臨床用藥配伍禁忌

1、臨床用藥配伍禁忌,,內容提要,一．什么是藥物的配伍變化與配伍禁忌 二．藥物配伍禁忌的類型 三．注射液配伍變化 四．臨床常見的配伍禁忌 五．中藥注射劑配伍問題 六．輸液管的的配伍禁忌,一．什么是藥物的配伍變化與配伍禁忌：,在臨床工作中，醫(yī)師針對不同患者的癥狀和病情的需要，常常采用聯(lián)合用藥的方式，即: 將兩種以上的藥物配伍使用,尤其在惡性腫瘤、結核病及混合感染的治療中常采用聯(lián)合（

2、配伍）用藥的方案，在高血壓及心功能不全的治療中也常需要選擇 2~3種藥物聯(lián)合（配伍）應用。,,藥物的配伍變化是指當兩種或兩種以上藥物配伍使用時，由于各自的物理、化學和藥理性質不盡相同而發(fā)生相互影響，引起物理化學上或藥理上的改變。這些配伍變化可能是我們配伍使用的預期目的，也可能引起藥物治療作用的減弱或消失，甚至導致毒副作用的增強，影響治療效果甚至影響患者的用藥安全，這種配伍變化不是我們所期望的，所以將這種不利于治療、甚至是有害的配伍變化稱

3、“配伍禁忌”。,,小結： 將兩種或兩種以上藥物配伍使用時，既要考慮保持各藥物切實有效，又要防止發(fā)生配伍禁忌，以保證患者用藥安全有效。,二．藥物配伍禁忌的類型：,1.物理性配伍禁忌：指不同的藥物混和后發(fā)生物理性質的變化，如析出、分離、潮解或熔化等。在這種情況下，藥物的原來物理性狀不再存在，其療效也就受到影響。 2.化學性配伍禁忌：指不同的藥物混和時發(fā)生化學反應，如產(chǎn)生氣體、沉淀、變色和液化，有時甚至發(fā)生爆炸、燃燒等

4、。此時藥物原來的化學性質已經(jīng)改變，不再有治療疾病的作用。 3.療效性配伍禁忌：指同時配合應用的藥物其藥效互相對抗，以致不能發(fā)揮預期的藥效。 當同時配合使用多種藥物時，應考慮每一種藥物的理化學性狀和藥理作用，避免發(fā)生藥物的配伍禁忌。,三．注射液配伍變化：,1. 輸液的配伍

5、 輸液是特殊的注射劑，其特點是使用量大且直接滴注進入血管，所以對濃度、澄明度、pH等質量要求均很嚴格。一般單糖、鹽、高分子化合物溶液輸液都比較穩(wěn)定，常與其注它射液配伍。但有些輸液不適于與其他注射液配伍，如： （1）血液 血液成分復雜，與藥物的注射液混合后可能引起溶血、血細胞凝聚等現(xiàn)象。血液不透明，產(chǎn)生沉淀混濁時也不易觀察。,,（2）甘露醇

6、 20%甘露醇注射液為一過飽和溶液，如加入某些藥物如氯化鉀、氯化鈉溶液，能引起甘露醇結晶析出。 （3）脂肪乳 這種制劑要求油的分散程度很細，油相粒子直徑在1μm以下。這類制劑與其他注射液配伍應十分慎重，以防加入的藥物破壞乳劑的穩(wěn)定性，發(fā)生乳劑的破裂等現(xiàn)象。（4）復方氨基酸注射液,,2.注射液配伍變化的

7、主要原因 （1）溶劑組成改變 如安定注射液含40%丙二醇、10%乙醇，當與5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液配伍時容易析出沉淀。 （2）pH值改變 pH對藥物穩(wěn)定性影響極大，pH值改變會使藥物加速分解或產(chǎn)生沉淀。如

8、青霉素類在近中性(PH=6~7)溶液中較為穩(wěn)定,酸性或堿性增強,均可使之加速分解,在堿性溶液中分解極快. （3）緩沖劑 某些藥物會在含有緩沖劑的注射液中或具有緩沖能力的弱酸溶液中析出沉淀，如5%硫噴妥鈉10ml加入生理鹽水中不發(fā)生變化，但加入到含乳酸鹽的葡萄糖注射液中則會析出沉淀。,,

