腦卒中康復(fù)新進(jìn)展宋振華

1、,?？谑腥嗣襻t(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科宋振華,,腦卒中康復(fù)新進(jìn)展,,中國腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀,腦卒中康復(fù)治療技術(shù),美國腦卒中康復(fù)指南解讀,腦卒中康復(fù)新進(jìn)展,4,1,2,3,,Contents,1. 概述腦卒中(stroke)，即腦血管意外(CVA)，是指起病迅速，由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙，持續(xù)時間超過24小時或引起死亡的臨床癥候群。,一、中 國 腦 卒 中 康 復(fù) 現(xiàn) 狀,,2008世界卒中日主題：“小卒中 大麻煩”,,高致殘率,高

2、發(fā)病率,高復(fù)發(fā)率,,,,,致殘率↓↓↓,康復(fù)訓(xùn)練,,一、國 內(nèi) 腦 卒 中 康 復(fù) 現(xiàn) 狀,國外,國內(nèi),,,1/3有明顯的殘疾,老年患者居多80-90%有運(yùn)動障礙36-54%有感覺障礙美國每位腦卒中終身醫(yī)藥費用>9萬美元每年腦卒中直接、間接經(jīng)濟(jì)損失：300－400億美元1997年,美國389萬腦卒中生存>6個月中48%有偏癱22%不能行走24%-53%生活完全或部分不能自理11%-68% (32%)有抑郁

3、癥12%-18%失語,現(xiàn)存中風(fēng)患者600-700萬（2005）75%有不同程度的殘疾醫(yī)療費用急性期直接醫(yī)療支出RMB$100億每年因中風(fēng)支出200億10,489元/例（3,547-12,386），其中藥費5,244元,國外 VS 國內(nèi),一、中 國 腦 卒 中 康 復(fù) 現(xiàn) 狀,,,,,,,,80-90%有運(yùn)動障礙,36-54%有感覺障礙,22%不能行走,60-70%關(guān)節(jié)半脫位,一項調(diào)查結(jié)果顯示：在腦卒中1年后的患者中，得到過早

4、期康復(fù)訓(xùn)練者僅占60%，從未采取過任何康復(fù)措施的卻高達(dá)42.4%。,一、中 國 腦 卒 中 康 復(fù) 現(xiàn) 狀,爭 論 1：重 治 療，輕 臨 床,,《Stroke》主編 Hachinski 教授,卒中不是一個??；而是一組疾??；不是所有的卒中，每一個卒中的發(fā)病機(jī)制都可能是不相同的，也就不可以按照一個模式進(jìn)行防治；卒中發(fā)生后，不必等到病情穩(wěn)定才能進(jìn)行康復(fù)；所謂的卒中康復(fù)不只是幫病人做做理療，活動活動手腳；康復(fù)醫(yī)生不僅要做好病

5、人的康復(fù)工作，同時還要做好卒中再發(fā)的預(yù)防；,卒中單元不只是針對危重病人的；每一個卒中患者都需要全面的管理和全程的康復(fù)！在技術(shù)和管理層面，康復(fù)科醫(yī)生似乎只能接收和只會處理卒中后遺癥患者！過分強(qiáng)調(diào)軀體（尤其是運(yùn)動障礙的康復(fù)），長期忽視認(rèn)知、心理、精神、營養(yǎng)、預(yù)防、患者教育等領(lǐng)域的工作！非康復(fù)科醫(yī)生對卒中康復(fù)的意識極其淡??！,功能障礙的機(jī)理,大腦皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)、運(yùn)動前區(qū)、運(yùn)動區(qū),基底節(jié),小腦、腦干,脊髓,運(yùn)動,感覺,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,爭 論 2：康 復(fù) 治 療 機(jī) 理 不 清 晰,周圍性癱瘓,中樞性癱瘓,,,012345,I 遲緩期,II 痙攣期,III共同運(yùn)動,IV部分分離運(yùn)動,V分離運(yùn)動,VI正常,,,,,,,治療的目標(biāo),上運(yùn)動神經(jīng)元,,,下運(yùn)動神經(jīng)元,下運(yùn)動神經(jīng)元失 去 控 制,,異常原始的運(yùn)動反射釋放、運(yùn)動模式異常,司令部 大腦,前敵指揮部,,,,肌張力增加肌群間協(xié)調(diào)紊亂,異常反射活動,正常運(yùn)動調(diào)節(jié)功能下降平

