護理查房-王肥肥

1、Ⅱ型糖尿病合并酮癥酸中毒 王肥肥 2012.11.07,,病史及知識回顧,健康教育指導,護理診斷及措施,,病史回顧,17床 趙永紅 （ 768725） 女 43歲2012年10月29日 08時57分入院,主訴發(fā)現血糖升高8年余，惡心、嘔吐、納差2天現病史患者8年余前無明顯誘因下出現乏力、多飲、多尿,無明顯消瘦,體檢發(fā)現血糖增高，診斷為“2型糖尿病”，并口服“

2、二甲雙胍”等藥物控制血糖。后間斷使用胰島素（具體不詳）控制血糖，未正規(guī)監(jiān)測血糖，并多次于我院住院調整血糖，出院后未正規(guī)使用胰島素降糖。2天前感覺頭暈明顯，納差，嘔吐水樣物數次，伴呼吸困難，今為求再次診治入我院，門診查尿常規(guī)提示尿酮體++，急診科擬“2型糖尿病伴酮癥酸中毒”收住入科。病程中患者無胸痛,無咳嗽、咳痰,無腹痛腹脹，小便無尿急，無尿痛，大便正常，體重無明顯下降。,T：36.0℃ P：120次/分 R：24次/分 BP：134/7

3、9mmHg,既往史 平素身體健康狀況一般，否認高血壓，否認冠心病，否認肝炎、結核、菌痢、傷寒等傳染病史，否認手術、輸血、外傷史，否認磺胺類藥物、鏈霉素、慶大霉素、青霉素、食物、頭孢菌素、藥物、已知食物過敏史，預防接種按時完成。個人史 生于本地，無長期外地居住史，無疫區(qū)居留史，無特殊化學品及放射性接觸史。否認吸煙。否認飲酒。家族史 否認家族性遺傳性疾病及類似病史。 體格檢查 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，推入病室，平臥體位，言語流利，急

4、性病容，神志清楚，查體合作，步態(tài)正常，正力型體型。,輔檢: 2012.10.29【心肌酶譜+急診八項】示：葡萄糖，27.37mmol/L，二氧化碳結合力，5.6mmol/L 尿常規(guī)：尿蛋白+++，尿糖+++，酮體++。隨機血糖17.4mmol/L。,初步診斷,Ⅱ型糖尿病合并酮癥酸中毒,處理1、完善急診八項、血常規(guī)等檢查；2、胰島素降糖、補液、改善微循環(huán)、糾酸等對癥支持處理；3、病重告之，心電監(jiān)護，監(jiān)測血糖及生命體征變化,定義：

5、DKA指DM患者在多種誘因下，引起代謝紊亂加重時,脂肪動員.分解加速,大量脂肪酸在肝臟經B氧化產生大量乙酰乙酸B-羥丁酸和丙銅,三者統(tǒng)稱為酮體.血清酮體積聚超過正常水平時出現酮血癥和酮尿,統(tǒng)稱為酮癥.乙酰乙酸和Ｂ羥丁酸為較強的有機酸，大量消耗體內儲備堿，如代謝紊亂繼續(xù)加重，血酮繼續(xù)升高，超過機體處理能力時即發(fā)生代謝性酸中毒．,,,,知識回顧,泌尿系統(tǒng)皮膚感染呼吸系統(tǒng),中斷藥物藥量不足抗藥性產生,飲食過多、過甜酗酒嘔吐、腹瀉,

6、外傷、麻醉、手術、分娩、心梗、腦血管意外等,誘因,急性感染胰島素治療不當飲食不當和胃腸道疾病應激,臨床表現,癥狀和體征　　糖尿病癥狀加重　　　胃腸道癥狀　　呼吸深大，有酮臭味（爛蘋果味）　　脫水休克　　意識障礙　　誘發(fā)疾病的表現,少數１型DM兒童有廣范腹痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱，易誤診為急腹癥,治療,小劑量胰島素治療 補液 糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂 處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥,DKA急救流程,迎接

7、新病人，根據意識情況準備床單位昏迷病人給予平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，必要時吸痰，吸氧保暖心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征及血氧飽和度變化，觀察體溫迅速建立兩組靜脈通道：一組快速補液，一組靜滴胰島素,采集血常規(guī)、急診八項及尿常規(guī)標本送檢若昏迷者予以保留導尿后留取尿標本，躁動者予以約束病情觀察：15-30分鐘觀察一次生命體征、神志、尿量及末梢循環(huán)，準確及時記錄1小時監(jiān)測一次血糖，定時檢查急診八項及尿常規(guī)隨時根據血糖調節(jié)胰島素滴

8、速，觀察輸液局部有無腫脹,護理診斷,Ｐ１：血糖過高-與自行停止注射胰島素，飲食不規(guī)律導致糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂有關。Ｐ２：水電解質紊亂—與酮酸及患者不能進食有關。Ｐ３：活動無耐力 - 與患者疲勞、不能進食及自身消耗 有關。,Ｐ4：舒適的改變：與患者惡心嘔吐，體內酸堿失衡有關。Ｐ5：營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與患者惡心嘔吐，進食量少有關。Ｐ 6：睡眠型態(tài)的紊亂：與患者精神因素及環(huán)境改變有關。,Ｐ7：知識缺乏：缺乏糖尿病的預防