9、（4）離子作用 有些離子能加速藥物的水解反應。如乳酸根離子能加速氨芐青霉素和青霉素G的水解，在含乳酸鈉的復方氯化鈉輸液中氨芐青霉素4小時后損失20%. （5）直接反應 某些藥物可直接與輸液中的一種成分反應。如在中性或堿性下，四環(huán)素會與含鈣鹽的輸液形成螯合

10、物而產(chǎn)生沉淀。 （6）鹽析作用 兩性霉素B注射液為膠體分散系統(tǒng)，只能加到5%葡萄糖注射液中靜滴，若加入到含大量電解質的輸液中，會使膠體粒子凝聚而產(chǎn)生沉淀。,,（7）配合量 配合量的多少影響到濃度，藥物在一定濃度下才出現(xiàn)沉淀。如氨芐青霉素鈉1g、2g與5g，在室溫

11、時5%葡萄糖注射液中的降解速度為5g＞2g＞1g. （8）混合的順序 藥物制劑配伍時的混合次序極為重要，可用改變混合順序的方法來克服某些藥物配伍時產(chǎn)生沉淀的現(xiàn)象。如氯霉素注射液（12.5%）以丙二醇與水為混合溶劑制成，每2ml含氯霉素250mg。氯霉素在水中溶解度

12、僅為0.25%。若將2ml氯霉素注射液用100ml輸液稀釋后，再與另一種注射液混合不會產(chǎn)生沉淀，如果先混合，后稀釋則會形成沉淀且在短時間內不易重新溶解。,,（9）反應時間 許多藥物在溶液中的反應很慢，個別 注射液混合幾小時才出現(xiàn)沉淀，所以在短時間內使用是完全可以的。如磺胺嘧啶鈉注射液與葡萄糖輸液混合后，約在2小時左右出現(xiàn)沉淀。

13、 （10）氧與二氧化碳的影響 有些藥物制備注射液時需在安瓿內填充惰性氣體，以排除氧氣、防止藥物被氧化。有些藥物如苯妥英鈉、硫噴妥鈉注射液會因吸收空氣中的二氧化碳而使溶液的pH下降，析出沉淀。,,（11）光敏感性 有些藥物對光敏感，如氟羅沙星、兩性霉素B、磺胺嘧啶鈉、四環(huán)素類等藥物,所以輸注時應避光.

14、 （12）成分的純度 有些制劑在配伍時發(fā)生的異?，F(xiàn)象，并不是由于成分本身而是由于成分的純度不夠而引起的。例如氯化鈉原料中若含有微量的鈣鹽， 當與2.5%枸櫞酸鈉注射液配合時往往產(chǎn)生枸櫞酸鈣的懸浮微粒而沉淀。中藥注射液中未除盡的高分子雜質與輸液配伍時可能出現(xiàn)混濁或沉淀。,四．臨床常見的配伍禁忌,1、溶劑性質變化引起不溶 某些藥物因難溶于水，制劑中含有有

15、機溶劑，配液時必須特別注意，否則藥物因溶解度改變析出沉淀。例如： ①尼莫地平難溶于水，其注射液中加有25%的乙醇和17%的聚乙二醇，因此應緩慢加入充足的輸液中，且室溫不能太低，與乙醇不相溶的藥物不能配伍，配好后應仔細檢查有無沉淀析出。,,②氫化可的松在水中溶解度小，其注射液的溶 劑為乙醇-水等容混合液，也必須在稀釋時加以 注意。 ③氯霉素注射劑為乙醇-甘油溶液,稀釋需用足量溶劑(每支用100ml以上),并

16、充分混勻,防止氯霉素析出。,,2、溶劑選擇不當而引起不溶，例如： ①乳糖酸紅霉素，可溶于水，在0.9%氯化鈉溶液中相當穩(wěn)定，但在0.9%氯化鈉液中溶解不良，如果用0.9%氯化鈉直接溶解藥物，則可生成膠狀物而不溶。如果將粉針溶于注射用水中，再加入至氯化鈉液中，則可順利溶解。,,②阿奇霉素的配制要求為：將本藥用適量注射用水充分溶解后，配制成100mg/ml的溶液，再加入250ml或500ml0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中，最