7、衡反應(yīng)直立反應(yīng),,,,共同運(yùn)動 聯(lián)合反應(yīng) 緊張性反射 痙攣型模式,,腦卒中恢復(fù)模式,克服習(xí)得性廢用的模式,強(qiáng)制性使用療法,習(xí)得性廢用;限制使用患側(cè)肢體,增強(qiáng)使用患者患側(cè)肢體積極性,主動使用患側(cè),功能改善正反饋,繼續(xù)訓(xùn)練進(jìn)一步改善,習(xí)得性廢用逆轉(zhuǎn)，生活中永久性使用患肢,利用大腦皮層的依賴性功能重組,進(jìn)一步聯(lián)系和強(qiáng)化,加強(qiáng)大腦皮層的依賴性功能重組,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

8、,治 療 師,醫(yī) 生,,,,,,疾病,功能,爭 論 3：康 復(fù) 治 療 分 工 不 明 確,爭 論 4：康 復(fù) 治 療 目 標(biāo) 模 糊,PT,OT,,,腦卒中康復(fù),偏癱康復(fù),在臥位下只能為行走所需的各種肌肉活動做準(zhǔn)備，但不能替代坐位、行走的功能。,爭 論 4：康 復(fù) 治 療 目 標(biāo) 模 糊,,,,,,,我國目前主流的卒中康復(fù)體系仍是基于傳統(tǒng)的神經(jīng)肌肉促通（PNF）康復(fù)治療體系為主，而國際上

9、已經(jīng)發(fā)展到以BFRO理論（大腦功能重組）為依據(jù)的新階段，國內(nèi)PNF理論的推廣面臨著尚未得到完全普及就已經(jīng)過時的尷尬境地；于此同時，其他先進(jìn)的理論和治療體系大量涌入國內(nèi)，由于缺乏沉淀和理論梳理使得國內(nèi)康復(fù)治療從理論層面上產(chǎn)生了許多矛盾和爭論。,我國腦卒中康復(fù)受益于中醫(yī)康復(fù)，在國際上獨樹一幟。,我國康復(fù)是一個剛剛起步的新興學(xué)科，雖沒有歐美康復(fù)醫(yī)學(xué)的深厚沉淀，但發(fā)展速度非常迅速。,我國不僅康復(fù)需求日益增多，而且百姓對于康復(fù)的質(zhì)量要求也正逐步在

10、向發(fā)達(dá)國家看齊，社會對于康復(fù)的需求正變?yōu)榫薮蟮耐苿恿ν苿游覈祻?fù)醫(yī)學(xué)向前發(fā)展，并開始建立自己的醫(yī)學(xué)康復(fù)體系。,我國腦卒中康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀,爭 論 5：康 復(fù) 治 療 缺 乏 頂 層 設(shè) 計,二、腦卒中康復(fù)治療方法,Team組成：醫(yī)療、護(hù)理、理療、運(yùn)動療法、作業(yè)療法、語言療法、臨床心理及社會康復(fù)等部門的人員,腦卒中康復(fù)本質(zhì)：以功能為導(dǎo)向的康復(fù)訓(xùn)練,,行走,站立平衡,站起和坐下,坐位平衡,床邊坐起,口面部功能,上肢功能,日常生活,,,所有

11、不是以功能恢復(fù)為目的的康復(fù)都是無效康復(fù)。,腦卒中運(yùn)動康復(fù)治療方法,,運(yùn)動康復(fù)方法,卒中急性期后，神經(jīng)生理學(xué)方法（如神經(jīng)發(fā)育療法，PNF）并未和其他運(yùn)動訓(xùn)練方法進(jìn)行效能比較。（IIb級推薦，B級證據(jù)）,,腦卒中康復(fù)新技術(shù),虛擬現(xiàn)實技術(shù),減重平板步行訓(xùn)練,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激,康復(fù) 機(jī)器人,基礎(chǔ)理論研究新進(jìn)展--腦的可塑性理論,豐富環(huán)境康復(fù)訓(xùn)練,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是在經(jīng)顱磁刺激（TMS）基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項治療技術(shù)

12、 適用范圍涉及運(yùn)動功能、言語功能以及情緒障礙的改善等方面。,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激,,康復(fù)機(jī)器人（rehabilitation robots）的研究在20世紀(jì)80年代起步，1990年后進(jìn)入全面發(fā)展時期機(jī)器人輔助患者上肢進(jìn)行大范圍協(xié)調(diào)訓(xùn)練是目前康復(fù)領(lǐng)域研究的一個重點，已取得滿意效果?？祻?fù)機(jī)器人與其他康復(fù)技術(shù)如虛擬現(xiàn)實技術(shù)等的結(jié)合是未來研究的主要方向。機(jī)器人輔助治療可幫助中度至重度上肢癱瘓患者進(jìn)行強(qiáng)化性訓(xùn)練。（IIa級推薦，A級證據(jù)）,康復(fù)機(jī)

