肝硬化是一種常見的慢性肝病,它是由一種或多種病因長期

1、(Cirrhosis of Liver),肝硬化,What Is Cirrhosis?,肝硬化是一種慢性疾病，可由多種原因引起，肝細胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生；肝細胞結(jié)節(jié)狀再生;這三種改變反復交錯進行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，致使肝臟變形、變硬而形成肝硬變，早期可無癥狀，后期出現(xiàn)肝功能減退、門脈高壓等臨床癥狀。,,肝炎病毒,,寄生蟲,淤膽,酒精,藥物,毒物,不明原因,淤血,代謝疾病,,,,,,,,,,,,,,

2、,,各種病因,肝細胞壞死,各種細胞因子調(diào)控,肝細胞再生 結(jié)節(jié)形成,單核巨噬細胞系統(tǒng)產(chǎn)生各類細胞因子,儲脂細胞分泌細胞外基質(zhì)（膠元等） 肝內(nèi)血管改建,肝纖維化,肝硬化,,,,,,激活,,病理過程,病理,大體形態(tài)：肝變形，早期腫大，晚期明顯 縮小，質(zhì)地變硬、重量變輕?；静±碜兓簭浡愿渭毎冃詨乃溃?肝細胞再生和結(jié)節(jié)形成 ，纖維組 織增生和間隔形成，肝內(nèi)血管改建

3、基本特點: 假小葉形成,病理分類,1.小結(jié)節(jié)性：結(jié)節(jié)大小相仿，小于 3mm2.大結(jié)節(jié)性：結(jié)節(jié)粗大、大小不勻、可 達 5cm3.混合性：大小結(jié)節(jié)均有4.不完全分隔性或再生結(jié)節(jié)不明顯性：纖維隔明顯，肝小葉未被完全分隔開，包繞多個肝小葉，再生結(jié)節(jié)不明顯。,臨床表現(xiàn),(一)代償期,1.全身癥狀2.消化系統(tǒng)癥狀3.上腹隱痛4.肝輕度腫大、表面光滑，質(zhì)偏硬5.肝功能正?；蜉p度異常,代償期癥狀輕、缺乏特異性，

4、多呈間歇性，因過勞或伴發(fā)病而誘發(fā)。,What are some early symptoms of cirrhosis?,People with cirrhosis initially may have no symptoms.People in the early stages of cirrhosis have few symptoms: anorexia nauseaweight lossfatigue

5、weakness,(二)失代償期,1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)2.門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)3.肝臟情況,1.肝功能減退的臨床表現(xiàn),(1)全身癥狀: 消瘦乏力，營養(yǎng)不良，面色灰暗 (2)消化道癥狀：納差，厭食、惡心、嘔吐、腹脹(3)黃疸：* 50%黃疸者意味著病情活動進展(4)出血傾向及貧血：鼻衄、齒齦出血，胃腸粘膜彌 漫出血、皮膚紫癜(5)內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素因肝臟滅活機制減退而增多。導致男性性欲下降，乳房發(fā)育、出現(xiàn)肝掌

6、、蜘蛛痣 。醛固酮(ALD)、抗利尿激素(ADH) 增多、腎上腺皮質(zhì)功能減退,2. 門脈高壓癥的臨床表現(xiàn),(1)脾腫大：脾亢時三系減少、出血、貧血 (2)側(cè)支循環(huán)形成： 食道下段、胃底靜脈曲張 ── 嘔血、黑便 腹壁及臍周靜脈曲張 ── 靜脈鳴、海蛇頭癥 痔核形成 ── 便血(3)腹水、肝性胸水 癥狀：腹脹、不適、消化不良 體征：腹部膨隆、移動性濁音，臍疝等,3.肝臟情況,先

7、大后小，質(zhì)地較硬，早期表面平滑，晚期呈結(jié)節(jié)狀，一般無壓痛，但在肝細胞進行性壞死或并發(fā)炎癥時則可有壓痛。,并發(fā)癥,上消化道出血感染肝腎綜合征肝性腦病肝癌門脈系統(tǒng)血栓形成電解質(zhì)紊亂,實驗室檢查及其他檢查,1.血常規(guī)2.尿常規(guī) 3.糞常規(guī) 4.肝功能試驗,,5.免疫學檢查 6.肝纖維化的血清標志 7.腹水檢查 8.影像學檢查 9.內(nèi)鏡檢查10.肝活檢,,實驗室檢查及其他檢查,1.血 常 規(guī),代償期：可正常 失代

8、償期：因營養(yǎng)不良、出血、脾亢； 可有輕重不等的貧血： RBC↓(正RBC正色素)、 WBC↓、PLT↓、BT↑(脾亢),2.尿 常 規(guī),代償期：可正常失代償期：黃疸者尿膽素，膽紅素陽性，可出現(xiàn)蛋白、管型、血尿、 尿糖可陽性， 尿鈉↓可<10mmo1/L 尿鈉/鉀<1.0,3.糞 常 規(guī),可正常，糞OB(+)，脂肪球淀粉顆粒、肌肉纖維、,4.肝功

