新威脅新型冠狀病毒

1、新型冠狀病毒感染病例診療方案,,摘要,一、病原學(xué),二、流行病學(xué),三、發(fā)病機(jī)制和病理,四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,五、臨床診斷,六、鑒別診斷,七、治療,八、出院標(biāo)準(zhǔn),摘要,一、病原學(xué),二、流行病學(xué),三、發(fā)病機(jī)制和病理,四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,五、臨床診斷,六、鑒別診斷,七、治療,八、出院標(biāo)準(zhǔn),世衛(wèi)組織最新發(fā)布信息,英國(guó)有關(guān)當(dāng)局已確認(rèn)：9月11日從卡塔爾轉(zhuǎn)運(yùn)到英國(guó)的一名49歲卡塔爾籍男性病人感染新型冠狀病毒。出現(xiàn)急性呼吸系統(tǒng)綜合征并伴隨腎

2、功能衰竭。此前曾前往沙特。另一病例是今年早些時(shí)候發(fā)現(xiàn)的，患者是一名60歲的沙特籍人士，已死亡。,世界衛(wèi)生組織日前就發(fā)現(xiàn)一位感染新型冠狀病毒（Coronavirus）而導(dǎo)致腎功能衰竭的急性呼吸系統(tǒng)綜合癥患者發(fā)出全球警告。世衛(wèi)組織目前沒(méi)有就此事件發(fā)出旅行禁令。世衛(wèi)組織9月28日表示，近期出現(xiàn)的一種新型冠狀病毒“不會(huì)輕易人傳人”。,世衛(wèi)組織最新發(fā)布信息,一、病原學(xué),新型冠狀病毒的結(jié)構(gòu)、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征隨著研究的深入，有待于

3、進(jìn)一步闡述和鑒別。,新型冠狀病毒,一、病原學(xué),在蝙蝠的某些種類中發(fā)現(xiàn)過(guò)SARS病毒前體，因此不能排除蝙蝠可能是SARS冠狀病毒的自然宿主，但對(duì)新冠狀病毒尚無(wú)任何資料佐證。發(fā)現(xiàn)與新型冠狀病毒最接近的蝙蝠冠狀病毒HKU4-1病毒核苷酸序列也僅有約50-60%的相似，因此不能直接推斷動(dòng)物感染源。,SARS 冠狀病毒(SARS-Cov)，屬于巢狀病毒目(Order: Nidovirales),冠病毒科(Family: Coronavirid

4、ae)，冠狀病毒屬(Genus: Coronavirus)。根據(jù)其基因組結(jié)構(gòu)分類，它屬于單鏈正義RNA 病毒[(+)sense, ssRNA Virus]。,成熟的冠狀病毒顆粒直徑約為60 至220nm 不等。其形態(tài)學(xué)上最顯著的特征在于，在病毒包膜(envelope)外，有明顯的棒狀膜外粒子(‘club-shaped’ peplomers)。這一酷似中世紀(jì)歐洲帝王王冠(crown)的結(jié)構(gòu)，正是其”名字” - Coronavirus 的來(lái)

5、源。,SARS冠狀病毒,S蛋白（spike-protein）即伸出包膜的棒-球形的糖蛋白，它在病毒與宿主細(xì)胞表面受體結(jié)合及介導(dǎo)病毒包膜和細(xì)胞膜融合并進(jìn)入細(xì)胞的過(guò)程中，起關(guān)鍵性作用，也是冠狀病毒主要的抗原蛋白。HE蛋白構(gòu)成包膜的短突起，其可能與冠狀病毒早期吸附有關(guān)，某些CoV的HE蛋白可引起紅細(xì)胞凝集及對(duì)紅細(xì)胞產(chǎn)生吸附M蛋白則是一種跨膜蛋白，在病毒的包膜形成與出芽(budding)過(guò)程中起重要作用。E蛋白是一種相對(duì)較小的蛋白質(zhì)，主要