13、器人,,虛擬現(xiàn)實技術(shù)（virtual reality,VR）使患者在虛擬環(huán)境中，通過語言、手勢等進(jìn)行功能性交互訓(xùn)練，并通過信息物理系統(tǒng)實現(xiàn)遠(yuǎn)程康復(fù)醫(yī)療和協(xié)同訓(xùn)練。 國內(nèi)外許多專門針對虛擬現(xiàn)實技術(shù)開展的研究，并取得一定的臨床資料及療效。VR技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于認(rèn)知功能障礙、運(yùn)動障礙、日常生活能力和社會參與的康復(fù)治療。,虛擬現(xiàn)實技術(shù),,,卒中后3-9月組、15-21月組，治療12月后均有功能改善，早期組更優(yōu)，但入組后24月兩者無差異。

14、（IIa級推薦，A級證據(jù)）,1.強(qiáng)制訓(xùn)練,2.減負(fù)踏板訓(xùn)練,3.神經(jīng)肌肉電刺激,4.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激,,,20例慢性卒中患者，連續(xù)5組雙側(cè)磁刺激,實驗組運(yùn)動功能明顯改善，并與患肢行走時患側(cè)運(yùn)動區(qū)活性增強(qiáng)相關(guān)。,,,126例不能行走的卒中患者，實驗組：30min/d；對照組：平地行走30min。實驗組獨立行走、出院回家人數(shù)更多，但結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.13）。,,,,66例重度運(yùn)動功能障礙卒中患者，0、30、60min/d，4w。治療組

15、Fugl-Meyer運(yùn)動評分和手臂活動評分均有改善,神經(jīng)肌肉電刺激可用于卒中后初期數(shù)月中主動運(yùn)動微弱的患者或肩關(guān)節(jié)半脫位的患者。（IIa級推薦，A級證據(jù)）,,,10例慢性皮質(zhì)下卒中累及上肢患者，患側(cè)間歇刺激、健側(cè)連續(xù)刺激，同時精細(xì)動作作業(yè)。實驗組患手作業(yè)動力增強(qiáng)。患側(cè)M1興奮性在患側(cè)M1間歇刺激后↑ ，但健側(cè)M1連續(xù)刺激后↓ 、手臂動作評分↓,6.強(qiáng)制訓(xùn)練節(jié)律刺激（TBS）,5.機(jī)器人技術(shù),7.虛擬現(xiàn)實和游戲,8.中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),,,

16、針灸Meta分析：可能有益于卒中后康復(fù)，但研究質(zhì)量和出版者的偏見阻礙了推薦力度；艾灸Meta分析（9個隨機(jī)臨床試驗）：對卒中康復(fù)益處有限。,,,127例，卒中后長期上肢殘障，療程12w。12w時無明顯運(yùn)動功能改善，但36w后優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。,,,,隨機(jī)單盲，任天堂游戲機(jī)vs娛樂治療（紙牌、填字或積木），17例。9例游戲機(jī)組Wolf運(yùn)動功能測試改善。,機(jī)器人結(jié)合虛擬環(huán)境訓(xùn)練,10. 豐富環(huán)境康復(fù)訓(xùn)練、主動音樂療法,豐富環(huán)境康復(fù)訓(xùn)練（enr

17、iched environment,EE）定義為：能促進(jìn)感覺、認(rèn)知及行為能力提高的居住條件，是與標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境相對而言。 豐富環(huán)境是一個腦卒中康復(fù)訓(xùn)練理念,主動音樂療法（active music therapy,AMT）指使患者通過演奏樂器來達(dá)到提高上肢功能的目的。 國內(nèi)外均有研究表明，主動音樂療法在短期內(nèi)明顯改善腦血管疾病患者的上肢功能。,中國成人卒中康復(fù)指南（AHA/ASA）,損傷和活動：有關(guān)移動性的建議卒

18、中后所有步態(tài)受限的患者均建議進(jìn)行密集、重復(fù)的活動性任務(wù)訓(xùn)練。（I級推薦，A級證據(jù)）患者出現(xiàn)可矯正的步態(tài)損傷（如足下垂）時，建議佩戴踝足矯形器，代償足下垂并提高患者膝踝關(guān)節(jié)的活動性，代償其運(yùn)動學(xué)特性，降低步行中的能力消耗。（I級推薦，A級證據(jù)）小組訓(xùn)練聯(lián)合循環(huán)訓(xùn)練可提高行走能力和執(zhí)行步行相關(guān)任務(wù)能力的恢復(fù)。（IIa級推薦，A級證據(jù)）神經(jīng)肌肉電刺激可用于替代踝足矯形器對足下垂進(jìn)行控制。（IIa級推薦，A級證據(jù)）跑步機(jī)（有/無減重裝置

