卒中病人血壓管理

1、急性缺血性卒中病人血壓管理,魯 敏 曄,概述,70%的卒中患者患有高血壓；高血壓是卒中最主要的危險(xiǎn)因素，是卒中最有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)；高血壓可加重主動(dòng)脈弓，頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致大腦小動(dòng)脈，動(dòng)脈穿支動(dòng)脈粥樣硬化，血管透明樣變。,卒中急性期血壓變化的病理生理機(jī)制,卒中發(fā)生的最初幾小時(shí)60%的急性卒中病人血壓會(huì)＞160mmHg。Robinson T, Waddington A, Ward-Close S, Taub N, Potter

2、J. The predictive role of 24-hour compared to causal blood pressure levels on outcome following acute stroke. Cerebrovasc Dis. 1997;7:264 –272.,卒中急性期血壓變化的病理生理機(jī)制,急性期血壓增高原因：可能繼發(fā)于腦血管事件引起血管張力增高、膀胱充盈、惡心、疼痛、先前存在的高血壓、對(duì)低氧血癥的生理性反

3、應(yīng)或?qū)︼B內(nèi)壓升高的反應(yīng)。,卒中急性期血壓變化的病理生理機(jī)制,能引起血壓升高的可能包括下面的原因：既往高血壓病史，神經(jīng)內(nèi)分泌激活，Cushing’s 應(yīng)急反應(yīng)，尿便潴留，疼痛，緊張，焦慮，顱內(nèi)壓升高，醫(yī)源性因素。能引起血壓降低的因素包括：冠心病，心衰，房顫等引起的心源性腦梗死或合并應(yīng)激性潰瘍出血等。,卒中急性期血壓變化的病理生理機(jī)制,發(fā)病一周內(nèi)血壓變異性比較大；相當(dāng)多的病人，在卒中發(fā)生后幾小時(shí)，沒有進(jìn)行特殊處理就會(huì)發(fā)生血壓的下降。2

4、/3的病人即使不降壓治療，升高的血壓也會(huì)在一周內(nèi)下降；降低增高的顱內(nèi)壓也可能引起動(dòng)脈壓的下降。,卒中急性期血壓變化的病理生理機(jī)制,Oliveira-Filho 等人研究：發(fā)病24小時(shí)內(nèi)不論是否使用藥物，卒中病人發(fā)病第一天，收縮壓約下降28%。血壓每降低10%，預(yù)后不良的OR值就會(huì)上升1.89。Oliveira-Filho J, Silva SC, Trabuco CC, Pedreira BB, Sousa EU,Bace

5、llar A. Detrimental effect of blood pressure reduction in the first 24 hours of acute stroke onset. Neurology. 2003;61:1047–1051.,卒中急性期血壓變化的病理生理機(jī)制,急性期持續(xù)的高血壓可能會(huì)加重腦水腫和出血轉(zhuǎn)化及增加早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)；急性期血壓升高是一種應(yīng)急的保護(hù)機(jī)制，對(duì)于保護(hù)缺血半暗帶有其積極意義急性缺血性

6、卒中急性期血壓變化不是獨(dú)立的，而可能只是一伴發(fā)的表現(xiàn)；,急性缺血性腦卒中降血壓的利弊,獲益：減輕腦水腫；降低腦梗死的出血轉(zhuǎn)化；防治腦血管的損害；阻止卒中的復(fù)發(fā)；某些特殊人群：高血壓腦病，動(dòng)脈夾層，腎功能不全。危害：降低半暗帶去腦灌注，增加梗死面積，從而增加神經(jīng)功能缺損；造成新的低灌注腦梗死。,是否降壓？時(shí)機(jī)？,冒進(jìn)的降壓治療可能導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化！ 這是由缺血腦組織的灌注壓下降引起的。,急性缺血性腦卒中降血壓的利弊,GAIN研

7、究：平均動(dòng)脈壓基線水平的升高不是引起卒中預(yù)后不良獨(dú)立的因素。在卒中后最初幾天內(nèi)平均動(dòng)脈壓的升高對(duì)病情的預(yù)后有不良影響。脈壓差增高可獨(dú)立地引起卒中后3 個(gè)月的預(yù)后不良。Aslanyan S, Fazekas F, Weir CJ, Horner S, Lees KR; GAIN International Steering Committee and Investigators. Effect of blood pressure

8、during the acute period of ischemic stroke on stroke outcome: a tertiary analysis of the GAIN International Trial. Stroke. 2003;34:2420 –2425.,急性缺血性腦卒中降血壓的利弊,中風(fēng)后血壓升高和降低都和預(yù)后不良有關(guān)Phillips SJ. Pathophysiology and management