6、散在分布于病毒包膜上。 N蛋白是一種堿性磷蛋白，其中央?yún)^(qū)同基因組RNA結(jié)合，形成卷曲的核衣殼蛋白,冠狀病毒的結(jié)構(gòu)蛋白,一、病原學(xué),二、流行病學(xué),三、發(fā)病機(jī)制和病理,四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,五、臨床診斷,六、鑒別診斷,七、治療,八、出院標(biāo)準(zhǔn),二、流行病學(xué),目前已經(jīng)報(bào)告的兩例病例沒(méi)有發(fā)現(xiàn)人間傳播，傳染源不明。因該病以中東國(guó)家為首發(fā)地區(qū)，密切監(jiān)測(cè)來(lái)自該地區(qū)的輸入性病例。截止2012年9月25日，新型冠狀病毒感染地區(qū)和可能發(fā)生感染傳播的地

7、區(qū)包括卡塔爾、沙特阿拉伯兩個(gè)國(guó)家。,新型冠狀病毒感染病例診療方案分以下幾個(gè)方面：,一、病原學(xué),二、流行病學(xué),三、發(fā)病機(jī)制和病理,四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,五、臨床診斷,六、鑒別診斷,七、治療,八、出院標(biāo)準(zhǔn),三、發(fā)病機(jī)制和病理,新型冠狀病毒感染的發(fā)病機(jī)制可能和SARS-CoV感染有相似之處?？梢园l(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過(guò)表面的S蛋白（還有HE蛋白）與宿主細(xì)胞的表面受體相結(jié)合。,三、發(fā)病

8、機(jī)制和病理,第一群冠狀病毒（HC-229E）能特異的與人類氨肽酶N（aminopeptidase）結(jié)合。第二群冠狀病毒冠狀病毒（如HcoV-NL63和SARS-CoV）與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）結(jié)合。還可同時(shí)與9-O乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。,三、發(fā)病機(jī)制和病理,目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)OC43和HKU1有類似的受體。SARS冠狀病毒感染后在多種細(xì)胞因子和化學(xué)趨化因子介導(dǎo)下因一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)，發(fā)生“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。從目前兩例新冠狀病毒感染病

9、例打的發(fā)展進(jìn)程來(lái)看，可能也有類似的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。其詳細(xì)機(jī)制仍有待于在臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中進(jìn)一步闡明。,摘要,一、病原學(xué),二、流行病學(xué),三、發(fā)病機(jī)制和病理,四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,五、臨床診斷,六、鑒別診斷,七、治療,八、出院標(biāo)準(zhǔn),四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）臨床表現(xiàn)1、潛伏期： 據(jù)WHO報(bào)道， 該病的潛伏期為10天左右。,四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,2、臨床表現(xiàn)：突然起病，高熱，體溫可達(dá)39-40℃。

10、 可有畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力，食欲減退等流感樣全身癥狀。在肺炎基礎(chǔ)上，臨床病變進(jìn)展迅速，很快發(fā)展為呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或多器官功能衰竭（MODS），特別是腎功能衰竭，甚至危及生命。目前尚無(wú)法確定有無(wú)輕癥患者。,四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,（二）影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)片狀影像，合并ARDS者片狀影像廣泛，進(jìn)展迅速。,四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1、一般實(shí)驗(yàn)室

11、檢查。（1）外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高。（2）血生化檢查：肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等可能會(huì)升高。,四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,2、病原學(xué)相關(guān)檢查。主要包括病毒分離、病毒抗原、核算和抗體檢測(cè)。病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)“金標(biāo)準(zhǔn)”，病毒核酸檢測(cè)可以用于早期診斷；抗體檢測(cè)可以用于回顧性調(diào)查，但對(duì)于病例的早期診斷意義不大。,四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,2、病原學(xué)相關(guān)檢查。目前全球范圍內(nèi)的檢測(cè)方法主

12、要是病毒分離和核酸擴(kuò)增。建議在新冠狀病毒發(fā)病早期，采用多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）檢測(cè)以提高檢出率。,四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,（1）病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測(cè)的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在4-6小時(shí)內(nèi)獲得結(jié)果。,四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,（2）病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)

