信息檢索合上循證醫(yī)學檢索

1、循證醫(yī)學證據(jù)及檢索,主講人：唐莉萍醫(yī)學文獻檢索與利用教研室,,教 學 內(nèi) 容,循證醫(yī)學概述 臨床證據(jù)的類型及分級 臨床證據(jù)的來源及檢索,教 學 要 求,了解循證醫(yī)學基本知識 熟悉臨床證據(jù)的檢索 掌握臨床證據(jù)的類型、分級及

2、來源,1、循證醫(yī)學概述,氟卡胺的故事,1979年，除顫器的發(fā)明者Bernard Lown指出20～64歲最常見的死亡原因是心臟病發(fā)作，而心臟病發(fā)作死亡的常見原因是心律失常，他提出安全、作用時間較長的抗心律失常藥物的應用將會挽救成千上萬的生命。在這種情況下，新藥氟卡胺被推薦。,,1980年有文章報道:flecainide可以減少心律失常，因此有心臟發(fā)作病人應服用flecainide。發(fā)表在新英格蘭雜志，文章發(fā)表后不久，美國FDA批準fl

3、ecainide作為心臟發(fā)作后標準用藥方案。,1987～1988年有文獻由2315位患者參加的心律失常抑制試驗發(fā)現(xiàn)，在隨訪治療的18個月中，服flecainide的病人組約10%死亡，其死亡率是服安慰劑組病人的2倍。遺憾的是在相當長一段時間內(nèi)，并未引起醫(yī)生們的注意。,直至90年代中期，大量的心律失常抑制試驗結(jié)果以充分的證據(jù)證明了使用flecainide的有害無益，醫(yī)學界才達成了氟卡胺、莫雷西嗪這類抗心律失常藥不宜用于冠心病患者的共識。

4、 不幸的是，由于最初發(fā)表的研究已廣為傳播，并列入醫(yī)學教科書，到停止使用氟卡胺時，僅美國約有20萬左右的病人服用該藥，其中有上萬人死于該藥引起的副作用。,這個例子提示,盡管在機制上可以認為flecainide是完美的，它可以減少心律失常，但是臨床實踐卻證明其藥物的毒性有害而無益。 因此，醫(yī)學干預，不管新舊，都應接受嚴格的臨床評估，并在評估過程中不斷地淘汰無效的干預措施。所有醫(yī)學實踐決策都應基于嚴格的研究證據(jù)之上。,慎重、準確和明智地應

5、用當前所能獲得的最佳證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，充分考慮患者的價值和愿望，將三者完美的結(jié)合起來制定治療措施，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每一個患者。,什么是循證醫(yī)學？,三要素四原則五步驟,循 證 醫(yī) 學 三 個 要 素,最 佳外部證據(jù),臨床醫(yī)生 臨床經(jīng)驗和技能,循證醫(yī)學,患者的參與,,12,基于問題的研究 參考當前最好的證據(jù)決策 關(guān)注實踐的效果及后效評價 至于盡善,循

6、證醫(yī)學——四原則,循證醫(yī)學——五步驟,確定需解 決問題： 疑難 藥物? 療效? 安全性?,循證醫(yī)學實踐的步驟,第一步：確定臨床問題,臨床問題舉例,,循證醫(yī)學的核心思想：,醫(yī)師開具處方、制定治療方案，專家制定醫(yī)療指南，政府機構(gòu)做出醫(yī)療衛(wèi)生決策、基本醫(yī)療藥物目錄的制定、藥物篩選及淘汰等，都應依據(jù)現(xiàn)有的、最好的臨床研究結(jié)果來進行。,2、臨床證據(jù)的類型和分級：,證據(jù)分類,1、隊列研究（cohort study)：

7、 將特定的人群按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分為n個群組或隊列，追蹤觀察一定時間，比較兩組或各組發(fā)生率的差異，從而判定暴露因素與發(fā)病有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。,證據(jù)的主要類型,乙肝病毒感染與肝癌關(guān)系的隊列研究：,目的：驗證乙肝病毒感染為肝癌發(fā)生的病因。調(diào)查對象：HBsAg陽性者作為暴露組，HBsAg陰性者作為非暴露組。樣本大?。罕┞督Ml200人，非暴露組5000人。調(diào)查因素：HBsAg檢查情況、乙