9、 of hypertension in acute ischemic stroke. Hypertension. 1994;23:131–136.,急性缺血性腦卒中降血壓的利弊,加拿大的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)-----MAP與預(yù)后顯著相關(guān):MAP90-109mmHg 預(yù)后最佳， MAP>130mmHg 增加不良預(yù)后（OR 2.47）， MAP<90mmHg 顯著增加不良預(yù)后(OR2.94)

10、 Cerebrovascular diseases 2008;25:202-208,急性缺血性腦卒中降血壓的利弊,Castill 等人發(fā)現(xiàn)收縮壓或舒張壓降低超過20mmHg 與早期神經(jīng)功能惡化、預(yù)后較差或死亡的比率較高以及梗死面積的大小有關(guān)。早期對(duì)收縮壓大于180mmHg 的病人使用降壓藥物與病人的早期病情惡化、神經(jīng)功能恢復(fù)較差或死亡率增高有關(guān)。Castill

11、o J, Leira R, Garcia MM, Serena J, Blanco M, Davalos A. Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome. Stroke. 2004;35:520 –526.,急性缺血性腦卒中降血壓的利弊,

12、Vemmos 等人發(fā)現(xiàn)：在大多數(shù)缺血性卒中的亞組中，血壓升高與既往高血壓病史或神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重性有關(guān)。死亡率與病人的血壓成U形關(guān)系；血壓升高與血壓水平降低都與早期或晚期卒中死亡率增高有關(guān)。 Vemmos KN, Spengos K, Tsivgoulis G, Zakopoulos N, Manios E, Kotsis V, Daffertshofer M, Vassilopoulos D. Factors influe

13、ncing acute blood pressure values in stroke subtypes. J Hum Hypertens. 2004;18: 253–259.,,SCAST(The candinavian candesartan acute stroke trial):解讀,2029例發(fā)病30個(gè)小時(shí)（平均18個(gè)小時(shí)）的急性卒中病人（85%是缺血性的，15%是出血性的），病人血壓等于大于140mmHg，被隨機(jī)分為坎地沙坦

14、和安慰劑組治療7天；藥物劑量從第一天4毫克，3-7天增加到16毫克；入院是平均血壓170/90mmHg治療組的血壓較安慰劑組下降，收縮壓降低5mmHg(95% CI 3—7; p<0·0001),舒張壓降低2mmHg(1—3; p=0·001);研究的終點(diǎn)事件包括中風(fēng)(復(fù)發(fā)),心肌梗死，和其它血管性死亡，發(fā)現(xiàn)治療組120例，安慰劑組111例（調(diào)整后的風(fēng)險(xiǎn)比：1·09, 95% CI 0·

15、84—1·41; p=0·52）；6個(gè)月后Rankin評(píng)分更有利于安慰劑組（OR,1.17;P=0.048);,SCAST(The candinavian candesartan acute stroke trial):解讀,SCAST研究者將自己的研究加到其它9個(gè)急性期一周內(nèi)降壓治療的隨機(jī)對(duì)照研究做薈萃分析 ，也沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)功能預(yù)后有益的證據(jù)。,SCAST(The candinavian candesartan

16、acute stroke trial):結(jié)論,臨床醫(yī)生應(yīng)盡量避免即使是適當(dāng)?shù)慕档图毙云谌毖阅X梗塞病人血壓的努力，除非血壓升高非常明顯（>220/120mmHg);,急性缺血性卒中血壓管理策略,準(zhǔn)備溶栓治療的，血壓=200/110mmHg,最初24小時(shí)內(nèi)通常應(yīng)將血壓降低15%；,急性缺血性卒中血壓管理策略,明確存在大血管狹窄，血容量減少或低血壓導(dǎo)致腦卒中的患者，血壓管理要求適當(dāng)放寬，即使起病24小時(shí)后，也應(yīng)該謹(jǐn)慎對(duì)待。若有證據(jù)表

17、明患者存在低灌注，可考慮給予擴(kuò)容或升壓治療。,急性缺血性卒中血壓管理策略,需要特別關(guān)注的人群：頸動(dòng)脈狹窄患者，雙側(cè)狹窄>70%者，SBP在140-160mmHg相對(duì)安全，單側(cè)狹窄<70%,SBP在140mmHg;高齡患者，血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力也較差，血壓下降過低，過快容易引起腦部低灌注；未經(jīng)治療的長(zhǎng)期高血壓患者，血管自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線右移,急性缺血性卒中血壓管理策略,小動(dòng)脈管腔狹窄的病人，對(duì)血壓改變比較敏感；快速降低血壓可以導(dǎo)

