賓斯旺格病概要

1、賓斯旺格病,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,Binswanger disease,別名,Binswanger’s encephalopathy；Binswanger??；subcortical arteriosclerotic encephalopathy；賓斯旺格氏病；動(dòng)脈硬化性皮層下腦病；進(jìn)行性白質(zhì)腦病；皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病,類別,神經(jīng)內(nèi)科/血管性癡呆,ICD號,F01.8,概述,賓斯旺格病(Binswanger disease)又稱皮

2、質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病(subcortical arteriosclerotic encephalopathy)，是一種較為常見的小血管性癡呆。 Binswanger(1894)首次報(bào)告一例54歲女性患者，表現(xiàn)為進(jìn)行性智能障礙、語言障礙、雙下肢無力伴雙手震顫，描述腦動(dòng)脈硬化、雙側(cè)腦室明顯增大、白質(zhì)萎縮和多處室管膜增厚等病理改變。1902年Alzheimer正式提出此病，并用其老師Binswanger的名字命名。,流行病學(xué),目前國內(nèi)

3、尚未查到較全面的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，多數(shù)病例有多年高血壓病史，多于55～65歲發(fā)病，男女發(fā)病均等。我國腦血管病患者合并癡呆不少于200萬人，但尚未見分類性發(fā)病率統(tǒng)計(jì)資料。,病因,本病的病因不清，F(xiàn)isher(1989)在72例病理確診的賓斯旺格病患者發(fā)現(xiàn)，94%的患者有高血壓病史，提出本病可能與高血壓及白質(zhì)內(nèi)深穿小動(dòng)脈玻璃樣變性有關(guān)。,發(fā)病機(jī)制,賓斯旺格病的發(fā)病機(jī)制不明，Schmidt對273例老年人進(jìn)行為期3年的隨訪研究，通過MRI觀察

4、腦白質(zhì)異常變化，發(fā)現(xiàn)49例(17.9%)有腦白質(zhì)改變。推測本病的基因作用約占73%，引起腦白質(zhì)改變的基因，可能與高血壓基因相關(guān)，Apo E和超氧化酶基因可能是腦白質(zhì)病變的危險(xiǎn)因素。 病理改變： 腦溝和腦回大致正常，可見中、重度動(dòng)脈粥樣硬化，腦切片病變主要累及腦白質(zhì)，可見白質(zhì)萎縮、雙側(cè)腦室擴(kuò)大、腦室旁白質(zhì)多發(fā)腔隙性梗死灶，有時(shí)可見胼胝體變薄。,發(fā)病機(jī)制,鏡下可見大腦、腦橋、基底核等小動(dòng)脈豐富處白質(zhì)空泡樣變性，伴有髓纖維

5、數(shù)量減少。半球深層白質(zhì)動(dòng)脈和小動(dòng)脈特別是穿髓小動(dòng)脈呈玻璃樣變性，深層白質(zhì)髓鞘脫失主要位于枕葉、顳葉及與額葉聯(lián)系纖維，皮質(zhì)和皮質(zhì)下U形纖維保留完好，胼胝體常不受累。,臨床表現(xiàn),1.多于55～65歲發(fā)病，男女發(fā)病均等，多數(shù)病例有多年高血壓病史，發(fā)病隱匿，呈亞急性或慢性病程。 2.表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性癡呆、局灶性神經(jīng)定位體征和精神癥狀；病情可長期穩(wěn)定或卒中后迅速加重。多以認(rèn)知障礙為首發(fā)癥狀，記憶力減退、抑郁、定向力障礙，發(fā)展為生活不能

6、完全自理。肢體運(yùn)動(dòng)障礙較輕，可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、尿失禁等癥狀，是多數(shù)小的局灶性體征逐漸疊加的結(jié)果，很少出現(xiàn)完全性偏癱體征，可出現(xiàn)假性延髓麻痹。,臨床表現(xiàn),3.腦電圖節(jié)律減慢至8～9Hz以下，可伴局灶性陣發(fā)高波幅δ節(jié)律；40%的患者不能誘發(fā)明顯的P300波形，提示認(rèn)知功能嚴(yán)重?fù)p害。CT、MRI檢查可見腦萎縮以白質(zhì)為主，腦皮質(zhì)輕度萎縮，并有不同程度的腦室擴(kuò)張，可伴有多發(fā)腔隙性梗死。,并發(fā)癥,可能合并有自主神經(jīng)功能紊亂、高血壓病表現(xiàn)。另外，應(yīng)注意

