mm的診斷與療效評(píng)終稿

1、多發(fā)性骨髓瘤的診斷及療效判定,多發(fā)性骨髓瘤的診斷,多發(fā)性骨髓瘤的診斷步驟 1,漿細(xì)胞單克隆屬性,骨髓瘤相關(guān)器官損害,蛋白水平,細(xì)胞及基因水平,,,,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology? Multiple Myeloma. V2. 2014.,多發(fā)性骨髓瘤的診斷步驟 2,特殊檢查,腹壁脂肪或直腸粘膜活檢孤立性溶骨病灶活檢血粘度測(cè)定免疫固定電泳（針對(duì)IgD或IgE）

2、寡分泌型患者的MRI、PET檢查,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology? Multiple Myeloma. V2. 2014.,,血清蛋白電泳（SPE）及尿蛋白電泳（UPE）是MM的標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法。80%的MM患者可發(fā)現(xiàn)M蛋白。,血清和尿蛋白電泳,Mayo Clin Proc. 2001 May;76(5):476-87.陳世倫,武永吉.多發(fā)性骨髓瘤.第2版人民衛(wèi)生出版社,201

3、0.5,115,,免疫固定電泳（IFE）: IgG K M蛋白,Kyle RA and Rajkumar SV. Cecil Textbook of Medicine, 22nd Edition, 2004,,λ型IgA單克隆免疫球蛋白病,κ型IgA單克隆免疫球蛋白病出現(xiàn)多條帶是由于IgA的二聚體和三聚體,IgA型MM患者κ及λ型,陳世倫,武永吉.多發(fā)性骨髓瘤.第2版人民衛(wèi)生出版社,2010.彩圖5:6,,IgM型MM患者κ及λ型,

4、κ型IgM單克隆免疫球蛋白病,λ型IgM單克隆免疫球蛋白病雙條帶可能是19S五聚體和7S單體,陳世倫,武永吉.多發(fā)性骨髓瘤.第2版人民衛(wèi)生出版社,2010.彩圖5:6,研判蛋白電泳結(jié)果時(shí)需注意的問題,M蛋白濃度太高時(shí)可能不準(zhǔn)確不能把單純M蛋白與正常免疫球蛋白分開非分泌、寡克隆、 IgD或IgE型MM輕鏈型: 24h尿輕鏈總量意義更大其他漿細(xì)胞?。篈L淀粉樣變性、LCDD,NCCN Clinical Practice Guid

5、elines in Oncology? Multiple Myeloma. V2. 2014.,,血清游離輕鏈檢測(cè)（sFLC）,Leukemia. 2009 Feb;23(2):215-24. Clin Chem. 2002 Sep;48(9):1437-44.,漿細(xì)胞病患者血、尿FLC濃度和病程的關(guān)系,Donna E. Reece, 21st May 2008.A Clinical Perspective o

6、f Serum Free Light Chain Analysis,,免疫學(xué)方法檢測(cè)輕鏈的敏感性,輕鏈濃度 （mg/L）,血清中的正常范圍,10000,1000,100,10,1,0.1,SPE,CZE,IFE,Totalк & ?,FLC,UPE,Adapted from Bradwell et al. Serum Free Light Chain Analysis. 3rd ed. 2005. The Binding S

7、ite, Ltd.,Katzmann, Clin Chem 2002; 48: 1437 – 1444Bradwell, Lancet 2003; 361: 489-491,血清游離輕鏈正常值范圍,LCMM中的sFLCs,,,血清 Lambda (mg/L),血清 Kappa(mg/L),SPE 敏感度,正常范圍Kappa LCMMLambda LCMM腎功能不全,100000,10000,1000,100,1,0.1,IFE

8、敏感度,10,0.1,1,10,100,1000,10000,100000,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,,,,,Bradwell, Lancet 2003; 361: 489-491,漿細(xì)胞疾病sFLC比值異常的發(fā)生率,,伴過多游離輕鏈的 MM:早期預(yù)測(cè)療效,,,0,40,80,120,160,200,0,40,80,120,160,200,240,280,320,時(shí)間(天),血清 Lambda FLC (mg/L),30,40,50,60,70,IgG (g/L),IgG,Lambda FLC,,,Lambda N