18、致心腦等臟器缺血；,藥物如何選擇？,,一項(xiàng)關(guān)于尼莫地平的隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：卒中病人的預(yù)后不良與使用藥物將血壓降的過低有關(guān)。血壓增高的輕到中度卒中病人接受尼莫地平，結(jié)局較好，而對(duì)于嚴(yán)重卒中病人，則結(jié)局較差。,ACCESS研究:Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke,342例缺血性卒中患者的RCT入院24h內(nèi)降壓10-15%,目標(biāo)BP<160/100mmHg;不達(dá)標(biāo)

19、者允許烏拉地爾和CCB緊急干預(yù)7天后均予坎地沙坦治療，可加用其它降壓藥以使BP低于140 /90 mm Hg、或動(dòng)態(tài)血壓均值低于135 /85 mm Hg。 主要終點(diǎn)：3個(gè)月死亡率或致殘率次要終點(diǎn)：12個(gè)月累計(jì)血管事件發(fā)生率,ACCESS研究:Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke,發(fā)病36-72h內(nèi)應(yīng)用坎地沙坦可使死亡及心血管事件的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)降低47.5%，致死和非致死性

20、腦卒中的危險(xiǎn)性降低24%和28%。急性缺血性腦卒中早期采用ARB控制血壓可獲益。由于試驗(yàn)期間兩組患者血壓無(wú)顯著差異，難以對(duì)研究結(jié)果予以合理解釋。Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Berger J, Zidek W, Treib J, Einhaupl K, Diener HC, Dominiak P; Acute Candesartan Cilexetil Therapy in St

21、roke Survivors Study Group. The ACCESS Study: evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors. Stroke. 2003;34:1699 –1703.,指南怎么說？,現(xiàn)在有各種版本的指南，我們應(yīng)該怎么用好指南為我們臨床服務(wù)？,2007年澳大利亞急性卒中臨床處理指南,急性期降壓治療存在爭(zhēng)議，特別是最初的

22、48小時(shí)建議： BP>220/120mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療，但 過程要慎重（不超過10%-20%）,ESO2008急性期血壓管理,不建議缺血性卒中急性進(jìn)行常規(guī)降血壓治療( IV類, GCP)建議對(duì)于如下任一情況的病人應(yīng)給予謹(jǐn)慎降壓治療： ( IV類,GCP)反復(fù)測(cè)量提示極端高壓情況(>220/120 mmHg)嚴(yán)重的心衰主動(dòng)脈夾層高血壓腦病,中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2010,準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制

23、在收縮壓=200mmHg或者舒張壓>=110mmHg,或伴有嚴(yán)重的心功能不全，主動(dòng)脈夾層，高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀測(cè)血壓變化，必要時(shí) 可靜脈使用短效藥物（拉貝洛爾，尼卡的平等）（意味著盡可能用口服藥物？)，最好用那個(gè)用微量輸液泵，避免血壓降的太低；有高血壓病史者，正在服用降壓藥者，如果病情穩(wěn)定（如果不穩(wěn)定那？！怎么算穩(wěn)定？！），可于腦卒中24小時(shí)后開始恢復(fù)降壓藥物；對(duì)于腦卒中后低血壓的患者，應(yīng)該積極尋找和處理病因

24、，必要時(shí)可采用擴(kuò)容治療。,ASA2011缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南,推薦缺血性卒中/TIA發(fā)病24小時(shí)后開始降壓治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。詢證證據(jù)不充分、尚未形成廣泛共識(shí)、作為IA推薦實(shí)屬勉強(qiáng)，對(duì)此推薦仍需慎重對(duì)待。,ASA2007成年人缺血性卒中早期處理指南,I類建議在卒中發(fā)生后最初24小時(shí)，許多患者血壓自發(fā)下降。人們普遍認(rèn)同應(yīng)當(dāng)建議以審慎的態(tài)度來(lái)處理高血壓。（I 類，C級(jí)）(SCAST研究出來(lái)后，時(shí)間是否應(yīng)該延長(zhǎng)到1周

25、？！）患者有其他內(nèi)科指征需要積極控制血壓時(shí)，應(yīng)予控制。,ASA2007成年人缺血性卒中早期處理指南,I類建議適合r-tPA治療，在溶栓治療開始之前要降壓，使收縮壓≤185 mm Hg且舒張壓≤110 mm Hg。（Ⅰ類，B級(jí)）在給予靜脈r-tPA之后至少最初24小時(shí)內(nèi)維持其低于180/105 mm Hg。,ASA2007成年人缺血性卒中早期處理指南,I類建議患者接受其他使閉塞血管再通的急性干預(yù)時(shí)，包括動(dòng)脈溶栓，應(yīng)遵循前