8、肝的其他感染指標、肝癌家族史、肝炎病史等。觀察結(jié)局：隨訪觀察10年，記錄兩組肝癌的發(fā)生情況?！　〗Y(jié)果：l0年觀察結(jié)束時，暴露組和非暴露組各尚有1109人和4905人在訪。HBsAg陽性組發(fā)生肝癌41例，HBsAg陰性組發(fā)生肝癌16例。,2、對照實驗和隨機對照實驗(Randomized Controlled Trial，RCT) RCT是指采用盲法（單盲、雙盲）、隨機化分組的方法，將符合要求的研究對象分別分配到實驗組或?qū)φ?/p>

9、組，接受相應的實驗措施，在一致的條件環(huán)境中同步研究，對實驗結(jié)果進行測試和評價。,證據(jù)的主要類型,[例] 高血壓降壓聯(lián)合阿司匹林治療隨機對照實驗 目的：評價降血壓同時聯(lián)合使用阿司匹林的安全有效性。 研究設(shè)計：病人1890例、雙盲、隨機化分組 結(jié)果：小劑量阿司匹林可顯著降低患者心肌梗死的發(fā)病率。,證據(jù)的主要類型,3、Meta-analysis： 是一種統(tǒng)計學方法，主要用于RCT結(jié)果的綜合分析，因為RCT研究樣本一般都太小，以

10、至于不易發(fā)現(xiàn)對照組與治療組實際上存在的差異。對同類研究資料RCT進行合并統(tǒng)計分析，由此樣本增大，可以防止由于樣本太小帶來的結(jié)果偏差，研究結(jié)果更可信。,證據(jù)的主要類型,證據(jù)的主要類型,4、系統(tǒng)評價(Systematic Review) 是針對某一具體臨床問題，全面搜集相關(guān)文獻，對所有納入的研究逐個進行嚴格評價，從中篩選出符合標準的文獻，將納入標準的所有研究結(jié)果進行綜合分析和評價，必要時進行 Meta-分析，最后得出綜合結(jié)論（有效、

11、無效、應進一步研究而產(chǎn)生的新文獻。..\..\..\..\C_MYC基因檢測對宮頸高級別病變診斷價值的Meta分析_歐亞夢蘭.pdf,5、衛(wèi)生技術(shù)評估(Health Technology Assessment) 是對衛(wèi)生技術(shù)的技術(shù)特性、安全性、有效性（效能、效果和生存質(zhì)量）、經(jīng)濟學特性（成本效果）和社會的適應性（法律、倫理）進行評價，為決策者提供合理選擇衛(wèi)生技術(shù)的證據(jù)。[例]加拿大魁北克省造影劑 高滲 —— 低滲

12、—— 高滲,證據(jù)的主要類型,6、臨床實踐指南(Clinical Practice Guideline) 各級政府、醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門針對特定的臨床問題，系統(tǒng)制定出的、用于指導臨床醫(yī)師醫(yī)療行為的指導性意見。[例] 乙型肝炎臨床實踐指導 AASLD (美國肝臟病學會),證據(jù)的主要類型,臨床實踐指南,,證據(jù)分級,臨床證據(jù)為何要進行分級？,系統(tǒng)綜述結(jié)果和病例對照研究結(jié)果一致： 如：抗高血壓治療能降低患者死亡率系統(tǒng)綜

13、述結(jié)果和病例對照研究結(jié)果不一致時： 如：胺碘酮抗心律失常，病例對照研究結(jié)果提示胺碘酮能減少ECG中室顫的發(fā)生率，系統(tǒng)綜述結(jié)果提示胺碘酮增加病人的死亡率。 作為臨床醫(yī)生的你該如何選擇,證據(jù)分級（牛津大學）,證據(jù)分級,三、證據(jù)來源及檢索,證據(jù)來源之一——原始研究證據(jù),PubMed數(shù)據(jù)庫 中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM) 中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 中國臨床試驗注冊中心：中國Cochrane中心組織建立和更新的、以中文發(fā)表的臨床干預性隨機對

14、照試驗和診斷試驗數(shù)據(jù)庫。,證據(jù)來源之一——原始研究證據(jù),Embase數(shù)據(jù)庫:Elsevier公司，70多個國家的7000多種醫(yī)藥學期刊。國立研究注冊(NRR)：是由英國國立衛(wèi)生服務部（NHS）資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床試驗的數(shù)據(jù)庫。Clinical Trials：是由美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）建立、提供臨床試驗研究信息的數(shù)據(jù)庫,證據(jù)來源之二——二次研究證據(jù),Cochrane系統(tǒng)評價資料庫（CDSR):收集Cochrane協(xié)作

