急性心衰的診治規(guī)范與流程

1、急性心力衰竭診治規(guī)范與流程,懷柔醫(yī)院急診科 唐廣立,2014年ESC對急性心力衰竭的定義,急性心力衰竭與慢性心力衰竭是相對的◆急性心力衰竭常常發(fā)展為慢性心力衰竭◆慢性心力衰竭常常出現(xiàn)急性失代償,心衰-中國流行病學(xué),出處：中國心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率, 中華心血管病雜志, 2003年, 31(1): 3-6.,我國成年人心衰的總體患病率為0.9% 目前35歲至74歲成年人中約有400萬心衰患者,急性心衰的流行病學(xué),20

2、年中，冠心病和高血壓病分別從36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4%降至18.6%入院時心功能以Ⅲ級居多（42.5%～43.7%），此類住院患者基本為慢性心衰的急性加重,急性左心衰竭的常見病因,1. 慢性心衰急性加重 2. 急性心肌壞死和（或）損傷 (1)急性冠狀動脈綜合征 (2)急性重癥心肌炎 (3)圍產(chǎn)期心肌病 (4)藥物所致的心肌損傷

3、與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物,急性左心衰竭的常見病因,3. 急性血流動力學(xué)障礙 (1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重 (2)高血壓危象 (3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄 (4)主動脈夾層 (5)心包壓塞 (6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高 血壓,急性左心衰竭的誘發(fā)因素,(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性(2)心臟容量超負荷(3)嚴重感染，尤其肺炎和敗血癥

4、(4)嚴重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(5)大手術(shù)后(6)腎功能減退(7)嚴重心律失常如：室速、室顫、房顫或房撲伴快速心室率、室上性心動過速以及嚴重的心動過緩,急性心衰的臨床分類,急性左心衰竭（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌?。?）嚴重心律失常,根據(jù)急性心衰的病因、血流動力學(xué)與臨床特征作出分類,急性心衰的臨床分類,2、急性右

5、心衰竭 （1）高心排血量綜合征 （2）嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征） （3）嚴重肺動脈高壓 （4）大面積肺栓塞,急性左心衰竭的臨床特點,臨床急癥—需準確評估、診斷和緊急處理病情危重—如為病程晚期，又有急性發(fā)作，常進展為Shock、多臟器功能衰竭和死亡病因多樣—包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血壓甚至肺栓塞，需認真鑒別治療困難—如已合并多臟器功能衰竭，則治療效果欠佳，需認真分析，調(diào)整方案,急性左心衰竭的

6、臨床表現(xiàn),,早期表現(xiàn)：原因不明的疲乏或運動耐力明顯降低，以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆 急性肺水腫：突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30-50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；心率快，心尖部?？陕劶癝3；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音,急性左心衰竭的臨床表現(xiàn),心源性休克： 持續(xù)低血壓，SBP<90 mm Hg以下，或原有高血壓患者收縮壓降幅≥6

7、0 mm Hg，且持續(xù)30 min以上組織低灌注:⑴皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；⑵ 心動過速＞110次/min；⑶尿量顯著減少甚至無尿；⑷意識障礙、意識模糊甚至昏迷血流動力學(xué)障礙：PCWP≥18 mm Hg，CI≤2.2 L·min-1·m-2,急性左心衰竭嚴重程度分級,NHYA分級：適用一般的門診和住院患者,Ⅰ級：患者有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗脾蚣墸褐械纫陨象w力活動出現(xiàn)癥狀Ⅲ級：輕體力活動即

8、出現(xiàn)癥狀。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀,急性左心衰竭嚴重程度分級,Killip分級：適用于急性心肌梗死患者,急性左心衰竭嚴重程度分級,Forrester分級：適用于有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)，其中CI即心臟指數(shù)與舊制單位換算關(guān)系為除以16.67,急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查,常規(guī)實驗室檢查 心電圖胸部X線檢查超聲心動圖動脈血氣分析 心肌壞死標志物：心肌肌鈣蛋白T或I（cTnT或

9、cTnI）、 肌紅蛋白、 肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB） 心鈉素 （BNP/NT-proBNP）,BNP的產(chǎn)生,,心衰客觀指標-BNP/NT-proBNP 的意義和診斷界值,（1）心衰的診斷和鑒別診斷：BNP＜100 ng/L或NT-proBNP＜400 ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為90%；BNP＞400 ng/L或NT-proBNP＞1500 ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如

10、BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，幾乎可以除外急性心衰的可能性（2）心衰的危險分層（3）評估心衰的預(yù)后,急性左心衰竭的監(jiān)測方法,（一）無創(chuàng)性監(jiān)測 急性心衰患者均需用床邊監(jiān)護儀持續(xù)測量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）（二）血流動力學(xué)監(jiān)測 （1）床邊漂浮導(dǎo)管：測定主要的血流動力學(xué)指標（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級） （2）外周動脈插管：持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取

