沙井人民醫(yī)院黃超

1、病例討論,患者，何某某，男，35歲，廣東陽春人,主訴：進(jìn)食后嘔吐，雙下肢浮腫、胸悶心悸1周,入院時(shí)間：2014-8-31,病例,現(xiàn)病史：患者于1周前無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食后惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，并出現(xiàn)雙下肢浮腫，胸悶心悸氣促，近2天心悸明顯活動(dòng)后加重，無腹痛腹瀉，無發(fā)熱，門診查肝功AST73U/L,DBIL10.89umol/L,尿常規(guī)尿膽紅素3+，酮體2+，潛血2+，為進(jìn)一步診治，門診以“嘔吐及浮腫查因”收入我科。起病以來，患者精神食欲睡眠

2、欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化，體力下降。 既往有慢乙肝5年余，2013年3月開始口服阿德福韋酯及替比夫定抗病毒治療。無長期飲酒史。否認(rèn)高血壓，糖尿病，冠心病等病史，無結(jié)核病史。,病例,體格檢查T36.5 P 139次/分R23次/分 BP120/54mmHg，神清，肝掌及蜘蛛痣不明顯，皮膚鞏膜未見明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺（-），心率139次/分，未聞及雜音，腹平軟，全腹無壓痛，反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，雙

3、下肢凹陷性水腫。,輔助檢查,血常規(guī)：WBC7.69X109 Hb 146g/L，PLT 285X109凝血常規(guī)正常尿常規(guī)：酮體2+，尿蛋白1+，尿膽原+-，尿膽紅素2+血生化：血鉀3.12 mmol/L， 血清二氧化碳 12.6mmol/L,BUN 4.6 mmol/L CR 59.4 umol/L AST 83U/L, CK1733U/L，CM-KB 25.7U/L，LDH 286U/L，ALT 25U/L，TB27.47umo

4、l/L ALB 52.2g/L, 血糖4.27mmol/L,肌鈣蛋白陰性血?dú)夥治觯?PH 7.32 實(shí)際氧分壓 167mmHg,實(shí)際二氧化碳分壓 19.6mmHg,實(shí)際碳酸氫根10.2mmol/L,剩余堿-13.3mmol/L 甲狀腺功能正常病毒標(biāo)志物： HBSAg+，HbeAg+，HbcAb+,輔助檢查,心臟彩超：未見明顯異常心電圖:未見異常胸片：雙肺紋理增粗增多腹部及泌尿系B超前列腺鈣化灶。,討論1,根據(jù)以上病史，臨床表

5、現(xiàn)，目前初步診斷考慮有哪些及下一步處理。,初步診斷：,慢性乙型肝炎 肝硬化 ？冠心病 急性心功能不全？代謝性酸中毒橫紋肌溶解？,處理：,1.停服阿德福韋酯及替比夫定2.補(bǔ)堿，糾正電解質(zhì)紊亂，大量補(bǔ)液，營養(yǎng)心肌，護(hù)肝對癥支持處理3.動(dòng)態(tài)復(fù)查血?dú)夥治?，肌酸激酶，肝腎功能，電解質(zhì)，并查血清乳酸。,,經(jīng)上述治療后，患者雙下肢水腫消退，仍有心悸，呼吸困難，并出現(xiàn)全身酸痛，體查：BP 89/49mmHg,SPO2 97%(中流量吸氧），

6、P123次/分，右肺呼吸音減低，24小時(shí)入量3072ml，出量2410ml，復(fù)查血?dú)夥治?血清乳酸 15.1mmol/L ，實(shí)際碳酸氫根14.5mmol/L,考慮嚴(yán)重乳酸性酸中毒，休克，藥物治療效果不佳，飽和度下降，且出現(xiàn)休克，病情加重，擬行血液凈化治療。,討論2,代謝性酸中毒常見的發(fā)病原因和機(jī)制有哪些，需 完善哪些檢查明確病因？,代謝性酸中毒的發(fā)病機(jī)制,1.血液的緩沖作用及細(xì)胞內(nèi)緩沖的代償調(diào)節(jié)作用2.肺的調(diào)節(jié)3.腎的調(diào)節(jié)主要原

7、因：糖尿病酮癥酸中毒 乳酸酸中毒 慢性腎功能衰竭 大量堿性物質(zhì)丟失：重度腹瀉，腸瘺等2.完善尿糖，尿酮，血糖及二氧化碳結(jié)合力，血?dú)夥治龃蠖嗫梢悦鞔_診斷,首次血液凈化后復(fù)查血?dú)夥治?實(shí)際PH7.5,實(shí)際HCO3 18.4mmol/L,乳酸:15mmol/L肌酸激酶 603U/L.肝腎功能電解質(zhì) 血鉀 3.5mmol/L,腎功能正?；颊呒×ο陆?，肌肉酸痛，不能行走，并有呼吸困難。,討論3,根據(jù)以上檢查，患者乳酸酸中毒，橫紋肌