15、網(wǎng)各系統(tǒng)評價專業(yè)組對各種健康干預措施所做的系統(tǒng)評價，并隨著新的臨床試驗不斷補充、更新，包括全文庫和研究方案。Cochrane方法學數(shù)據(jù)庫（CMD):提供系統(tǒng)評價及其相關(guān)臨床試驗的方法學文獻。,證據(jù)來源之二——二次研究證據(jù),療效評價文摘庫（DARE):英國國家保健服務評價與傳播中心對已發(fā)表的系統(tǒng)評價（非Cochrane系統(tǒng)評價）收集、整理并進行質(zhì)量評價，有評論性摘要、題目、出處，無全文。衛(wèi)生技術(shù)評估數(shù)據(jù)庫（HTA):英國衛(wèi)生部組建，提

16、供健康所需的預防、康復、注射疫苗、藥物、儀器、醫(yī)療與外科程序等技術(shù)評估，目的是為了改善衛(wèi)生保健的質(zhì)量和成本效益。,證據(jù)來源之二——二次研究證據(jù),英國衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟評價數(shù)據(jù)庫（NHS EED):協(xié)助決策者收集經(jīng)濟性評價，并鑒定其質(zhì)量及優(yōu)缺點。Clinical Evidence:由英國醫(yī)學雜志與美國ACP聯(lián)合出版的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，主要是治療措施是否有效的證據(jù)，有網(wǎng)絡(luò)版（每月更新）和印刷版（半年更新）。,證據(jù)來源之三——實踐指南,美國指南庫

17、（NGC）：由美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機構(gòu)（AHRQ）、美國醫(yī)學會（AMA）和美國衛(wèi)生健康計劃協(xié)會（AAHP）聯(lián)合制作。英國指南庫（NICE）：英國衛(wèi)生部組建，包括臨床治療指南、公共衛(wèi)生和技術(shù)評估的內(nèi)容。牛津大學指南庫（Guidelines):由牛津大學的醫(yī)學科學研究院（IHS）制作。CMA INFOBASE:加拿大醫(yī)學會臨床實踐指南網(wǎng)站,證據(jù)來源之四——期刊,循證醫(yī)學雜志（Evidence-Based Medicine，EBM）：

18、雙月刊，由英國醫(yī)學雜志（BMJ）和美國斯坦福大學High Wire Press聯(lián)合主辦,自大量的國際性醫(yī)學雜志中篩選研究論文進行摘要和述評，為醫(yī)療衛(wèi)生工作者提供全科、外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)。 美國內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會雜志俱樂部（ACP Journal Club）： 雙月刊，旨在通過篩選和提供已出版的研究報道和文獻綜述的詳細文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、預防、診斷、病因、預后和衛(wèi)生經(jīng)濟學等方面的重要進展。,證據(jù)來源之四——期刊

19、,Bandolier：月刊，主要提供干預療效方面最佳證據(jù)。循證護理雜志（Evidence-Based Nursing）：季刊，由英國皇家護士學院和BMJ聯(lián)合主辦。是一個提供與護理相關(guān)的較好研究和較新證據(jù)的高質(zhì)量國際性新雜志。 循證衛(wèi)生保健雜志（Evidence－Based Health Care）： 季刊，由英國NHS出版。旨在為健康衛(wèi)生管理者和決策者提供健康保健、組織和管理方面的最佳證據(jù)。,證據(jù)來源之四——期刊,中國循證醫(yī)學雜志

20、：由中國循證醫(yī)學中心和四川大學聯(lián)合主辦，月刊，涵蓋系統(tǒng)評價、衛(wèi)生技術(shù)評估、方法學、衛(wèi)生經(jīng)濟、臨床試驗、國內(nèi)外研究動態(tài)等。中國循證兒科雜志：由復旦大學主辦，雙月刊，兒科循證醫(yī)學方面的論文。循證醫(yī)學在線：季刊，由廣東省人民醫(yī)院、中山醫(yī)大三附院、廣東Cochrane聯(lián)合主辦，以臨床實踐指導為主。,證據(jù)來源之五——網(wǎng)絡(luò)資源,Cochrane圖書館(http://www.cochranelibrary.com/cochrane) Sumse