17、終配制成1~2mg/ml的靜脈滴注液。 有的注射用粉針都在配制配時需要用特殊的溶劑溶解，例如立止血需要用配備的溶劑溶解，溶解后進一步稀釋。因此對這些藥物中配備的專用溶劑不要隨變丟棄，或擅自用其他溶劑替代。,,3、鹽析，例如： ①氟羅沙星、培氯沙星、依諾沙星為第三氟喹諾酮類藥物，是一種大分子化合物，遇強電解質如氯化鈉、氯化鉀會發(fā)生同離子效應析出沉淀，因而禁與氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉注射液合用。 ②甘露醇注射液為

18、過飽和溶液，應單獨滴注，如加入電解質如氯化鉀、地塞米松，甘露醇被除數(shù)鹽析，產(chǎn)生結晶。,,4、酸堿度改變而引起藥物破壞、沉淀或變色 每種輸液都有規(guī)定的PH值范圍，對所加入的藥物的穩(wěn)定性都有一定影響。常用的溶媒有5%或10%葡萄糖注射液，PH值為3.2~5.5，0.9%氯化鈉注射液PH為3.5~5.5、葡萄糖氯化鈉注射液等,其PH為4.5~7.0。,,例如：青霉素水溶液穩(wěn)定的PH值為6.0~6.5，用葡萄糖注射液配伍青霉素可加速

19、青霉素的B-內酰胺環(huán)開環(huán)水解而使效價降低。青霉素類及其酶抑制劑中除苯唑西林等異噁唑青霉有耐酸性質，在葡萄糖液中穩(wěn)定外，其余藥物不耐酸,在葡萄糖注射液中可有一定程度的分解。應用時最好用等滲氯化鈉注射液溶解和稀釋青霉素類。,,氨芐西林、阿莫西林在葡萄糖注射液中不僅被葡萄糖 催化 水解，還能產(chǎn)生 聚合物，增加過敏反應。因此此類藥物宜選用0.9%氯化鈉等中性注射液做溶媒。頭孢類的B-內酰胺環(huán)較青霉素類穩(wěn)定，可與葡萄糖配伍，但實驗也證明頭孢類與0

20、.9%的氯化鈉>５％ＧＳ>10%GS.,,再如奧美拉唑為弱堿性藥物，在酸性環(huán)境下不穩(wěn)定，易分解變色，僅能與的０.9%氯化鈉或５％的葡萄糖注射液液配伍，且在０.9%的氯化鈉溶液中較５％葡萄糖穩(wěn)定。配制應注意0.9%氯化鈉及5%的葡萄糖的量應為100ml，用500ml及250ml配制易發(fā)生變色，其原因不明確，有可能為奧美拉唑對光不穩(wěn)定。,,例如三磷酸腺苷二鈉注射液在PH值=8~11時穩(wěn)定，遇酸性物質則會產(chǎn)生沉淀，維生素B6為水溶

21、性鹽酸吡多辛，其PH值為3~4，兩藥混合后可能會因酸堿反應產(chǎn)生沉淀，影響滴注。,,5、藥物之間氧化還原反應 有些藥物本身是氧化劑，能和另外一些具有還原性的藥物一起作用，發(fā)生氧化還原反應使藥物化學結構改變。維生素K類為一種弱氧化劑，若與還原劑維生素C配伍，則結構可被還原，從而失去止血作用。,,6、鈣離子的沉淀反應 鈣離子可與磷酸鹽、碳酸酸生成鈣沉淀，鈣離子除常用鈣鹽外，還存在于林格溶液、乳酸鈉林格液、肝素鈣等藥物

22、中。磷酸鹽存在于地塞米松、克林霉素磷酸酯、三磷酸腺苷、二磷酸果糖及磷酸氫二鈉、磷酸二氫鈉（作為藥液中的緩沖成分）等藥物中，碳酸鹽存于部分藥物的輔料中。,,例如頭孢他啶、頭孢孟多注射劑中含有碳酸鈉，與氯化鈣、葡萄糖酸鈣不能配伍，否則會生成沉淀。 再如頭孢哌酮、舒巴坦與林格液配伍時，必須先用滅菌注射用水溶解后再緩緩加入至林格液中，否則會產(chǎn)生乳白色沉淀。,,頭孢曲松不穩(wěn)定與鈣離子生成頭孢曲松鈣沉淀，因而不易與葡萄糖酸鈣、林格液、乳