19、）或地面步行訓(xùn)練和傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合用于步行能力的恢復(fù)。（IIb級推薦，A級證據(jù)）機(jī)械輔助步行（跑步機(jī)，機(jī)電步態(tài)訓(xùn)練器，機(jī)器人）結(jié)合減重裝置可應(yīng)用于卒中早期無步行能力或低步行能力的患者，（IIb級推薦，A級證據(jù)）,損傷和活動：有關(guān)上肢運(yùn)動的建議精神意象練習(xí)可作為上肢功能康復(fù)的輔助性治療。（IIa級推薦，A級證據(jù)）力量訓(xùn)練可作為功能任務(wù)練習(xí)的一個輔助部分。（IIa級推薦，B級證據(jù)）虛擬現(xiàn)實可上肢運(yùn)動功能訓(xùn)練的一種方式。（IIa級推

20、薦，B級證據(jù)）卒中伴體感障礙的患者可通過體感再訓(xùn)練增強(qiáng)感覺分辨能力。（IIb級推薦，B級證據(jù)）雙側(cè)訓(xùn)練可能對上肢康復(fù)有作用。（IIb級推薦，A級證據(jù)）不推薦使用針灸改善上肢日常生活活動能力及上肢運(yùn)動功能。（III級推薦，A級證據(jù)）,無創(chuàng)腦刺激,腦機(jī)接口,新型刺激電,基于鏡像神經(jīng)元理論的中樞干預(yù)技術(shù),生物療法,藥物治療,新興康復(fù)模式,,,,,我國對腦卒中早期康復(fù)治療重視力度不夠, 往往錯失治療的最佳時機(jī)。,對腦卒中后社區(qū)康復(fù)重視不夠

21、，忽視了社區(qū)康復(fù)的重要性。,有研究表明改善預(yù)后的時間可以持續(xù)到腦卒中后 5 年；,腦卒中作為一種心身疾病，對卒中后心理康復(fù)重視不夠，,康復(fù)治療技術(shù)眾多，暫無突破性進(jìn)展綜合康復(fù)治療，尚缺規(guī)范化治療方案,存在問題,三、美國腦卒中康復(fù)治療指南解讀,Richard Zorowitz（查理德·澤沃維） 教授,美國Kessler康復(fù)研究所卒中治療主任美國霍普金斯大學(xué)（John-Hopkins Bayview）醫(yī)學(xué)中心物理治療和

22、康復(fù)中心主任,共參與7份國際腦卒中康復(fù)指南的編寫美國臨床醫(yī)療最佳實踐和指南委員會主席（2012-2015）美國腦卒中醫(yī)學(xué)會委員美國物理醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志編委會編委美國物理醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)會委員教材Storke Recovery and Rehabilitating（2015）聯(lián)合作者,參加雜志社編委會 中美康復(fù)交流會,,,美國腦卒中康復(fù)流程,美國腦卒中康復(fù)流程與機(jī)構(gòu)（1）,急性期醫(yī)院：住院日很短，缺血性卒中的平均住院

23、日4天無論患者住院期間是否進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，在出院之前都應(yīng)正規(guī)評估（由PT/OT/SLT進(jìn)行）患者的康復(fù)需求；住院康復(fù)機(jī)構(gòu)(IRF)：臨床醫(yī)師的管理下為需要一天24h、強(qiáng)化的、跨學(xué)科治療的卒中患者提供康復(fù)治療；預(yù)期在一定時間內(nèi)功能會有明顯改善，并且有可能回歸社區(qū)的患者。長期急性期康復(fù)醫(yī)院（LTACH）：急性期后患者；但各種原因需要復(fù)雜醫(yī)療需求的患者（例如，依賴呼吸機(jī)，疼痛的管理）提供延續(xù)的藥物和康復(fù)治療。,美國腦卒中康復(fù)流程與機(jī)構(gòu)（2