10、R,,化療,,,,,,,低rFLC患者5年生存率更高,總生存率（%）,P=0.0001,rFLC N 5年生存率（%）,低 46 82±9高 47 30±11,年,Kyrtsonis MC, et al. Br J Haematol 2007;137:240–243.,,TT3：sFLC超過750mg/L患者預(yù)后最差,無事件生存率（%）,

11、1/2 vs 3，P＜0.0011 vs 2，P=0.08,四分位（mg/L）,年,年,N,預(yù)估24個(gè)月生存率,總生存率（%）,99 85%102 94%100 73%,1/2 vs 3，P＜0.0011 vs 2，P=0.14,van Rhee F, et al. Blood 2007;110:827-832.,TT3：三組sFLC 基線,TT3：三組sFLC 基線,,,,0,100,80,60,40,20

12、,0,1,2,3,1(0.6-107)2(108-746)3(762-71210),100,80,60,40,20,0,1,2,3,四分位（mg/L）,N,預(yù)估24個(gè)月生存率,99 85%102 94%100 73%,1(0.6-107)2(108-746)3(762-71210),,,,0,骨髓穿刺及活檢,骨髓穿刺需要多部位穿刺骨髓漿細(xì)胞比例與M蛋白不成比例漿細(xì)胞形態(tài)及數(shù)量流式細(xì)胞術(shù)：異常免疫表型，

13、輕鏈限制性表達(dá)，MRDIgH/L重排,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology? Multiple Myeloma. V2. 2014.,正常漿細(xì)胞：CD138+, CD38++, CD79a+,CD27+,CIg+, SIg-, CD19(>75%+), CD45+ ,CD56–, CD20–, CD28–, CD33–, CD117–,胞漿?/?正常MM細(xì)胞: CD138

14、+,CD38++, CD79a+, CD27(40-50%+), CIg+, SIg-, CD56(75%++), CD117(30%+), CD20(30%+), CD10-/+, CD19–, 胞漿?/?異常聯(lián)合CD38/CD56/CD19/CD45能鑒別出90％以上MM的瘤細(xì)胞和正常漿細(xì)胞,MM細(xì)胞免疫表型及輕鏈限制性表達(dá),NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology? Multi

15、ple Myeloma. V2. 2014.,活檢對(duì)非分泌型診斷意義較大骨損害部位活檢(漿細(xì)胞瘤)免疫組化：CD56、CD38、CD138、胞漿?/?,骨髓活檢,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology? Multiple Myeloma. V2. 2014.,PET/CT與預(yù)后,18 F-FDG PET/CT：探測(cè)活動(dòng)性骨骼病灶和/或骨髓受累具有較高的敏感性與特異性新診斷

16、的MM患者在接受ASCT治療后 (n=192) 結(jié)果ASCT后PET-CR (PET/CT 陰性)患者的PFS與OS更長95%的PET-CT（-）者獲得VGPR以上療效(P= 0.003),Zamagni E, et al. Blood. 2011 Dec 1;118(23):5989-95.,傳統(tǒng)CR與PET-CT CR的關(guān)系,PET CR是獨(dú)立的預(yù)后因素 PET/CT比傳統(tǒng)CR更嚴(yán)格,PET/CT與預(yù)后,Zama

17、gni E, et al. Blood. 2011 Dec 1;118(23):5989-95.,MM各種檢查方法的比較,Harousseau, J.L. et al. Blood 2009;114:3139-3146,多發(fā)性骨髓瘤診斷的SWOG（西南腫瘤工作組）標(biāo)準(zhǔn),Br J Haematol. 2003 Aug;122(3):441-50.,骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)(IMWG),IMWG. Br J Haematol. 2003;121:

18、749-757. Kyle RA, et al. N Engl J Med. 2002;346:564-569.Durie BG, et al. Hematol J. 2003;4:379-398.,*C: 鈣水平升高(> 11.5 mg/L 或 ULN) R: 腎功能不全(血清肌酐 > 2 mg/dL) A: 貧血女(Hb < 10 g/dL 或 2 g < 正常) B: 骨疾病(溶骨性病變或骨質(zhì)疏松