9、能試驗,基本肝功能試驗,①丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT、GPT)、天門冬氨酸 轉(zhuǎn)移酶(AST、GOT) ②γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT、GGT)、堿性磷酸酶（ALP） ③膽紅素:膽、酶均↑↑，膽↑、γ-GT↓④血清白蛋白、球蛋白，A/G ⑤凝血酶原時間(PT)及活動度: 反映肝臟儲備功能,其他肝功能試驗,①膽汁酸:比膽紅素更敏感地反映 肝損害 ②定量肝功能試驗:由于肝臟有較大的代償能力，常規(guī)肝功能檢查不能精確反映肝臟

10、儲備功能，可口服或靜脈注射藥物，從代謝、排泄角度判斷肝臟功能 a.吲哚箐綠(ICG)清除試驗 b.氨基比林呼吸試驗(ABT): c.色氨酸耐量試驗：,5. 肝纖維化的血清標志,(1)Ⅲ型前膠原肽(PⅢP): 反映肝纖維增生程度 (2)IV型膠原：反映肝內(nèi)纖維化 (3)透明質(zhì)酸(HA)：反映肝纖維化的活動和肝功能的損害。 (4)層粘連蛋白(Laminin LN):

11、 反映纖維化程度，,6.腹水檢查,常規(guī):血清/腹水白蛋白梯度 判斷門脈高壓的存在生化細菌學細胞學檢查,7.影像學檢查,(1)B超、彩超（門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑）(2)CT、磁共振檢查（肝硬化結(jié)節(jié)與肝癌的鑒別） (3)放射性核素檢查 (4)食道、胃腸鋇劑檢查,8.內(nèi)鏡檢查,(1)胃鏡：了解有無食管胃底靜 脈曲張,可于胃鏡下注射硬化 劑，五環(huán)套扎進行曲張

12、靜脈破裂出血的搶救治療。 (2)腹腔鏡(laparoscope),9. 肝 活 檢,是診斷肝硬化的金標準；可作病理、電鏡、組化、病毒學及金屬、酶含量分析，有助于提高病因的診斷準確率。,,Child-Pugh肝臟疾病嚴重程度記分與分級表 ────────────────────────── 異常程度的記分 臨床生化指標 ──

13、──────────────── 1 2 3 ────────────────────────── 肝性腦病(期) 無 Ⅰ～Ⅱ Ⅲ～Ⅳ 腹水 無 輕度 中度以上 血清膽紅素 1～2 2～3

14、 >3 血清白蛋白 3.5 2.8～3.5 6 ────────────────────────── 分級法：A級 5～6分 B級 7～9分 C級 10～15分,鑒別診斷,1.肝腫大2.脾腫大3.腹水4.并發(fā)癥鑒別,代償期治療,一般治療：1.控制病因 ：戒酒 2.休息 3.營養(yǎng)：高熱量、高蛋白（肝昏迷時蛋白攝入應減少）、補充維生素，（有腹

15、水時限鹽）,代償期治療,藥物治療：目前無特效藥物，濫用藥物對肝臟有害無益。（1）抗纖維化藥物：秋水仙堿？（2）“保肝”藥物：維生素、肝太樂、復方益肝靈、促肝細胞生長因子、甘利欣、強力寧等,(一)腹水的治療,門脈高壓PHT,NO(Nitric Oxide) ↑,血管擴張Vasodilatation,腎臟鈉儲留,腹水形成（Ascites formation）,,血管內(nèi)容積增多,交感神經(jīng)興奮，腎素，醛固酮,Overfill of intr

16、avascular volume,,,,,,,,,,,,,,,,,腹水形成機理,,,,↑,,Underflow theory,Overflow theory,,腹水 ↓ 臥床休息 + 限鈉 ↓ ───────────────── ↓

17、 ↓ 反應不良 反應良好 ↓ 安體舒通───────────反應不良 ↓ ↓ 反應良好

18、 ↓ ↓ 反應良好← ──────── 管襻利尿劑+保鉀利尿劑 ↓ 反應不良───┐

19、 ↓ │ 反應不良← ──────── 擴容 + 利尿劑 │ │ ↓ │ │ 反應良好 │ │

20、 │ │ 腹腔放液+膠體溶液 ──────┘ └─→ 自身腹水濃縮回輸 ↓ 腹腔頸靜脈引流,(二)感染,1.呼吸道感染2.膽系感染 3.泌尿系感染 4.胃腸道感染

21、 5.結(jié)核性腹膜炎 6.敗血癥7.自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP),自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP),腹水總蛋白≤10g/L、消化道出血、尿道感染、腹穿易誘發(fā)。30%病例病癥不明顯，少數(shù)無癥狀。發(fā)熱、腹部壓痛、反跳痛。腹水驟增，急腹癥表現(xiàn)，肝性腦病，休克，應引起警惕,SBP的診治（Spontaneous Bacterial Peritonitis）,腹水內(nèi)多形核白細胞（PMN）≥0.25×109/L 和