24、）,專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)（SNF）：康復(fù)團(tuán)隊判斷患者可能達(dá)不到完全或部分恢復(fù)，或者要求專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)維持患者功能或避免更加惡化，對醫(yī)療的要求不高，但必須有康復(fù)護(hù)士的管理；長期護(hù)理機(jī)構(gòu)：不能回家（康復(fù)不佳或無效）家庭保健治療：居家康復(fù)早期出院支持治療：早期出院回到社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療可以獲得與在住院期間類似的康復(fù)效果；將住院患者康復(fù)治療和社區(qū)服務(wù)聯(lián)系起來，并且允許一些患者在有康復(fù)團(tuán)隊的指導(dǎo)下盡快出院；目的在于降低長期依賴性并且可以減少住院日”

25、 不同的康復(fù)機(jī)構(gòu)有不同的適應(yīng)癥，但都基于急性期康復(fù)醫(yī)師的評估，部分患者隨病情變化可以在不同的機(jī)構(gòu)內(nèi)轉(zhuǎn)換。這可能是基于美國的醫(yī)療保險付費體系設(shè)計的。,INTRODUCTIO 簡介,,,1,,,,,在可預(yù)見的將來，對于有效卒中康復(fù)治療的需求可能一直會是卒中醫(yī)療的一個重要部分。,盡管大量的資源被投入到卒中康復(fù)和療養(yǎng)領(lǐng)域，但該領(lǐng)域的大規(guī)模臨床試驗屈指可數(shù)，而且僅在過去10年左右才開始進(jìn)行。,因此，在卒中康

26、復(fù)治療的證據(jù)基礎(chǔ)方面一直存在許多空白，僅有的數(shù)據(jù)都來自一些設(shè)計不太嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男颖驹囼灒谀承┣闆r下，甚至連這樣的數(shù)據(jù)都無法取得。,2,3,選擇性5羥色胺再提取抑制劑SSRIs,目前SSRIs似乎可以改變卒中后的依賴、殘疾、神經(jīng)損害、焦慮和抑郁.但在相當(dāng)大比例的試驗中，試驗和方法學(xué)的局限性存在異質(zhì)性?，F(xiàn)在需要大量的、靜心設(shè)計的試驗來確定SSRIs是否應(yīng)該定期給中風(fēng)患者服用。,Mead GE. Et al. Selective

27、serotonin reuptake inhibitors(SSRIs) for strke recovery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. Issue 11. Art .No.:CD009286.DOI:10. 1002/14651858. CD009286.pub2,中國成人卒中康復(fù)指南（AHA/ASA）,卒中后抑郁的建議推薦應(yīng)用結(jié)構(gòu)化調(diào)查問

28、卷方式，如患者健康調(diào)查問卷-2對卒中后抑郁進(jìn)行常規(guī)篩查。（I級推薦，B級證據(jù)）推薦對患者進(jìn)行卒中的宣教，向患者講訴疾病對其生活影響的可能，并提供有關(guān)信息的建議。 （I級推薦，B級證據(jù)）卒中后抑郁的患者若無禁忌癥，應(yīng)當(dāng)接受抗抑郁藥物治療，并密切監(jiān)測及驗證其療效。 （I級推薦，B級證據(jù)）對于有情感不穩(wěn)定或假性延髓病變導(dǎo)致的情感抑郁患者，用五羥色胺再攝取抑郁劑或右美沙芬/奎尼丁實驗性治療是合理的。（IIa級推薦，A級證據(jù)）對卒中后抑郁

29、、焦慮或其他精神癥狀的患者定期進(jìn)行評估是有用的。（IIa級推薦，B級證據(jù)）對情感功能障礙導(dǎo)致頑固困擾或殘疾加重的卒中患者提供有資質(zhì)的精神病專家或心理學(xué)家咨詢指導(dǎo)是有用的。（IIa級推薦，C級證據(jù)）,Stem Cell,干 細(xì) 胞 治 療,在缺血性卒中患者中沒有進(jìn)行干細(xì)胞移植的大型試驗，現(xiàn)在尚不清楚這種干預(yù)是否能改善功能性預(yù)后。還需要大量的精心設(shè)計的試驗。,Boncoraglio GB,et al.Stem cell t

30、ransplantation for ischenic stroke.Cochrnae Database of Systematic Reviews 2010,Issue 9.Art No.：CD007231.DOI：10.1002/14651858.CD007231.pub2,,,在急性期住院期間提供的醫(yī)療診治主要集中在穩(wěn)定病情，實施急性期卒中治療，以及啟動預(yù)防性措施。,,,雖然康復(fù)治療（PT/OT

31、/SLP）的實施通常不是首要考慮事項，但研究資料強(qiáng)烈提示，在患者做好準(zhǔn)備并且能夠耐受的情況下，盡早啟動康復(fù)治療是有益的。,,Acute care hospital,院內(nèi)急性期護(hù)理,www.themegallery.com,Company Logo,院內(nèi)急性期護(hù)理,Acute care hospital,www.themegallery.com,Company Logo,,,出院程序還可能涉及康復(fù)護(hù)理管理人員和社會工作者，他們負(fù)責(zé)評估

