橈骨骨折

1、橈骨骨折,主講人：羅公增,,一相關(guān)關(guān)節(jié)1、上尺橈關(guān)節(jié)：肘關(guān)節(jié)囊、環(huán)狀韌帶和方形韌帶。后者制約橈骨頭的活動范圍。2、下尺橈關(guān)節(jié)：腕關(guān)節(jié)囊、掌背韌帶和三角纖維軟骨復(fù)合體。后者是下尺橈關(guān)節(jié)最主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。,,較直，遠(yuǎn)2/3適于髓內(nèi)固定。但整體上存在向背側(cè)的弧度，與橈骨相似。2、橈骨形態(tài)復(fù)雜，分別以橈骨結(jié)節(jié)和橈骨最大橈側(cè)彎曲點(diǎn)為中心形成旋后弓和旋前弓，分別位于橈骨遠(yuǎn)近端連線的兩側(cè)。另外，旋后弓和旋前弓并不在同一平面內(nèi)，在橈骨的正

2、側(cè)面都可看到這兩個(gè)彎曲。,,,3、尺骨相對固定，橈骨圍繞尺骨旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)軸自橈骨頭至尺骨莖突基底。前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)，尺骨也向背側(cè)、橈側(cè)作弧線擺動。尺骨的弧線擺動以尺骨近端為軸心，當(dāng)橈骨旋轉(zhuǎn)時(shí)，尺骨的旋轉(zhuǎn)、運(yùn)動軸有移動。通常前臂旋轉(zhuǎn)范圍為旋前85°及旋后90°。4、最大橈骨弧度和最大弧度定點(diǎn)值是用來描述橈骨的重要參數(shù)。最大橈骨弧度（a）：前臂正位X線片上，橈骨結(jié)節(jié)至橈骨遠(yuǎn)段最尺側(cè)突起做連線，做此線之垂線至橈骨最大外

3、側(cè)弧度處，此垂線之長度以mm為單位，即為最大橈骨弧度。最大橈骨弧度定點(diǎn)值（A）：橈骨結(jié)節(jié)至橈骨遠(yuǎn)段最尺側(cè)突起連線長度為Y，與最大橈骨弧度線有一交點(diǎn)，橈骨結(jié)節(jié)至交點(diǎn)的長度為X，A=X/Y×100。,,,最大橈骨弧度正常值：15.3±0.3mm。最大橈骨弧度定點(diǎn)值正常值：59.9±0.7。最大橈骨弧度的改變與前臂功能密切相關(guān)。最大橈骨弧度定點(diǎn)比值（LMRB）不超出正常的5%，前臂旋轉(zhuǎn)功能優(yōu)良，握力正常；最

4、大橈骨弧度定點(diǎn)比值過度矯正或矯正不足時(shí)均影響前臂旋轉(zhuǎn)功能及握力。,,骨間膜骨間膜起自橈骨斜向遠(yuǎn)端止于尺骨，中1/3增厚稱中央束，其寬度為3.5cm。骨間膜于輕度旋后位（旋后20°）時(shí)最緊張，旋前位時(shí)松弛。實(shí)驗(yàn)研究顯示切開下尺橈三角軟骨復(fù)合體，前臂穩(wěn)定性減少8%，切開三角軟骨復(fù)合體及中央束近端的骨間膜，前臂的穩(wěn)定性僅減少11%，而切開中央束，前臂穩(wěn)定性減少71%。,,前臂的肌肉按功能，前臂的旋轉(zhuǎn)肌分為兩組：旋前肌

5、組：旋前方肌和旋前圓肌旋后肌組：旋后肌和肱二頭肌按結(jié)構(gòu)，也分為兩組：短而扁的靜力肌組，力臂短，為啟動?。盒胺郊『托蠹￠L的動力肌，是主要的運(yùn)動?。盒皥A肌和肱二頭肌,,,X線檢查1、我院均采用前臂中立位拍X線片，肘關(guān)節(jié)正位時(shí)前臂為側(cè)位，肘關(guān)節(jié)側(cè)位時(shí)前臂為正位。2、前臂骨折后投照X線片時(shí)，為減少患者的痛苦，不能強(qiáng)求上述前臂與肘關(guān)節(jié)的一致，須按如下要求投照：包括上下尺橈關(guān)節(jié)以肘關(guān)節(jié)正側(cè)位為標(biāo)準(zhǔn)，不要糾正前臂所處的