9、和自我護理知識。Ｐ 8 ：焦慮：與擔心疾病預后有關。Ｐ 9：自我形象的紊亂：與低蛋白血癥引起面部浮腫有關。Ｐ 10 ：潛在并發(fā)癥：低血糖。,護理措施,Ｐ１：血糖過高-與自行停止注射胰島素，飲食不規(guī)律導致糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂有關 。?。桑保鹤襻t(yī)囑予以小劑量胰島素治療

10、 ?。桑玻篞1h監(jiān)測血糖變化 O :10.31 患者血糖下降平穩(wěn)，改為門冬30皮下注射。,Ｐ２：水電解質紊亂—與酮酸及患者不能進食有關。 Ｉ1：遵醫(yī)囑給予大量補液糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂(靜脈補鉀、碳酸氫鈉等）。 Ｉ２：囑患者多飲水。 I 3：Q2h監(jiān)測生命體征變化，記錄24h出入量。O：10.31 患者血生化檢查基本正常：血鉀4.3mm

11、ol/l，Ca1.84 mmol/l , CO2-cp23.8mmol/l,Ｐ３：活動無耐力 - 與患者疲勞、不能進食及自身消耗 有關。 I 1: 遵醫(yī)囑予以極化液慢滴維持。 I 2: 矚其可少量進食稀飯。 O: 10.31 患者可下床行走。,Ｐ4：舒適的改變：與患者惡心嘔吐，體內酸堿失衡有關。 I 1:遵醫(yī)囑予以止吐、護胃、補液、糾酸等對癥治療。 I 2:保持環(huán)境安靜、舒適，并囑患者多飲水。 I

12、3: 給予心理安慰。,Ｐ5：營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與患者惡心嘔吐，進食量少有關。 Ｉ１：指導合理飲食：少量多餐、定時定量。 Ｉ２：鼓勵患者適量增加營養(yǎng)物質的攝入。O：10. 31患者能正常飲食。,Ｐ 6：睡眠型態(tài)的紊亂：與患者精神因素及環(huán)境改變有關。 I 1: 保證病房的安靜整潔。 I 2 :盡量集中進行治療護理。 I 3 :予以心理護理，減輕患者心理負擔。 O :10.31患者自訴

13、睡眠良好。,Ｐ7：知識缺乏：缺乏糖尿病的預防和自我護理知識有關。 Ｉ１：向患者及家屬講述糖尿病的概念、治療及預后。 Ｉ２：囑其注意休息，合理安排飲食結構。 Ｉ 3：告知胰島素的使用方法及注意事項。 O：患者對疾病的認識性有所提高。,Ｐ 8 ：焦慮：與擔心疾病預后有關。 Ｉ１：告知患者疾病相關情況，使其對疾病 有正確的認識。 Ｉ２：囑患者積極配合治療，改善患者的不適癥 狀。 Ｉ 3：予以心理護理。O

14、:10.30 患者焦慮癥狀好轉，積極配合治療與護理。,Ｐ 9：自我形象的紊亂：與疾病引起面部浮腫有關。 Ｉ１：遵醫(yī)囑給予積極治療原發(fā)病，減短病程。 Ｉ 2 ：提供心理支持及鼓勵家屬主動與患者溝通、參與對病人的護理以減輕病人內心的抑郁感。O ：11.01患者面部浮腫逐漸消退。,Ｐ 10 ：潛在并發(fā)癥：低血糖反應。 Ｉ１：定期監(jiān)測血糖變化。 Ｉ 2 ：告知低血糖的反應、表現及處理措施。O ：患者從入院

15、至今尚無低血糖發(fā)生。,健康指導,增加對疾病的認識：采用多種方法，指導病人及家屬增加對疾病的認識，如講解，放錄像，發(fā)放宣傳資料，讓病人和家屬了解糖尿病的病因，臨床表現，診斷與治療方法，提高病人對治療的依從性，使之以樂觀積極的態(tài)度配合治療。掌握自我檢測的方法：內容包括：1）指導病人學習和掌握監(jiān)測血糖，血壓，體重指數的方法 。2）了解糖尿病的控制目標。３　提高自我護理能力： （1）需向病人詳細講解口服降糖藥及胰島素的名稱，劑量，給藥

16、時間和方法，教會其觀察藥物療效和不良反應。使用胰島素的病人，應教會病人或其家屬掌握正確的注射方法。（2）生活規(guī)律，戒煙酒，注意個人衛(wèi)生。 3）心理調適，說明情緒，精神壓力對疾病的影響，并指導病人正確處理疾病所致的生活壓力。,強調糖尿病的可防可治性，解除病人及家屬的思想負擔，樹立起與糖尿病做長期斗爭及戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）病人及家屬應熟悉糖尿病常見急性并發(fā)癥發(fā)生時，如低血糖反應，酮癥酸中毒，高滲性昏迷等的主要臨床表現，觀察方法及處理措施