32、可能影響患者角色轉(zhuǎn)換的心理社會問題。,,,,急性護(hù)理醫(yī)院Acute care hospital,在出院后提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)被稱為卒中后治療服務(wù)，旨在幫助病人完成從醫(yī)院到家庭的過渡，以及實現(xiàn)最高功能水平的追求。,,,,,,,,,住院患者康復(fù)機(jī)構(gòu)Inpatient Rehabilitation Facility (IRF),IRFs內(nèi)的醫(yī)生在康復(fù)治療方面接受過培訓(xùn)或經(jīng)驗豐富，并且需要每天查房。,還要求注冊護(hù)士必須時刻在場,而且其在

33、康復(fù)護(hù)理方面經(jīng)過專業(yè)認(rèn)證。,IRFs要提供每周至少5天，每天至少3 h的康復(fù)治療(定義為PT, OT, and SLT),醫(yī)療保險 (CMS)條例規(guī)定，IRFs的準(zhǔn)入許可應(yīng)限于預(yù)期在合理時間段內(nèi)會有顯著功能改善以及由可能重返社區(qū)環(huán)境,IRFs (住院患者康復(fù)機(jī)構(gòu))在內(nèi)科醫(yī)生的直接監(jiān)督下為需要高強(qiáng)度、全天候(24h) 多學(xué)科康復(fù)治療的卒中幸存者提供醫(yī)院層面的康復(fù)治療。,c,由于這些高需求患者人群，這類機(jī)構(gòu)的平均住院時間應(yīng)達(dá)到至少25天

34、。,長期急性治療院Long-Term AcuteCare Hospital (LTACH),,醫(yī)療保險會報銷最長為100天的SNF護(hù)理費，但不包括在護(hù)理院的長期護(hù)理費用，后者一般為自費，或由長期護(hù)理保險或醫(yī)療補(bǔ)助計劃提供。,護(hù)理院Nursing Home,,對于在醫(yī)療保險計劃內(nèi)有資格獲得HHCA服務(wù)的患者，他們必須是由內(nèi)科醫(yī)生確定為不宜外出者(由CMS定義為除接受醫(yī)療護(hù)理或偶爾的非醫(yī)療旅行之外不能離家)。,這些治療非常復(fù)雜，以至于僅

35、能由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療專業(yè)人員進(jìn)行。,治療計劃需要每隔30天審查和重新確認(rèn)。,目前，家庭醫(yī)療保健服務(wù)是以一種預(yù)付制方式報銷，提供最長為60天的服務(wù)費用。,如果在臨床上被認(rèn)定是合理的，那么這些服務(wù)的時間還可延長,家庭醫(yī)療保健服務(wù)也可以在輔助生活機(jī)構(gòu)或其他團(tuán)體部門]內(nèi)進(jìn)行，但如果其他機(jī)構(gòu)同樣能提供此類服務(wù)，那么這種醫(yī)療服務(wù)就不可報銷。,,家庭醫(yī)療保健,Home Health Care,要求SNFs的康復(fù)護(hù)理服務(wù)時間至少為一天8 小時。,,S

36、NFs可以是獨立的機(jī)構(gòu)，當(dāng)位于現(xiàn)有的護(hù)理院或醫(yī)院內(nèi)部時，設(shè)計上必須在分離的一側(cè)或者分離的樓內(nèi)。,雖然沒有要求醫(yī)生的直接日常監(jiān)督，但康復(fù)護(hù)理仍然必須遵循醫(yī)生的計劃。,專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu),Skilled Nursing Facility (SNF),在卒中發(fā)病24小時內(nèi)開始超早期大量活動會降低3個月時獲得良好歸轉(zhuǎn)的可能性，因此不予推薦。（III推薦；A級證據(jù)）,,,Inpatient Interventions Recommendation

37、s,住院康復(fù)干預(yù)建議,Inpatient Interventions Recommendations,住院康復(fù)干預(yù)建議,假設(shè)/猜想：更積極早期（并非超早期，發(fā)病24h內(nèi)）的下床活動將改善3個月時的功能恢復(fù)。減少與活動有關(guān)的并發(fā)癥，加快步行恢復(fù)，且不會增加神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。,Bernhardt J.Langhorne P.Lindley RI.et al.Exploring Efficacy and Safety of Ver