11、動脈血樣標本檢查（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級） （3）肺動脈插管：對于病情復(fù)雜、合并心臟或肺部疾病者、其他檢查難以確定時，可用來鑒別心原性或非心原性（例如肺原性）病因；對于病情極其嚴重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動力學(xué)信息（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）,急性心衰診斷和評估要點,根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查作出急性心衰的診斷、臨床評估、病情分級、嚴重程度和預(yù)后常見的臨床表現(xiàn)

12、是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克BNP/NT-proBNP對急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定的價值，對患者的危險分層和預(yù)后評估有一定的臨床價值,急性心力衰竭的治療,治療目標 1．緩解各種嚴重癥狀 2．穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mm Hg 3．保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害 4．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因 5．降低死亡危險

13、，改善近期和遠期預(yù)后,急性心力衰竭的藥物治療原則,利尿、擴血管、強心，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌強心：洋地黃、兒茶酚胺、磷酸二脂酶抑制劑去容量：嚴格控制水入量（適當限鹽）+利尿劑去負荷：血管（活性）擴張藥物去神經(jīng)分泌激活：ACEI ARBS B-B BNP（有去負荷作用+改善預(yù)后）,神經(jīng)-激素平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng),病理狀態(tài)下BNP爆發(fā)式合成，迅速被誘導(dǎo)表達，外周清除受體下調(diào)；心臟泵血功能下降，縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)激活，心室充盈壓升高，進一步刺激心

14、肌細胞合成釋放BNPBNP可與縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)形成對抗性調(diào)節(jié)，制衡過度應(yīng)激反應(yīng)，保護心臟,急性失代償性心衰時，利鈉肽系統(tǒng)被“壓倒”,心衰的標志就是BNP絕對或相對不足… …恰如糖尿病是一種胰島素絕對或相對不足的疾病,這時候，補充外源性的重組人腦利鈉肽（rhBNP）顯得非常重要,Adapted from Burnett JC. J Hypertens. 1999;17(Suppl 1):S37-S43.,,中國急性心力衰竭診斷

15、和治療指南,rhBNP推薦力度Ⅱa類，B級 國內(nèi)制劑商品名：新活素（凍干重組人腦利鈉肽） 使用方法：先給予負荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.0150μg/kg/min靜脈滴注；也可以不用負荷劑量而直接靜脈滴注 療程一般3d-7d,《急性心力衰竭診斷和治療指南》 中華心血管病雜志2015年3期,急性右心衰竭的治療,右心室梗死所致急性右心衰竭1.擴容治療2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴張劑，

16、以避免進一步降低右心室充盈壓3.如右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴容，防止造成急性肺水腫如合并嚴重左心室功能障礙和PCWP升高，考慮主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療,急性右心衰竭的治療,急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭 1.止痛2.吸氧3.溶栓治療4.經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動脈造影證實為肺總動脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動脈摘除栓子,急性右心衰竭的治療

17、,右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭 主要應(yīng)用利尿劑，減輕水腫，但要防止過度利尿造成心排血量減少 肺源性心臟病合并的心衰屬右心衰竭，其急性加重可視為一種特殊類型的急性右心衰竭，亦應(yīng)按該病的相應(yīng)指南治療,非藥物治療,（一）主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP） 適應(yīng)證：（1）急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正(2）伴血流動力學(xué)障礙(如機械并發(fā)癥）的嚴重冠心病(3）心肌缺血伴頑固性肺水腫,心臟收縮

18、前一瞬間（主動脈開放時），球囊放氣，降低主動脈內(nèi)舒張末壓，減少左心室做功，降低后負荷，減少心肌耗氧心臟舒張前一瞬間（主動脈關(guān)閉時），球囊充氣，增加舒張期冠脈灌注壓力，增加心肌供氧,IABP的原理,非藥物治療,（二）機械通氣 1．無創(chuàng)呼吸機輔助通氣 Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應(yīng)及早應(yīng)用，主要用于呼吸頻率≤25 次/min、能配合呼吸機通氣的早期呼吸衰竭患者 2．氣道插管和人工機械通氣

19、 心肺復(fù)蘇時、嚴重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者,非藥物治療,（三）血液凈化治療 出現(xiàn)下列情況之一時可以考慮采用： （1）高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗 （2）低鈉血癥（血鈉＜110 mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等 （3）腎功

20、能進行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況 （推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）,急性心衰治療要點,確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程，先進行初始治療，包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑、毛花甙C、氨茶堿等初始治療仍不能緩解病情的嚴重患者應(yīng)做進一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴張藥和縮血管藥病情嚴重或有血壓持續(xù)降低（＜90 mmHg）甚至心原性

21、休克者，應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下進行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括IABP、機械通氣支持、血液凈化、心室機械輔助裝置以及外科手術(shù),急性心衰治療要點,BNP/ NT-proBNP的動態(tài)測定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后仍居高不下者，提示預(yù)后差，需進一步加強治療；治療后其水平降低且降幅＞30%，提示治療有效，預(yù)后較好要及時矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因,評估心力衰竭預(yù)后的指標,2014年ESC心力衰竭指南,,36,