6、位置3、我院改良了Evans的方法，根據(jù)肘關(guān)節(jié)側(cè)位前臂X線片上橈骨結(jié)節(jié)的變化和橈骨遠(yuǎn)端尺骨切跡前后角與尺骨頭的重疊情況，判斷前臂的旋轉(zhuǎn)以及骨折后遠(yuǎn)近段的旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位角度，從而評價(jià)閉合整復(fù)和手術(shù)后骨折兩端的旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位。在肘關(guān)節(jié)側(cè)位前臂X線片上，以橈骨結(jié)節(jié)為標(biāo)志，由中立位開始至最大旋后，橈骨結(jié)節(jié)由后向前旋轉(zhuǎn)，從其形態(tài)變化可以得知前臂旋后的程度。在肘關(guān)節(jié)側(cè)位前臂X線片上，根據(jù)橈骨遠(yuǎn)端尺骨切跡的前角或后角與尺骨小頭的重疊范圍，可以判

7、斷橈骨下段旋前或旋后的程度。橈骨遠(yuǎn)端尺骨切跡的前角較大而尖銳，后角較小而圓鈍，下尺橈關(guān)節(jié)向背側(cè)傾斜30°，因此下尺橈關(guān)節(jié)間隙在前臂旋后30°時(shí)肘側(cè)位前臂X線片上最清楚，前后角均不與尺骨小頭重疊，自此旋前則前角逐漸與尺骨小頭重疊，旋后則后角與尺骨小頭重疊。正常前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)尺骨并不旋轉(zhuǎn)。從尺骨正面觀察，尺骨莖突位于尺骨小頭背面的正中。尺骨下段骨折時(shí)，遠(yuǎn)折段受旋前方肌牽拉而發(fā)生旋后。肘正位和側(cè)位前臂X線片上均可以觀察尺

8、骨遠(yuǎn)折段旋轉(zhuǎn)的程度。,,,癥狀和體征1、除一般骨折具有的癥狀和體征外，最嚴(yán)重的是筋膜間室綜合征的發(fā)生。如前臂腫脹且張力大，筋膜間室綜合征可能已經(jīng)發(fā)生或正在進(jìn)展中。需詳細(xì)檢查以判定或除外這種潛在的惡化情況的發(fā)生。2、判定筋膜間室綜合征最有價(jià)值的臨床檢查是手指被動伸直活動。如果被動伸直手指時(shí)，前臂疼痛出現(xiàn)或加劇，則筋膜間室綜合征很可能存在，而橈動脈搏動存在并不能排除筋膜間室綜合征的可能。3、如果患者失去感覺或不配合，需測定筋

9、膜間室壓力以除外筋膜間室綜合征可能性（組織壓升高達(dá)40-45mmHg）。如果確診筋膜間室綜合征，需立即行筋膜切開。,,治療1、移位的尺橈骨骨干骨折一般不能采用閉合復(fù)位的保守療法，除非患者有手術(shù)禁忌證。2、手術(shù)治療可獲得骨折的解剖復(fù)位及牢固固定，使前臂在不應(yīng)用外固定的同時(shí)減輕疼痛及允許早期軟組織的康復(fù)，快速恢復(fù)手及前臂的功能。3、手術(shù)適應(yīng)證（Richards和Corley等）所有移位的成人尺橈骨骨折所有移位的單一橈骨骨折

10、單一尺骨骨折成角大于10°所有的Monteggia損傷所有的Galeazzi損傷前臂開放骨折骨折并發(fā)骨筋膜間室綜合征,,石膏制動對無移位的成人尺橈骨骨折通常用塑形較好的長臂石膏制動前臂與肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位。骨折有可能在石膏內(nèi)發(fā)生成角。防止這種成角的方法是在骨折處近端的管型石膏上固定一鋼絲環(huán)，頸腕吊帶通過鋼絲環(huán)使用。,,,開放復(fù)位及內(nèi)固定近年來對前臂以外的長管狀骨骨折的治療由偏心的鋼板固定轉(zhuǎn)向

11、為軸心的髓內(nèi)固定，并且由堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定轉(zhuǎn)變?yōu)樯飳W(xué)固定，復(fù)位要求也從嚴(yán)格解剖復(fù)位轉(zhuǎn)變?yōu)榫S持長度、不出現(xiàn)成角與旋轉(zhuǎn)移位的功能復(fù)位，其目的是盡可能保護(hù)骨折部位的血運(yùn)，達(dá)到利于骨折愈合之目的。但對尺橈骨骨折的治療，由于前臂特有的旋轉(zhuǎn)功能甚至有人將前臂視為“關(guān)節(jié)”，從而仍主張解剖復(fù)位，因尺橈骨解剖學(xué)上的特點(diǎn)，臨床仍以鋼板固定為主。,,時(shí)間移位的成人尺橈骨骨折應(yīng)盡早固定，最好在傷后24-48小時(shí)內(nèi)。手術(shù)入路對尺橈骨的中段和遠(yuǎn)段骨折，手術(shù)入路