38、y Early Mobilization Within 24 Hours of Stroke Onset Versus Ususl Stroke Unit Care（A Very Eariy Rehabilitation Trial.AVERT）：Pre-specified Subgroup Analysis.Stroke.2016 Feb 1；47（Suppl l）：A 76-.10,住院干預(yù)(Inpatient In

39、terventions),對照試驗中，早期活動組與常規(guī)護(hù)理組在行走恢復(fù)方面無差異。,J Langhome PLindley RL.ctat Explring Efeney and Safer ofVe Enty Moieain wetinVesdis Usuai Stoke Uat Care A Very Early Rchabitio Tial AVEREX Pre24 FHounroneeeonsetverstroke 2016 F

40、eb 1:47(Suppi 1):A76cified Sabygroup,干預(yù)組即使出現(xiàn)好的效果，但效果不超過3個月,,,推薦在有組織、多學(xué)科卒中治療環(huán)境下為住院患者提供早期康復(fù)治療（I級推薦:A級證明）,,,推薦卒中幸存者所接受康復(fù)治療的強(qiáng)度與預(yù)期獲益和耐受性相稱（I級推薦:B級證據(jù)）,,Inpatient Interventions Recommendations,住院康復(fù)干預(yù)建議,,,有限的證據(jù)表明運(yùn)動想象與其他康復(fù)治療結(jié)合對卒中

41、后上肢功能改變有幫助，究竟需要多少強(qiáng)度或時長的運(yùn)動想象治療才能改善功能也不明確。對運(yùn)動觀察的Cochrane系統(tǒng)評價，2015年起始統(tǒng)計綜述，目前為止還沒有發(fā)布結(jié)果。。,,,鑒于隨機(jī)臨床研究提供了更好的證據(jù)，所涉及的治療的一些調(diào)查結(jié)果必須被仔細(xì)評估，以評估這種干預(yù)的有效性和效果。這將有助于康復(fù)治療師治療上肢運(yùn)動功能是的決策。。,,Mental Practice,運(yùn) 動 想 象,Barclay –Gddard RE. et

42、al. Mental practice for treating upper extremity deficits in individuals with hemiparesis after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011. Issue 5. Art No.:CD005950.DOI: 10.1002/14651858.

43、 CD005950. Pub4,Mirror Therapy,鏡 像 療 法,統(tǒng)計結(jié)果顯示鏡像療法與傳統(tǒng)康復(fù)結(jié)合能有效改善上肢的運(yùn)動功能，ADL和減輕疼痛。至少也是作為患者正常康復(fù)的輔助手段。證據(jù)的局限性在于大部分研究的樣本都是很小，設(shè)有包括常規(guī)康復(fù)的對照組，以及研究的方法有限。,Thieme H. et al. Mirror therapy for improving motor function after

44、strke . Cochrane Database of Systematic Reviews 2012.Issue 3. Art. No.: CD008449.DOI : 10.1002’14651858.cd008449.pubB2,Bilateral Training,雙 上 肢 訓(xùn) 練,與安慰劑組和常規(guī)康復(fù)治療組對比較，并無充分的高質(zhì)量證據(jù)推薦雙上肢共同訓(xùn)練。我們觀察到的證據(jù)表明雙上肢共同在一定程度上比常規(guī)康

45、復(fù)對ADL,或上肢功能障礙康復(fù)更有效。。,Coupar. F. et al Simultaneous bilateral training for improving arm function after stroke.Cochrane Database f Systematic Reviews 2010,Issue 4.Art. No.:cd006432. DOI:10.1002/14651858. CD00

46、6432.PUB2,Virtuai Reality,虛 擬 現(xiàn) 實,與傳統(tǒng)治療比較，使用虛擬現(xiàn)實或交互性游戲?qū)ι现\(yùn)動功能能改善并不一定更有效，但如果能增加訓(xùn)練時間，虛擬現(xiàn)實結(jié)合傳統(tǒng)治療可能會對上肢功能和ADL功能有改善。,Laver KE,Lange B,George S,Deutsch JE,Saposnik G,Crotty M,Virtual reality for stroke rehabilitation.Coc

47、hrane Database of Systematic Reviews 2017.Iusse 11 Art.No:CD008349.DOI:10.1002/14651858.CD008349.pub4,,,是一種利用低強(qiáng)度恒定電流來改變表面神經(jīng)元膜電位的去極化或超極化方向，影響自發(fā)神經(jīng)活動的皮質(zhì)興奮性改變的技術(shù)。,,,目前證據(jù)表明，tDCS可能會增強(qiáng)日常生活能力，但是對于改善手臂和腿部功能，以及肌肉力量和認(rèn)知能力仍然不確定。副作用和停