19、癥),和/或,多發(fā)性骨髓瘤的分期,多發(fā)性骨髓瘤的診斷步驟 3,血清鈣水平血清白蛋白、血尿M蛋白定量血清肌酐、血尿素氮（BUN）——腎功能乳酸脫氫酶（LDH）——腫瘤負(fù)荷C反應(yīng)蛋白（CRP）——與IL-6相關(guān)β2微球蛋白（β2M）——細(xì)胞表面HLA-1分子,血液生化檢查,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology? Multiple Myeloma. V2. 2014.,多發(fā)性

20、骨髓瘤的分期系統(tǒng),Cancer 1975;36(9): 842-854Br J Haematol. 2003 Aug;122(3):441-50..J Clin Oncol. 2005;23:3412-3420.,多發(fā)性骨髓瘤 Durie/Salmon 分期,Durie BGM, Salmon SE ,Cancer 1975;36(9): 842-854,Durie-Salmon plus 分期,Durie BGM, Salmon

21、 SE ,Cancer 1975;36(9): 842-854,,癥狀性骨髓瘤的ISS分期（國際分期系統(tǒng)）,Greipp PR, et al. J Clin Oncol. 2005;23:3412-3420.,Stage IStage IIStage III,死亡, n/N606/11111054/1505968/1305,中位時(shí)間（月）62 (58,65)44 (42,45)29 (26,32),100,80,6

22、0,40,20,0,0,24,48,72,96,120,144,168,192,216,開始化療后的時(shí)間（月）,比例,,,,,Ⅰ.ISS分期Ⅱ.體能狀態(tài)評(píng)分Ⅲ.骨髓瘤危險(xiǎn)分層Ⅳ.其他獨(dú)立的預(yù)后因素 血清LDH，漿細(xì)胞形態(tài)，循環(huán)漿細(xì)胞數(shù)量 血清游離輕鏈比值（SFLCR）Ⅴ.其他預(yù)后因素 年齡，Durie-Salmon分期 C反應(yīng)蛋白(CRP)，血清肌酐，血小板計(jì)數(shù),多發(fā)性骨髓瘤的診斷步驟

23、4,預(yù)后評(píng)估,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology? Multiple Myeloma. V2. 2014.,骨髓瘤的細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué),常用的遺傳學(xué)技術(shù)：染色體G顯帶技術(shù)、FISH技術(shù)等,染色體：超二倍體、亞二倍體、13q-熒光原位雜交（FISH）檢測(cè)高危MM具有t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、del(17p)、1q擴(kuò)增基因表達(dá)譜（GEP）,NCCN

24、 Clinical Practice Guidelines in Oncology? Multiple Myeloma. V2. 2014.,t(4;14) 及 ISS分期對(duì)OS的影響,Avet-Loiseau H, et al. ASH 2009 (Abstract 743),100,80,60,40,20,0,0,5,10,15,開始治療后的時(shí)間（年）,4年, %,死亡, n/N,ISS I/-t(4;14)ISS I/+t(

25、4;14)ISS II/-t(4;14)ISS II/+t(4;14)ISS III/-t(4;14)ISS III/+t(4;14),106/40226/48330/56875/96219/31933/39,81 (76,84)52 (37,66)63 (59,67)30 (21,40)44 (38,49)22 (8,35),,,,,,,患者比例 (%),多發(fā)性骨髓瘤的危險(xiǎn)分層,*t(4;14), 但β2-

26、M < 4 mg/L, and Hb ≥ 100 g/L 視為標(biāo)危,Dispenzieri A, et al. Mayo Clin Proc. 2007;82:323-341. Fonseca R, et al. Leukemia. 2009;23:2210-2221. Kyle RA, et al. Clin Lymphoma Myeloma. 2009;9:278-288. Munshi N, et al. Blood.