26、面建議的血壓。 （Ⅰ類，C級(jí)）,ASA2007成年人缺血性卒中早期處理指南,I類建議合理的目標(biāo)是在卒中后最初24小時(shí)內(nèi)將血壓降低大約15%。血壓水平應(yīng)當(dāng)控制在多少尚未可知。但共識(shí)是：除非收縮壓＞220 mm Hg或舒張壓＞120 mm Hg，不需要使用降壓藥（Ⅰ類，C級(jí)）。,ASA2007成年人缺血性卒中早期處理指南,I類建議對(duì)低血壓的處理應(yīng)當(dāng)查找低血壓的原因。應(yīng)予生理鹽水糾正低血容量，可能會(huì)減少心輸出量的心律失常應(yīng)予

27、糾正。（I 類，C級(jí)）,ASA2007成年人缺血性卒中早期處理指南,Ⅱ類建議缺乏用來(lái)指導(dǎo)急性缺血性卒中機(jī)構(gòu)內(nèi)降壓藥物選擇的數(shù)據(jù)?；谄毡楣沧R(shí)推薦的用藥及劑量列于下表：（Ⅱa類，C級(jí)）,患者適于靜脈rtPA 或其他急性再灌注治療的指征,患者適于靜脈rtPA 或其他急性再灌注治療的指征 血壓水平：收縮壓＞185 mmHg 或舒張壓＞110 mmHg 拉貝洛爾10－20 mg，IV，1－2 分鐘注完, 可以重復(fù)一次

28、;或 硝酸甘油貼膜1－2 英寸;或 尼卡地平靜滴，5 mg/h,滴速每隔5-15 分鐘增加0.25 mg/h, 最大滴速15 mg/h;當(dāng)達(dá)到目標(biāo)血壓值, 減少到3 mg/h 如果血壓沒有下降并且仍然＞185/110 mmHg, 不要給予rtPA,rtPA 或其他急性再灌注治療的治療中和治療后血壓管理治療中每15 分鐘測(cè)一次血壓，治療后繼續(xù)如此監(jiān)測(cè)2 小時(shí)，再按照每30 分鐘測(cè)一次監(jiān)測(cè)6 小時(shí)，然后按照每小時(shí)測(cè)一

29、次監(jiān)測(cè)16 小時(shí) 血壓水平收縮壓180－230 mmHg or 舒張壓105－120 mmHg：拉貝洛爾10 mg，IV ，1－2 分鐘注完, 可以每10－20 分鐘重復(fù)一次,最大劑量300 mg; 或 拉貝洛爾10 mg，IV，繼以靜點(diǎn)2－8 mg/min收縮壓＞230 mmHg 或舒張壓121－140 mmHg 拉貝洛爾10 mg，IV，1－2 分鐘注完, 可以每10－20 分鐘重復(fù)一次,最大劑量300

30、 mg;或拉貝洛爾10 mg，IV，繼以靜點(diǎn)2－8 mg/min;或尼卡地平靜滴，5 mg/h,滴速每隔5 分鐘增加2.5 mg/h, 最大滴速15 mg/h，直到達(dá)到目標(biāo)效果。如果血壓得不到控制,考慮硝普鈉。,rtPA 或其他急性再灌注治療的治療中和治療后血壓管理,ASA2007成年人缺血性卒中早期處理指南,II類建議在卒中后的24小時(shí)以內(nèi)開始降壓治療是相對(duì)安全的。因此，人們普遍認(rèn)同，除非有特殊禁忌，以前有高血壓的患者，如

31、情況穩(wěn)定，應(yīng)在大約24 h時(shí)重新開始使用降血壓藥物。（Ⅱa類，B級(jí)）,體會(huì)（1）,急性缺血性腦卒中后的血壓管理非常復(fù)雜，很多問題都需要進(jìn)一步的驗(yàn)證；病人血壓的管理需要考慮很多因素 包括發(fā)病到治療的時(shí)間間隔，受否接受溶栓治療（動(dòng)脈和靜脈之間是否也有差異？），有沒有需要需要緊急處理的其它急癥（如動(dòng)脈夾層，高血壓腦病，急性心梗，腎功能不全等），引起腦梗塞的病因是什么（不同類型的腦梗塞，可能需要不同類型的血壓管理策略），病人的年齡，病人大腦