23、酸林格等含鈣溶液配伍。頭孢曲松與多種藥物存在配伍禁忌，易單獨使用。 果糖注射液屬于新一代不依賴胰島素的高能量營養(yǎng)輸液，非常適用于糖尿病人。資料表明果糖注射液與多種藥物配伍，其配伍禁忌類似于葡萄糖注射液。,院內常用注射劑間配伍禁忌,氨甲苯酸：硫酸鎂針、呋塞米、尿激酶、甲強龍針。氨茶堿：胞磷膽堿、硫酸鎂針、西米替丁、輔酶A、維生素C、維生素B6、尿激酶、縮宮素、甲強龍針、氯化鈣、葡萄糖酸鈣、門冬氨酸鉀鎂。奧美啦唑：硫

24、酸鎂針、尿激酶。胞磷膽堿：氨茶堿針、維生素C、尿激酶、甲強龍針、葡萄糖酸鈣。地塞米松針：硫酸鎂針、鹽酸精氨酸、輔酶A、維生素B6、呋塞米、酚磺乙胺、氯化鈣、葡萄糖酸鈣、肝素鈉。酚磺乙胺：輔酶A、尿激酶、肌苷、地塞米松針。呋塞米：西米替丁、甲氧氯普胺、維生素C、維生素B6、氨苯甲酸、尿激酶、地塞米松針、甲強龍針、肝素鈉。輔酶A：氨茶堿針、消旋山莨菪堿、酚磺乙胺、肌苷、地塞米松針、葡萄糖酸鈣。,,肝素鈉：維生素C、呋塞米、尿激酶、

25、地塞米松針、甲強龍針。肌苷：輔酶A、維生素C、維生素B6、消旋山莨菪堿、酚磺乙胺。甲強龍：胞磷膽堿、硫酸鎂針、氨茶堿針、維生素B6、呋塞米、氨苯甲酸、氯化鉀、氯化鈣、葡萄糖酸鈣、肝素鈉。甲氧氯普胺：西米替丁、呋塞米、消旋山莨菪堿、葡萄糖酸鈣。雷尼替?。壕S生素K1。硫酸鎂：氨茶堿針、奧美拉唑、維生素K1、氨苯甲酸、地塞米松針、甲強龍針、氯化鈣、葡萄糖酸鈣。氯化鈣：硫酸鎂針、氨茶堿針、地塞米松針、甲強龍針。尿激酶：胞磷膽堿、氨

26、茶堿針、奧美拉唑、呋塞米、維生素K1、氨苯甲酸、酚磺乙胺、肝素鈉。,,葡萄糖酸鈣：胞磷膽堿、硫酸鎂針、氨茶堿針、甲氧氯普胺、輔酶A、維生素B6、地塞米松針、甲強龍針。維生素B6：氨茶堿針、呋塞米、肌苷、地塞米松針、甲強龍針、葡萄糖酸鈣。維生素C：胞磷膽堿、氨茶堿針、鹽酸精氨酸、呋塞米、維生素K1、肌苷、肝素鈉、胰島素針。維生素K1：硫酸鎂針、雷尼替丁、維生素C、尿激酶。西米替丁：氨茶堿針、甲氧氯普胺、呋塞米。消旋山莨菪堿：甲氧

27、氯普胺、輔酶A、肌苷、。鹽酸精氨酸：維生素C、地塞米松針。,五. 中藥注射劑配伍問題,臨床上中西藥配伍治療的情況日益增多,但中西藥配伍仍無章可循,配伍不當時有發(fā)生。中藥注射劑成分復雜，容易受pH等因素影響,而使溶解度下降或產(chǎn)生聚合物出現(xiàn)沉淀,甚至可能與其它成分發(fā)生化學反應,使藥效降低。例如,,①雙黃連注射劑與丁胺卡那、諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、妥布霉素配伍會有沉淀生成，與復方葡萄糖配伍會使含量降低，與維生素C配伍會發(fā)生化學變化，與