13、本中分離出新型冠狀病毒，但一般呼吸道冠狀病毒在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難，而且需要在指定級(jí)別（三級(jí)）的生物安全實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。參照WHO有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)流程。,四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,（3） 血清學(xué)診斷：檢測(cè)新冠狀病毒特異性Igm和IgG抗體水平。動(dòng)態(tài)檢測(cè)的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義，但目前尚無(wú)特異性抗原，這一檢測(cè)難以在近期內(nèi)實(shí)施微量中和實(shí)驗(yàn)。,摘要,一、病原學(xué),二、流行病學(xué),三、發(fā)病機(jī)制和病理,四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)

14、室檢查,五、臨床診斷,六、鑒別診斷,七、治療,八、出院標(biāo)準(zhǔn),五、臨床診斷,WHO于9月25日對(duì)這一新型冠狀病毒所致感染的病例分別作出了以下診斷標(biāo)準(zhǔn)。（一）疑似病例患者符合臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)史，但尚無(wú)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)。,五、臨床診斷,（一）疑似病例1、臨床表現(xiàn)：難以用其他病原感染解釋的急性呼吸道感染：體溫≥38℃、咳嗽；有胸部影像學(xué)改變、腎功能改變等。2、流行病學(xué)史：在新冠狀病毒感染病例報(bào)告或流行地區(qū)有旅游或居住史； 發(fā)病前1

15、0天內(nèi)與疑似或確診發(fā)病患者有密切接觸史。,五、臨床診斷,（二）確診病例滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，且新型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性。,摘要,一、病原學(xué),二、流行病學(xué),三、發(fā)病機(jī)制和病理,四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,五、臨床診斷,六、鑒別診斷,七、治療,八、出院標(biāo)準(zhǔn),六、鑒別診斷,主要與其他病毒和細(xì)菌等所致的肺炎、腎功能損害進(jìn)行鑒別，也要與特殊的非感染性疾?。L(fēng)濕免疫病）進(jìn)行鑒別。,摘要,一、病原學(xué),二、流行病學(xué),三、發(fā)病機(jī)制和病理,四、臨床表現(xiàn)和實(shí)

16、驗(yàn)室檢查,五、臨床診斷,六、鑒別診斷,七、治療,八、出院標(biāo)準(zhǔn),七、治療,（一）基本原則1、根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所：疑似和確診病例應(yīng)盡早住院治療； 如果病情進(jìn)展迅速，則應(yīng)盡早入ICU治療。同時(shí)，實(shí)施有效的隔離和防護(hù)措施。,七、治療,（一）基本原則2、一般治療與密切監(jiān)測(cè)。（1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測(cè)病情變化。（2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及胸部影像。（3）根據(jù)脈氧飽和度的變化，及時(shí)給與有效氧

17、療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩、無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。,七、治療,3、抗病毒治療：目前尚無(wú)有效的抗冠狀病毒藥物，因?yàn)槔晚f林對(duì)SARS-CoV無(wú)明顯療效，推測(cè)對(duì)新冠狀病毒的療效難以奏效。 其他抗病毒藥物的療效尚待探索。,七、治療,4、抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用。5、中醫(yī)中藥治療：依據(jù)中醫(yī)學(xué)“外感熱病、風(fēng)溫肺熱病”的辯證論治規(guī)律進(jìn)行。：（1）外協(xié)閉肺證主癥：發(fā)熱或惡寒，咳嗽，喘促，痰白等。

18、治法：祛邪宣肺，止咳平喘,七、治療,（2）痰熱壅肺證主癥：高熱，咳嗽，喘悶，黃痰，腑脹便秘等。治法：清熱化痰，宣肺定喘。（3）正傷邪戀證主癥：恢復(fù)期低熱，咳嗽，乏力倦怠等。治法：扶正祛邪。推薦方劑：補(bǔ)中益氣湯或青嵩鱉甲湯加減。,七、治療,（二）重癥病例的治療建議。對(duì)重癥和危重癥病例，其治療原則詳見衛(wèi)生部重癥流感病例治療措施。在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。實(shí)施有效的呼吸支持（包括氧療、無(wú)創(chuàng)/有