12、最好采用單獨(dú)兩個(gè)切口，在兩個(gè)切口之間應(yīng)保留足夠?qū)挼钠つw橋；橈骨遠(yuǎn)、中1/3骨折，一般采用掌側(cè)Henry切口；遠(yuǎn)1/3骨折，將鋼板放在掌側(cè)，雖然這違背鋼板應(yīng)放在張力帶側(cè)（背側(cè)）的原則，但掌側(cè)軟組織覆蓋好，且掌側(cè)骨面平整，易于置放鋼板，并非依賴張力帶理論；橈骨中1/3骨折，將鋼板放在橈側(cè)，塑形適宜的鋼板放在橈側(cè)可最好地保持橈骨最大弧度，但將鋼板放在掌側(cè)更容易操作；橈骨近1/3骨折，過去一般行背外側(cè)的Thompson切

13、口，入路在橈側(cè)腕短伸肌與指伸總肌之間，將鋼板放在背側(cè)骨面，因?yàn)閷摪逯梅旁谡苽?cè)，當(dāng)前臂旋前時(shí)，鋼板有可能碰撞尺骨冠狀突而使旋前受限；橈骨近1/3骨折，現(xiàn)在也多采用掌側(cè)Henry切口，這樣損傷骨間背側(cè)神經(jīng)的可能性大大減?。粚Τ吖枪钦?，沿尺骨嵴偏前或偏后切口，使皮膚切口在肌肉上方而不是直接在骨嵴上方。偏前或偏后決定于橈骨手術(shù)切口，正確的切口應(yīng)使尺橈骨切口之間的皮膚寬度最大。,,鋼板內(nèi)固定骨折部位的顯露：術(shù)中應(yīng)行骨膜下切開暴露骨

14、折端，最小程度地剝離骨膜。僅在骨折部位及置放鋼板的位置作骨膜剝離。取Henry切口時(shí)，切開旋前圓肌止點(diǎn)時(shí)應(yīng)將前臂旋前，因旋前圓肌止于橈骨背側(cè)，這樣可避免切斷肌肉組織，減少了出血；切開旋后肌止點(diǎn)時(shí)應(yīng)將前臂旋后，因旋后肌止于橈骨掌側(cè)。鋼板螺釘?shù)倪x擇：鋼板的長度要根據(jù)鋼板的寬度、骨折的形態(tài)及骨折碎塊的數(shù)量來選擇。一般骨折兩端需要3枚以上螺釘固定。現(xiàn)在多采用3.5mm動力加壓鋼板。,,,骨折的復(fù)位盡可能地將粉碎的骨折塊保留并與主要

15、骨折塊間用拉力螺釘固定以達(dá)到折塊間加壓。如碎塊太小，盡量保護(hù)其血運(yùn)，不作特殊處理。,,傷口的關(guān)閉前臂雙骨折術(shù)后要求只縫合皮膚及皮下而不要縫合深筋膜。前臂深筋膜很緊，如勉強(qiáng)縫合，水腫和出血會使前臂筋膜間室壓力增加，可能引起缺血攣縮。,,術(shù)后處理加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)后要根據(jù)每個(gè)患者的具體情況進(jìn)行處理。如果患者不能很好配合或沒有獲得牢固的內(nèi)固定，則加壓包扎后，應(yīng)用前臂U形石膏制動10-12天。石膏托必須在X線片顯示有骨愈合后才能去除，

16、通過在術(shù)后6周以后。在有骨愈合證據(jù)以前，應(yīng)禁止患者參加體育活動及患肢持重物。X線片上顯示骨折線消失且沒有刺激性骨痂，是骨折愈合的確定指征。平均愈合時(shí)間8-12周。,,尺橈骨開放骨折治療1、治療步驟臂叢或全麻下細(xì)微而廣泛的清創(chuàng)后，一期開放復(fù)位內(nèi)固定或應(yīng)用外固定架是必需的。如果對軟組織血運(yùn)是否存在判斷不準(zhǔn)確，可以在2-3天后再次行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)。如果沒有感染跡象，術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素2天。對植皮的開放傷口，2天后再給予口服抗生素5

17、-7天較為安全。如果開放傷口較清潔，沒有感覺跡象，可在關(guān)閉或覆蓋傷口時(shí)行植骨。近來大多數(shù)作者認(rèn)為，如果清創(chuàng)徹底，一期內(nèi)固定是安全的。,,2、外固定架的應(yīng)用對合并軟組織缺損、骨缺損和嚴(yán)重粉碎的開放尺橈骨骨折，外固定架的應(yīng)用越來越廣泛。應(yīng)用外固定架的指征如下：尺橈骨骨折合并嚴(yán)重的皮膚和軟組織開放傷合并骨缺損或骨折粉碎需維持肢體長度合并軟組織缺損的開放肘關(guān)節(jié)骨折脫位而內(nèi)固定不能應(yīng)用者某些不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折感染性不愈合,,3