28、青霉素配伍會增加青霉素過敏危險。 另外，雙黃連注射劑與PH值低于4.0的5%或10%葡萄糖注射液配伍時，易產(chǎn)生黃芩苷析出。建議在使用時與氯化鈉注射液或PH＞4.0的5%或10%葡萄糖注射液配伍。,,②丹參注射液與維生素C注射液配伍后顏色加深、藥效降低、增多輸液反應，與維生素B6、洛美沙星、會生成沉淀，與川芎嗪配伍會出配白色渾濁。與培氟沙星、氧氟沙星會生成淡黃色沉淀。與低分子右旋糖苷配伍會引起過敏反應,,③川芎嗪與青霉

29、素配會生成沉淀，與右旋糖苷配伍會有絮狀物生成。④茵梔黃注射液與鹽水配伍后pH發(fā)生變化,顏色加深,藥效下降,微粒增加。⑤葛根素與碳酸鈉配伍顏色變黃。⑥清開靈注射液已確認不能配伍使用的藥物有：硫酸慶大霉素、乳糖酸紅霉素、多巴胺、山梗菜堿等。,,中藥注射劑中成分復雜，與其他藥物配伍，可能發(fā)生的反應難以預測，合并用藥愈多發(fā)生不良反應的機率也愈高。中藥注射液配伍時除了注意混合液外觀發(fā)生的物理化學變化外，有時也會出現(xiàn)雖然外觀無變化，但用儀器實

30、測配伍后不溶性微粒增加。因此在靜滴中藥時應按說明書規(guī)定的劑量,采用規(guī)定的輸液載體,在輸液配伍時由于沒有足夠的研究文獻支持,宜單獨使用。用前須對光檢查,發(fā)現(xiàn)藥液混濁或變色時不能再用，滴應緩慢靜滴,注意觀察有無頭暈、心慌、發(fā)熱、皮疹等過敏反應。,六. 輸液管的的配伍禁忌,對于藥物配伍禁忌，我們往往只注意到輸液瓶中藥物的配化禁忌，而忽略了換藥時輸液管中的配伍禁忌，一旦反生此種不良反應會造成嚴重后果。,,例如在靜滴頭孢哌酮舒巴坦時，通過莫菲管加

31、入氨溴索，輸液管中的藥物全部變?yōu)槿榘咨?。氨溴索頭不僅與頭孢哌酮舒巴坦存在配伍禁忌還與頭孢曲松、頭孢哌酮鈉、頭孢唑林鈉、清開靈存在配伍禁忌，建議沐舒坦注射液應單獨使用,若由莫菲管加入,則加入前后應用生理鹽水沖洗輸液管。,,再例如使用復方丹參注射液靜滴，續(xù)用氧氟沙星注射液時，兩者會在輸液管中發(fā)生反應生成沉淀。在續(xù)貫輸入頭孢哌酮、環(huán)丙沙星時兩者也會在輸液管中生成沉淀。因此對此類組與組之間有配伍禁忌的輸液，應合理安排輸液順序，或在換瓶時應生理鹽

32、水沖洗輸液管。,,建議1、在新藥使用前，應認真閱讀使用說明書全面了解新藥的特性，避免盲目配伍。2、在不了解其他藥液對某藥的影響時，可將該藥單獨使用。3、兩種濃度不同的藥物配伍時，應先加濃度高的藥物至輸液瓶中后加濃度低的藥物，以減少發(fā)生反應的速度。兩種藥物混合時，一次只加一種藥物到輸液瓶，待混合均勻后液體外觀無異常變化再加另一種藥物。,,4、有色藥液應最后加入輸液瓶中， 以避免瓶中有細小沉淀不易被發(fā)現(xiàn)。5、嚴格執(zhí)行注射器單用制度，

33、以避免注射器內殘留藥液與所配制藥物之間產(chǎn)生配伍反應6、根據(jù)藥物性質選擇溶媒，避免發(fā)生理化反應。7、要根據(jù)藥物的藥理性質合理安排輸液順序，對存在配伍禁忌的兩組藥液，在使用時應間隔給藥，如需序貫給藥，則在兩組藥液之間，應以葡萄糖注射液或生理鹽水沖洗輸液管過渡。,,8、在更換補液時如發(fā)現(xiàn)輸液管內出現(xiàn)配 伍反應時，應立即夾管，重新更 換 輸 液器，再 次檢查輸液瓶及 輸液管 內有 無異常，在輸入液體時勤加巡視，觀察病人的反應，有無不適