8、溶解診斷是否成立，可能的病因是什么，乳酸酸中毒對機(jī)體的影響有哪些？,血乳酸水平顯著升高，多在5mmol/L以上，是診斷乳酸性酸中毒的主要依據(jù)，血乳酸水平超高正常（大于1.8mmol/L）,在2-5mmol/L時(shí)，多呈代償性酸中毒，這種只有乳酸過高而無酸中毒者，可診斷為高乳酸血癥。酸中毒的證據(jù)，PH小于7.35，血碳酸氫根小于20，陰離子間隙大于18，如能排除酮癥酸中毒，腎功能衰竭等，結(jié)合血乳酸水平顯著升高可確認(rèn)為乳酸性酸中毒,LA分為先

9、天性和獲得性，臨床獲得性常見，其又分為繼發(fā)性（主要為組織缺氧所致，如休克、窒息）和自發(fā)性（與糖尿病，膿毒血癥，藥物及毒物，肌肉劇烈活動(dòng)等有關(guān)），結(jié)合患者現(xiàn)病史及既往史，考慮LA為獲得性，替比夫定在說明書中明確提出有致LA風(fēng)險(xiǎn)，且國內(nèi)文獻(xiàn)也有報(bào)道,肌?。菏羌∪庀嚓P(guān)性肌病的總稱，根據(jù)病情 臨床上分為：1.肌痛，無CK升高或輕度升高2.肌炎 有肌痛伴CK升高小于正常值上限3.橫紋肌溶解：有肌痛伴CK明顯升高大于正常值上限10倍伴有血肌酐升高

10、替比夫定相關(guān)性肌病常發(fā)生在用藥1年左右，通常為肌痛，乏力和CK升高，但不及時(shí)處理，有可能發(fā)展為橫紋肌溶解。替比夫定相關(guān)性肌病發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與線粒體中毒，能量代謝障礙有關(guān),LA對機(jī)體的影響：,1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)—抑制，昏迷，患者可有頭痛，頭暈，嗜睡等癥狀2、心血管系統(tǒng)—心肌收縮力↓，易發(fā)生室顫，酸中毒患者一般心率較快，心音較弱，血壓常偏低。H+濃度高使毛細(xì)血管擴(kuò)張，口唇呈櫻紅色。但休克所致酸中毒，則因缺氧為口唇紫紺3、呼吸系

11、統(tǒng)：呼吸加深加快，以加速排出CO2，使血中H2CO3濃度降低。有時(shí)呼吸有爛蘋果氣味，是因體內(nèi)脂肪氧化不全產(chǎn)生酮體所致。4、消化系統(tǒng)：腹痛腹瀉，惡心嘔吐，（由于H+濃度的升高，刺激胃腸道的迷走神經(jīng)，引起迷走神經(jīng)興奮性增加，胃腸道平滑肌蠕動(dòng)增快，痙攣增加，患者可有嘔吐、非特異性的腹部疼痛。）,9.2復(fù)查胸片示右下肺炎，建議治療后復(fù)查。胸水B超雙側(cè)胸腔積液。行胸水穿刺，抽出淡黃色胸水，胸水常規(guī)：黃色透明 白細(xì)胞 60X10^6/L 李凡他試

12、驗(yàn)陰性 生化：葡萄糖 5.2 蛋白定量 12.4 CRP 15.1 ，并行胸腔閉式引流，同時(shí)加強(qiáng)抗感染治療，9.6復(fù)查胸片示病灶明顯吸收,因第一次血液凈化后復(fù)查乳酸下降不明顯，連續(xù)血液凈化3天，患者病情好轉(zhuǎn)，9.6復(fù)查乳酸4.1mmol/L.肌力逐漸恢復(fù)，可緩慢下地行走，無胸悶氣促及呼吸困難，于9.12出院，囑回家康復(fù)鍛煉，隨訪恢復(fù)可，能正常行走，無特殊不適，,最后診斷：,替比夫定相關(guān)性肌病 乳酸性酸中毒 慢性乙型肝炎 低血容量性休

13、克右下肺炎 雙側(cè)胸腔積液,討論4,請總結(jié)核苷類抗乙肝病毒藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。,臨床常用核苷類抗病毒藥物：拉米夫定 阿德福韋酯 替比夫定 替諾福韋 恩替卡韋拉米夫定可引起橫紋肌溶解阿德福韋酯 和替諾福韋可引起腎功能不全，有腎小管性酸中毒及低磷血癥，替比夫定最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是橫紋肌溶解，繼發(fā)性腎損害，腎衰竭，LA,還可引起周圍神經(jīng)病變，，一旦發(fā)現(xiàn)，需立即停藥，或換用其他抗病毒藥，使用過程中要定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)并及時(shí)處理恩替卡

14、韋可導(dǎo)致嚴(yán)重的乳酸性酸中毒，也有死亡病例報(bào)道。,應(yīng)用替比夫定抗病毒治療，應(yīng)注意：1.對有神經(jīng)肌肉病史的患者不建議使用替比夫定 2.要求接受替比夫定治療的患者均應(yīng)按照我國“慢性乙型肝炎防治指南”進(jìn)行規(guī)范隨訪。3.患者服藥期間出現(xiàn)肌酸激酶升高或無任何原因解釋的乏力，肌痛等癥狀，應(yīng)密切觀察，加強(qiáng)監(jiān)測，權(quán)衡利弊，考慮暫?；蛲Ｓ锰姹确蚨ǎ敝涟Y狀消失。4.在暫停替比夫定或停用替比夫定后，應(yīng)密切隨訪，必要時(shí)換用其他抗病毒藥。,作為臨床醫(yī)生，我們須提