22、/或腹水細菌培養(yǎng)陽性常見致病菌為大腸桿菌或革蘭陰性菌治療常用頭孢三代抗生素,（一）上消化道出血,（三）上消化道出血,,1.食道、胃底靜脈曲張破裂出血 2.門脈高壓性胃病出血 3.消化性潰瘍出血,（四）肝腎綜合征,1.定義：指肝硬化失代償期大量腹水 時，由于有效血容量不足出 現(xiàn)的功能性腎衰。2.臨床特征：自發(fā)性尿少或無尿， 氮質(zhì)血癥，稀釋性低鈉血癥 和低尿鈉，無

23、腎臟重要病理 改變，腎衰為非器質(zhì)性損害。,肝硬化,內(nèi)臟血管擴張,動脈充盈不足,由壓力感受器介導激活全身縮血管因子,腎臟擴血管因子減少(vasodilators),腎臟血管收縮腎小球濾過率↓,肝腎綜合癥hepatorenal syndrome,,,,,,,,腎臟縮血管因子增加(vasoconstrictors),(五)電解質(zhì)紊亂,1.低鈉血癥 2.低鉀血癥與代謝性

24、堿中毒3.低氯血癥,(六)肝癌,以后的教程內(nèi)專述。,(七)肝性腦病,,肝昏迷（hepatic encephalopathy）,肝昏迷是由肝功能嚴重受損和/或門體靜脈分流致使來自腸道的毒素未能經(jīng)肝臟的解毒進入體循環(huán)透過血腦屏障引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)。,肝昏迷誘因,上消化道出血高蛋白飲食（尤其是動物蛋白）便秘低血鉀、代謝性堿中毒大量放腹水、利尿感染安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、低氧血癥，低血糖，甲減，貧血,Pathogenesis

25、of encephalopathy,氨中毒學說：氨通過細胞毒作用、腦細胞水腫、耗竭谷氨酸（與之結(jié)合形成谷氨酰胺）從而導致中樞神經(jīng)功能下降，氨主要由肝臟清除。γ-氨基丁酸（GABA）學說：GABA是大腦主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，經(jīng)肝清除。假性神經(jīng)遞質(zhì)學說：芳香族氨基酸可透過血腦屏障與去甲腎上腺素競爭神經(jīng)元受體，須經(jīng)肝臟清除。,臨床分期,根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、腦電圖改變分期：Stage 1 (前驅(qū)期)Stage 2 (昏迷前期)

26、Stage 3 (昏睡期)Stage 4 (昏迷期),鑒別診斷,以昏迷為主要表現(xiàn)時與下列疾病鑒別： 低血糖休克 糖尿病酮癥酸中毒 尿毒癥 腦血管疾病 腦部感染與中毒,肝昏迷治療,去除誘因：降血氨治療：控制蛋白質(zhì)攝入，清潔腸道（乳果糖口服、灌腸），抑制腸道細菌（甲硝唑、新霉素），消除幽門桿菌靜脈用藥：精氨酸，谷氨酸鈉、谷氨酸鉀支鏈氨基酸（假性神經(jīng)介質(zhì)學說）甘露醇防治腦水腫,(

27、八)門脈系統(tǒng)血栓形成,因脾臟手術、門靜脈系統(tǒng)手術，腹腔感染可引起急性門脈血栓，嚴重者可引起腸系膜血栓形成，可迅速出現(xiàn)腹水、腹痛、充血性脾腫大。,預后,肝硬化不可逆，其預后與以下因素有關：（1）病因：病毒性肝炎預后差（2）黃疸：持續(xù)深度黃疸預后差（3）低白蛋白血癥≤25/L預后差（4）頑固性腹水、反復食道靜脈曲張破裂出血預后差（5）凝血酶原時間顯著延長，≥16S預后差,（Primary biliary cirrhosis）,原

28、發(fā)性膽汁性肝硬化,1.定義,自身免疫介導的肝內(nèi)小膽管損傷，進行性炎性疤痕形成，導致梗阻引起長期肝內(nèi)膽汁郁積進而發(fā)展為膽汁性肝硬化,2.病 理,膽管炎期膽管增生期瘢痕期肝硬化期,3.臨床表現(xiàn),多見于中年女性（40-60歲），起病隱匿，緩慢皮膚瘙癢、黃疸 脂肪瀉、脂溶性維生素缺乏 黃瘤 肝、脾腫大 晚期有腹水、門脈高壓及肝功能衰竭,4.診 斷,(1)AKP↑↑、 γ-GT ↑↑、總膽固醇↑

29、↑ ，(2)抗線粒體抗體（AMA）陽性（滴度≥1∶40）(3) B超未見肝外膽管梗阻征象（如AMA陰性行肝活檢；如AKP不高僅AMA陽性應定期隨訪 ）,5.鑒別診斷,慢活肝藥物性肝內(nèi)膽汁郁積繼發(fā)性膽汁性肝硬化：結(jié)石、膽總管及壺腹周圍腫瘤 原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）,6.治 療,(1)低脂、高熱量、高蛋白 (2)補充Vit A、D、K (3)對癥處理：消膽胺 (4)熊去氧膽酸、