7、繼發(fā)的肺部感染、尿路感染及褥瘡等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,腦脊液常規(guī)檢查和測定腦脊液、血清中Apo E多態(tài)性及Tau蛋白定量、β淀粉樣蛋白片段，有診斷與鑒別意義。,其他輔助檢查,1.腦電圖 節(jié)律減慢至8～9Hz以下，雙側(cè)額區(qū)、顳區(qū)和中央?yún)^(qū)出現(xiàn)彌漫性θ波，可伴局灶性陣發(fā)高波幅δ節(jié)律。視覺誘發(fā)電位(VEP)、腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)和事件相關(guān)電位(ERP)P300的潛伏期均較同齡對照組明顯延長，40%的患者不能誘發(fā)明顯的P300波形，提示認(rèn)知功能

8、嚴(yán)重?fù)p害。 2.影像學(xué)檢查 CT可見腦皮質(zhì)輕度萎縮，不同程度的腦室擴(kuò)張，雙側(cè)腦室前角、后角及體部兩側(cè)出現(xiàn)邊界模糊的斑片狀低密度影，可伴基底核、丘腦及腦橋等穿髓小動(dòng)脈豐富區(qū)多發(fā)性腔隙性梗死。,其他輔助檢查,MRI檢查可見腦萎縮以白質(zhì)為主，皮質(zhì)較輕，雙側(cè)腦室周圍及半卵圓中心散在多發(fā)的T1WI低信號，T2WI高信號，伴多發(fā)腔隙性梗死灶。PET檢查顯示雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)腦血流彌漫性減少，葡萄糖和氧代謝顯著降低。,診斷,根據(jù)長期高血壓中老

9、年患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、輕微肢體運(yùn)動(dòng)障礙、共濟(jì)失調(diào)和尿失禁等，神經(jīng)影像學(xué)顯示腦白質(zhì)萎縮、腦室旁白質(zhì)疏松伴多發(fā)腔隙性梗死。,鑒別診斷,1.正常顱壓腦積水 也表現(xiàn)為本病的進(jìn)行性步態(tài)異常、尿失禁、癡呆三聯(lián)癥，腦室擴(kuò)大，是腦脊液分泌或回吸收障礙及CSF循環(huán)通路受阻所致。起病隱匿，病前有腦外傷、蛛網(wǎng)膜下隙出血或腦膜炎等病史，無卒中史，發(fā)病年齡較輕，腰穿顱內(nèi)壓正常，CT可見雙側(cè)腦室對稱性擴(kuò)大，第三、四腦室及中腦導(dǎo)水管明顯擴(kuò)張，影像學(xué)上無腦梗死的證據(jù)

10、。 2.多發(fā)性硬化(MS) MRI顯示側(cè)腦室體旁白質(zhì)散在多發(fā)T1WI低信號、T2WI高信號，病灶與血管分布無關(guān)，MS的發(fā)病年齡較輕，出現(xiàn)脊髓、腦干、小腦和視神經(jīng)癥狀、體征，病程緩解-復(fù)發(fā)，CSF淋巴細(xì)胞增高、IgG指數(shù)增高和寡克隆帶等，臨床不難鑒別。,鑒別診斷,3.Alzheimer病 逐漸出現(xiàn)記憶障礙、認(rèn)知功能障礙，日常生活需他人幫助，嚴(yán)重者臥床不起，CT可見腦皮質(zhì)明顯萎縮及腦室擴(kuò)張，確診需腦組織活檢。有時(shí)AD可與血管性癡呆

11、并存，此時(shí)AD常伴淀粉樣腦血管病，合并腦葉出血。,治療,治療包括治療原發(fā)性腦血管疾病和腦功能恢復(fù)兩方面。 1.治療高血壓 使血壓維持適當(dāng)水平，可阻止和延緩癡呆的發(fā)生。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，VD伴高血壓患者，收縮壓控制在135～150mmHg可改善認(rèn)知功能，低于此水平癥狀惡化。 2.改善腦循環(huán)，增加腦血流量，提高氧利用度 (1)二氫麥角堿類： 消除血管痙攣和增加血流量，改善神經(jīng)元功能，常用雙麥角堿0.5～1mg口服，3次/d