27、 2011;117:4696-4700.,MM療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),SWOG（西南腫瘤協(xié)作組 )EBMT （歐洲骨髓移植協(xié)作組）IMW（國際骨髓瘤工作組）,EBMT的療效標(biāo)準(zhǔn),Blade J, et al. Br J Haematol 1998;102:1115–1123.,EBMT的療效標(biāo)準(zhǔn),Blade J, et al. Br J Haematol 1998;102:1115–1123.,“可測(cè)量”疾病的定義,“可測(cè)量”是指至少符合下列

28、三項(xiàng)之一：血 M蛋白 ≥10 g/L尿M蛋白 ≥200 mg/24 h血FLC : 如FLC比例異常，克隆性 FLC水平 ≥100 mg/L,Blade J, et al. Br J Haematol 1998;102:1115–1123.,Durie BG, et al. Leukemia. 2006 Sep;20(9):1467-73.,IMWG的療效標(biāo)準(zhǔn),Durie BG, et al. Leukemia. 2006 Sep

29、;20(9):1467-73.,IMWG的療效標(biāo)準(zhǔn),其他的療效標(biāo)準(zhǔn),sCR多參數(shù)FCM（4色以上）至少檢測(cè)100,000個(gè)骨髓細(xì)胞，無克隆性PCs,CR ，且ASO-PCR檢測(cè)陰性（靈敏度為10-5）,免疫表型CR,分子學(xué)CR,EBMT：歐洲血液及骨髓移植協(xié)作組；ASO-PCR：等位基因特異性寡核苷酸-聚合酶鏈反應(yīng),Durie BG, et al. Leukemia. 2006 Sep;20(9):1467-73.,多色FCM檢測(cè)判斷

30、免疫表型緩解,正常漿細(xì)胞的免疫表型為：CD38+++, CD56–, CD45+, CD20–, CD28–, CD33–, CD117–聯(lián)合CD38/CD56/CD19/CD45能鑒別出90％以上MM的瘤細(xì)胞和正常漿細(xì)胞結(jié)合診斷時(shí)瘤細(xì)胞的免疫表型(CD28/CD117/CD33/CD20)，可用于監(jiān)測(cè)MRD,Blood.2002;99:1853-1856.Blood. 2008 Nov 15;112(10):4017-23.,

31、ASCT患者免疫表型緩解對(duì)生存的影響,MFC?IFx?(n=94)中位 PFS:71個(gè)月,MFC?IFx?(n=31)中位 PFS:65個(gè)月,MFC?IFx?(n=53)中位 PFS:37個(gè)月,MFC?IFx?(n=117)中位 PFS:37個(gè)月,自診斷后的時(shí)間（月）,無進(jìn)展生存率（%）,總生存率（%）,自診斷后的時(shí)間（月）,MFC?IFx?(n=94)中位 OS: NR,MFC?IFx?(n=31)中位 OS: 82個(gè)月,MFC?I

32、Fx?(n=53)中位 OS: NR,MFC?IFx?(n=117)中位 OS: 89個(gè)月,100,80,60,40,20,0,0,20,40,60,80,100,120,P<0.0001,P=0.008,100,80,60,40,20,0,0,25,50,75,100,125,,P=0.008,Blood. 2008 Nov 15;112(10):4017-23.,GEM2005臨床試驗(yàn)中，患者年齡>65歲， 用VMP-V

33、T/VP vs VTP-VT/VP治療，6個(gè)誘導(dǎo)周期后，對(duì)≥PR的患者的分析顯示(n=102)：43%CR，30%sCR, 30%IR,獲得免疫表型緩解對(duì)長期生存的影響,Paiva et al. J Clin Oncol. 2011;29(12):1627-1633,獲得嚴(yán)格的CR與IR的患者的PFS最長,P = 0.02,,,,sCR + 非IR, n=11,非sCR + 非IR, n=60,非sCR + IR, n=11,sC

34、R + IR, n=20,,,無進(jìn)展生存(%),時(shí)間(月),100,80,60,40,20,0,20,40,10,30,50,60,,,,對(duì)于CR患者M(jìn)RD是預(yù)測(cè)早期復(fù)發(fā)的指標(biāo),GEM/PETHEMA臨床試驗(yàn)中獲得CR的患者(n=241)GEM2000：VBMCP/VBAD (n=140)GEM2005<65歲：Thal/dex vs 硼替佐米/thal/dex vs VBMCP/VBAD + 硼替佐米 (n=101),Pa

