(jié)2（真實(shí)有效）,護(hù)患間的溝通也至為重要，望、聞、問、切是從古留傳至今的診療手段，講究醫(yī)生與患者間的溝通交流，在表達(dá)病史上，患者與家屬，甚至同一患者在不同時(shí)間回答的病史情況也有不一致之處，這些都會(huì)影響信息的準(zhǔn)確采集。因此醫(yī)護(hù)人員

19、在工作中要有一定的觀察、判斷、去偽存真的技巧和能力。只有加強(qiáng)溝通和聯(lián)系，才能獲得真實(shí)有效的資料。,總結(jié),強(qiáng)化護(hù)理專業(yè)知識(shí)，提高護(hù)理人員綜合素質(zhì)。過硬的專業(yè)知識(shí)，敏銳的觀察、分析、綜合、判斷能力是寫好護(hù)理記錄的根本保證。護(hù)士只有加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高專科知識(shí)水平拓展思維的深度和廣度，才能保證和提高護(hù)理記錄的質(zhì)量。其中勤觀察是寫好護(hù)理記錄的首要前提，護(hù)士主動(dòng)了解患者和家屬，細(xì)致觀察病情，嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度和作風(fēng)，是書寫高質(zhì)量護(hù)