18、、內(nèi)固定與外固定的靈活應(yīng)用對一些患者一骨應(yīng)用內(nèi)固定，用外固定架固定同一骨或另一骨可能對患者是最好的方法，尤其是一些長骨遠(yuǎn)近端的骨折。當(dāng)選擇內(nèi)固定時(shí)，要保證固定的強(qiáng)度來穩(wěn)定前臂骨折以便對傷口的處理。,,并發(fā)癥1、不愈合和畸形愈合Anderson報(bào)道的330個(gè)（244例）尺橈骨骨折應(yīng)用加壓鋼板的病例中，9例不愈合（2.7%），4例延遲愈合（1.2%）。244例患者中的7例出現(xiàn)明顯感染（2.9%），4例通過應(yīng)用抗生素得到控制，另外3例

19、骨折不愈合，通過二次手術(shù)治療。幾乎所有不愈合和延遲愈合都是由于感染和操作技術(shù)的錯(cuò)誤引起的。,,2、感染發(fā)生感染，需切開引流、擴(kuò)創(chuàng)和灌洗。進(jìn)行傷口分泌物培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，應(yīng)用合理的抗生素治療。淺表感染通常僅應(yīng)用抗生素即可。較深的感染，需切開引流，石膏外固定。如內(nèi)固定沒有失效，可不取出。盡管有感染，通過切開引流和應(yīng)用抗生素，大部分骨折能獲得愈合。對內(nèi)固定物失效和明顯不愈合的晚期感染，應(yīng)取出內(nèi)固定物及所有死骨；開放傷口換藥、放置灌洗

20、裝置。如果擴(kuò)創(chuàng)后骨折端有骨缺損，消除感染后，用長鋼板固定并植骨。有時(shí)可應(yīng)用外固定架固定。如骨缺損超過6cm，要作帶血管蒂的游離腓骨移植。,,3、神經(jīng)損傷大的神經(jīng)失去功能，在清創(chuàng)時(shí)要進(jìn)行探查。如傷口清潔，軟組織床充分，可一期修復(fù)。如不可一期修復(fù)，則將其兩端縫合于鄰近的軟組織阻止其回縮，為晚期修復(fù)創(chuàng)造條件。如神經(jīng)損傷是手術(shù)所致，部分神經(jīng)損傷者要觀察數(shù)周或數(shù)月。如術(shù)后3個(gè)月無恢復(fù)，應(yīng)行探查。完全損傷時(shí)，如手術(shù)時(shí)未看到神經(jīng)，應(yīng)在術(shù)后數(shù)小時(shí)或數(shù)

21、天探查，看是否由于鋼板或縫合所致。,,4、血管損傷如果尺橈動脈功能正常，側(cè)支循環(huán)好，損傷任何一支對手的血運(yùn)沒有明顯影響。5、筋膜間室綜合征通常與合并肱骨髁上骨折、前臂刀刺傷、軟組織擠壓傷以及術(shù)中止血不徹底或關(guān)閉傷口時(shí)縫合深筋膜有關(guān)。以往的診斷總結(jié)出5P征，即疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、感覺異常（Paresthesia）、麻痹癱瘓（Paralysis）、脈搏消失（Pulselessness）。前臂掌側(cè)張力大，手指被動

22、過伸痛是早期診斷的重要依據(jù)。橈動脈搏動存在不能排除筋膜間室綜合征的存在。早期減張不僅應(yīng)用在前臂筋膜間室綜合征，當(dāng)任何一塊肌肉出現(xiàn)缺血損害時(shí)都要減張。對感覺遲鈍、疼痛抑制或神志不清醒的患者應(yīng)作筋膜間室壓力測定，以免延誤治療。當(dāng)組織壓升高達(dá)40-45mmHg（舒張壓為70mmHg）應(yīng)切開減張。當(dāng)組織壓大于或等于舒張壓時(shí)，組織灌注停止，遠(yuǎn)端動脈搏動存在也應(yīng)減張。,,6、尺橈骨骨橋形成（交叉愈合）發(fā)生率較低，骨橋形成常出現(xiàn)在下列情況：同一水

23、平粉碎、移位嚴(yán)重的雙骨折；前臂擠壓傷；合并顱腦損傷；植骨位于尺橈骨之間；經(jīng)同一切口暴露尺橈兩骨；感染；螺釘過長穿過骨間膜。如果發(fā)生交叉愈合后前臂固定于較好的功能位置，最好不作任何處理；如位置不好，可通過截骨將前臂置于較好的功能位置。有時(shí)可以嘗試作骨橋的切除，曾有獲得較好功能的報(bào)道。切除后應(yīng)徹底止血，骨橋切除的部位植入軟組織隔開。,,,再骨折再骨折包括取鋼板過早原骨折部位再骨折以及創(chuàng)傷引起鋼板一端部位的骨折。文獻(xiàn)報(bào)道并