35、iva et al. ASH 2011 (Abstract 630), oral presentationPaiva et al. Blood. 2012 Jan 19;119(3):687-91,對(duì)于CR患者IR狀態(tài)能夠預(yù)測(cè)疾病早期復(fù)發(fā),TTP,OS,,,Paiva et al. ASH 2011 (Abstract 630), oral presentationPaiva et al. Blood. 2012 Jan 19;1

36、19(3):687-91,至疾病進(jìn)展時(shí)間(%),總生存率(%),標(biāo)危 FISH+ MRD陰性(n=58) 中位TTP：83個(gè)月,高危FISH或 MRD陽性(n=45) 中位TTP：28個(gè)月,高危FISH + MRD陽性(n=7) 中位TTP：6個(gè)月,,標(biāo)危 FISH+ MRD陰性(n=58) 中位OS：未達(dá)到,高危FISH或 MRD陽性(n=45) 中位OS：47個(gè)月,高危FISH + MRD陽性(n=7) 中位OS：21個(gè)月,,P&l

37、t;0.01,P<0.01,0%,80%,93%,時(shí)間(月),時(shí)間(月),ASCT后 VTD鞏固治療獲得PCR檢測(cè)分子學(xué)陰性與生存相關(guān),Ladetto M, et al.ASH2009 ( Abstract 960),圖 1A,圖 1B,圖 2,PCR值觀察到的邊際中位數(shù),復(fù)發(fā)無復(fù)發(fā),時(shí)間點(diǎn),樣本數(shù)，n,12.000,10.000,8.000,6.000,4.000,2.000,0.000,DIA,ASCT,VTD-2,VTD

38、-4,6m,12m,18m,24m,30m,,,P<0.001,月,無進(jìn)展生存率,無進(jìn)展生存率,低腫瘤負(fù)荷,活動(dòng)性疾病高腫瘤負(fù)荷,PCR?患者PCR?患者,P<0.001,P=0.001,,,,,月,PCRNEG,PCRPOS,38,38,35,33,29,22,17,11,7,0,20,40,60,80,0,20,40,60,80,PCRNEG,PCRPOS,對(duì)比IFE/FCM/PCR,24例GEM-PETHEMAIF

39、E/FCM/PCR(+)者分別為10/11/17例FCM/PCR MRD檢測(cè)均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值,Sarasquete ME et al.Haematologica. 2005 Oct;90(10):1365-72.,ASO-RQ-PCR vs 免疫固定,15個(gè)連續(xù)的結(jié)果（63%）,9個(gè)不連續(xù)的結(jié)果（38%）,24例患者,18個(gè)連續(xù)的結(jié)果（75%）,6個(gè)不連續(xù)的結(jié)果（25%）,15個(gè)連續(xù)的結(jié)果（62%）,9個(gè)不連續(xù)的結(jié)果（

40、38%）,ASO-RQ-PCR vs 流式細(xì)胞術(shù),免疫固定 vs 流式細(xì)胞術(shù),PCR 和IFX 均陽性：9例（37%）,PCR 和IFX 均陰性：6例（25%）,PCR（+） 和IFX （—）：8例（33%）,PCR（-） 和IFX （+）：1例（4%）,PCR 和FCM 均陰性：7例（29%）,PCR 和FCM均陽性：11例（46%）,PCR（+） 和FCM（—）：6例（25%）,PCR（-） 和FCM（+）：0例（0%）,FCM 和

41、IFX 均陽性：6例（25%）,FCM 和IFX 均陰性：9例（37%）,FCM（+） 和IFX（—）：5例（21%）,FCM（-） 和IFX（+）：4例（17%）,A,B,24例患者,C,24例患者,總 結(jié),診斷MM的關(guān)鍵在于證實(shí)克隆性漿細(xì)胞、克隆性漿細(xì)胞產(chǎn)物及克隆性漿細(xì)胞增殖導(dǎo)致的相關(guān)癥狀（CRAB）克隆性漿細(xì)胞的檢測(cè)方法：FCM、免疫組化、IgH/L基因重排克隆性漿細(xì)胞產(chǎn)物的檢測(cè)方法：S/U-PEP、IFE、sFLC