12、，以及尼麥角林(麥角溴煙酯)。 (2)鈣離子拮抗藥：,治療,增加腦血流、防止鈣超載及自由基損傷，二氫吡啶類如尼莫地平，治療白質(zhì)疏松癥病人伴認(rèn)知障礙，1年后病情平穩(wěn)或改善，二苯烷胺類如氟桂利嗪。 (3)煙酸： 可增加腦血流量和改善記憶。 (4)中藥： 選用三七總皂苷(血栓通)、葛根素(普樂林)和川芎嗪(甲基吡嗪)等，有活血化淤、改善血液黏滯度及抗血小板聚集作用。 3.抗血小板聚集 常用阿司匹

13、林75～150mg/d口服，抑制血小板聚集，穩(wěn)定血小板膜，改善腦循環(huán)，防止血栓形成；噻氯匹定(抵克力得)250mg/d口服，作用于細(xì)胞膜，直接影響血小板黏附與聚集，抑制血小板間凍干人纖維蛋白原(纖維蛋白原)橋形成。,治療,4.腦代謝劑 促進(jìn)腦細(xì)胞對氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，增強(qiáng)病人的反應(yīng)性和興奮性，增強(qiáng)記憶力。 (1)吡咯烷酮： 常用吡拉西坦(腦復(fù)康)及茴拉西坦，可增加腦內(nèi)三磷腺(ATP)形成和轉(zhuǎn)運(yùn)，增加葡萄糖利用和蛋

14、白質(zhì)合成，促進(jìn)大腦半球信息傳遞。 (2)甲氯芬酯： 可起中樞激素作用，增加葡萄糖利用，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)和改善學(xué)習(xí)記憶功能。 (3) 甲磺酸雙氫麥角毒堿( 雙氫麥角堿) ： 增強(qiáng)突觸前神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì)，刺激突觸后受體，改善神經(jīng)功能及腦細(xì)胞能量平衡。,治療,(4)阿咪三嗪： 如阿米三嗪/蘿巴/蘿巴新( 都可喜)可增加動(dòng)脈血氧分分壓和血氧飽和飽和度，增加供氧、改善微循環(huán)和腦代謝。 (5)其他如腦

15、蛋白水解物(腦活素)、胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、三磷腺苷(ATP)、輔酶A等。 5.腦保護(hù)藥 (1)鈣離子拮抗藥： 如尼莫地平和氟桂利嗪。 (2)興奮性氨基酸受體拮抗藥： 如硫酸鎂和MK801。 (3)自由基清除劑如維生素E、維生素C和銀杏葉制劑等。,預(yù)后,與腦血管病的預(yù)后密切相關(guān)，同時(shí)癡呆的預(yù)后因病變部位、范圍不同也不一致，但總認(rèn)知功能衰退的過程，呈不可逆的進(jìn)程，進(jìn)展速度不一。,預(yù)防,1.及早發(fā)現(xiàn)

16、并避免腦卒中的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病和高脂血癥等，并積極治療，高度頸動(dòng)脈狹窄者可手術(shù)治療。有助于降低血管性癡呆的發(fā)生。 2.戒煙、控制飲酒及合理飲食。 3.有明確遺傳背景者應(yīng)進(jìn)行基因診斷和治療。,檢查,腦脊液常規(guī)檢查和測定腦脊液、血清中APOE多態(tài)性及Tau蛋白定量、β淀粉樣蛋白片段，有診斷與鑒別意義。 1.腦電圖 節(jié)律減慢至8～9Hz以下，雙側(cè)額區(qū)、顳區(qū)和中央?yún)^(qū)出現(xiàn)彌漫性θ波，可伴局灶性陣發(fā)

17、高波幅δ節(jié)律。視覺誘發(fā)電位（VEP）、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）和事件相關(guān)電位（ERP）P300的潛伏期均較同齡對照組明顯延長，40%的患者不能誘發(fā)明顯的P300波形，提示認(rèn)知功能嚴(yán)重?fù)p害。 2.影像學(xué)檢查 CT可見腦皮質(zhì)輕度萎縮，不同程度的腦室擴(kuò)張，雙側(cè)腦室前角、后角及體部兩側(cè)出現(xiàn)邊界模糊的斑片狀低密度影，可伴基底核、丘腦及腦橋等穿髓小動(dòng)脈豐富區(qū)多發(fā)性腔隙性梗死。,檢查,MRI檢查可見腦萎縮以白質(zhì)為主，皮質(zhì)較輕，雙側(cè)