21、arch網(wǎng)站(sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm) TRIP Database 網(wǎng)站http://www.tripdatabase.com Doctors Desk (英國國家保健服務系統(tǒng)) http://drsdesk.sghms.ac.uk,證據(jù)檢索實例,檢索實例,一名內(nèi)科醫(yī)生在臨床實踐中提出問題：是否能夠?qū)⑷芩?lián)合冠狀動脈介入治療急性心肌梗塞，目前有無充分的相關(guān)證據(jù)？,檢索實例,該

22、醫(yī)生檢索文獻的目的并非廣泛收集信息，進行科學研究，而是希望能夠獲取解決臨床問題的最佳證據(jù)，因此屬于循證醫(yī)學實踐范疇。因此，在檢索時應首先查看是否有相關(guān)的高質(zhì)量的系統(tǒng)評價和Meta分析、單個樣本量足夠的隨機對照實驗。若無，再查看其他等級證據(jù)，如設(shè)對照組但未用隨機方法分組的研究、臨床實踐指南等。,檢索實例,選檢索詞：急性心肌梗塞（Acute myocardial infarction）血栓溶解療法（Thrombolytic thera

23、py）急診冠狀動脈介入治療（Primary coronary intervention）經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動脈血管成形術(shù)（Percutaneous coronary transluminal angioplasty）,1、綜合數(shù)據(jù)庫檢索：Pubmed,Pubmed檢索方法之一：限定文獻類型,,,,限定文獻類型,,,,,Pubmed檢索方法之二：,,,,,,,2、EBM: Cochrane Library,是獲取循證醫(yī)學證據(jù)的主要來源，由C

24、ochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建。電子出版物，每年四期，可免費獲取文摘。http://www.thecochranelibrary.com共有六個數(shù)據(jù)庫,Cochrane六個數(shù)據(jù)庫,CDSR：系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫 DARE：有效評價文摘數(shù)據(jù)庫CCRCT：臨床試驗資料庫CMR：系統(tǒng)評價方法庫 HTA：衛(wèi)生技術(shù)評估數(shù)據(jù)庫EED：經(jīng)濟學評價資料庫,,檢索規(guī)則,1.支持布爾算符，優(yōu)先運算用括弧,如：colchicine AND live

25、r AND (fibrosis OR cirrhosis) 2.默認空格為AND運算，短語檢索加“ ”，如： “clodronate therapy” 3.截詞可用*號、？號替代檢索,如：meniere* ,m?ni?re4.大小寫不敏感,Cochrane Library 的主頁,最新一期的目錄,檢索方式,,瀏覽方式,Cochrane Library 的瀏覽,按主題瀏覽,按字順瀏覽,按評價組瀏覽,Cochrane Libra

26、ry 的檢索,簡單檢索,高級檢索,,1.輸入檢索詞,2.選擇欲檢字段,3.選擇檢索詞關(guān)系,4.點此進行檢索,,,,,,,,點擊標題獲取摘要,,免費摘要，授權(quán)用戶可查看全文。,,3、實踐指南數(shù)據(jù)庫：NGC,1.輸入檢索式,2.點此進行檢索,,,,,,,,,4、網(wǎng)站檢索： SUMSearch,美國KANSAS大學醫(yī)學中心建立，利用一個界面可以同時檢索多個重要的數(shù)據(jù)庫，包括Pubmed、NGC、英國國家保健服務評價與傳播中心的療效評價文摘庫（

27、DARE)、ACP Journal Club等。,,,,,,,,,結(jié) 語：,循證醫(yī)學提高 臨床實踐能力 臨床科研能力 臨床思維能力,循 證 醫(yī) 學 因為需要而產(chǎn)生因為使用而發(fā)展 因為真實而不完善因為不完善才有繼續(xù)發(fā)展的空間,希望臨床醫(yī)生

28、 使用循證醫(yī)學證據(jù) 指導臨床實踐,思 考 題：,1、請查找多西紫杉醇（Docetaxel）治療非小細胞肺癌（Non-small cell lung cancer）中外文meta分析的文獻，并對文獻的適用性進行分析。2、請查找吉西他濱（Gemcitabine）治療乳腺癌（Breast Cancer）的中外文系統(tǒng)評價（Systematic Reviews）文獻。,Than