48、止治療的人數(shù)比例在各組之間相當(dāng)。納入的研究在刺激類型，刺激位置和持續(xù)時間，電流量，電極大小和位置以及中風(fēng)的類型和位置都不同。未來的研究需要在這些當(dāng)面找到證據(jù)基礎(chǔ)，尤其是關(guān)于手臂和腿部功能，肌肉力量和認(rèn)知能力（包括空間忽略）的證據(jù)基礎(chǔ)。,經(jīng)顱直流電刺激tDCS,Elsner B,Kugler J,pohl M,Mehrholt J,Transcranial direct current stimulation（tDCS）

49、 for improving activities of daily living,and physical and cognitive functioning,in people after stroke.Cochrnae Database of Systematic Reviews 2016,Issue 3,Art.No.：CD009645.DOI：10 1002/146518

50、58.CD009645.pub3,經(jīng)顱直流電刺激tDCS,與對照組相比，我們沒有發(fā)現(xiàn)能表明tDCs可能會改善卒中后失語癥患者功能交流，言語障礙或認(rèn)知的證據(jù)。需要進(jìn)步的隨機(jī)對照試驗研究這些干預(yù)是否有效。研究的作者應(yīng)遵守CoNSORT報告指南。,Elsner B, Kugler J, Pohl M, Mehrholz J. Transcranial direct，current stimulation (tDCS) for improvin

51、g aphasia in patients withaphasia after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews2015, lssue 5. Art. No.: CD009760. DOI:10.1002/14651858.CD009760.pub3.,經(jīng)顱磁刺激rTMS,目前的證據(jù)不支持經(jīng)顱磁刺激對卒中的常規(guī)使用。還需要更大的樣本來確定合適的方案和其長期的功能效果,Hao

52、 Z,Wang D,Zeng Y,LiuM.Repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS）for improving function after stroke.Cochrane Database of Systematic Reviews 2013,Issue 5,Art.No.：CD008862.DOI：10.1002/14651858.CD00886

53、2.pub2,Transitions between Programs,各種治療模式的轉(zhuǎn)換,卒中患者在恢復(fù)過程中通常存在治療模式的多次轉(zhuǎn)換，這在維持治療的連續(xù)性和避免康復(fù)治療方案的失誤方面給醫(yī)療保健提供者、卒中幸存者及其看護(hù)者帶來了特別的挑戰(zhàn)。,,,,,在從醫(yī)院到家庭的過度中考慮個體化出院計劃是合理的（Ⅱa級推薦:B級證據(jù)）。,,,考慮使用替換性的交流和支持方法（電話訪問、遠(yuǎn)程醫(yī)療或基于互聯(lián)網(wǎng)的支持）是合理的，特別對偏遠(yuǎn)地區(qū)的

54、患者。（Ⅱa級推薦:B級證據(jù)）。,,Continuity of Care Recommendations,醫(yī)療護(hù)理與社區(qū)康復(fù)轉(zhuǎn)換,Social and Family Caregiver Support,社會和家庭看護(hù)者的支持,●教育●訓(xùn)練●咨詢●支持機(jī)構(gòu)的設(shè)立●經(jīng)濟(jì)支持,www.themegallery.com,Company Logo,,,,1.卒中患者應(yīng)考慮接受全面的ADL,IADL,和移動性評估，包括出院后生活環(huán)境

55、的評估，并且在有條件的情況下，作為社區(qū)或家庭康復(fù)的候選者，需要日常護(hù)理服務(wù)、規(guī)律的藥物干預(yù)、特殊裝置或多學(xué)科專業(yè)治療的卒中患者除外（Ⅰ級推薦：A級證據(jù)）,2.看護(hù)者（包括家庭成員）直接參與家庭康復(fù)項目相關(guān)的培訓(xùn)和教育，并在專業(yè)人員監(jiān)督下作為康復(fù)計劃和實施或治療活動中的積極成員是合理的（Ⅱa級推薦；B級證據(jù)）,3.對于被轉(zhuǎn)介接受家庭康復(fù)或社區(qū)康復(fù)的卒中患者，監(jiān)督其在治療活動中依從性及參與性的正式計劃可能是有用的。應(yīng)指派管理人員或?qū)I(yè)工作人

56、員負(fù)責(zé)監(jiān)督這項計劃的執(zhí)行情況（Ⅱb級推薦:B級證據(jù)）,,,,,社 區(qū) 康 復(fù) 建 議,,,對考慮從返工作崗位卒中患者進(jìn)行對職業(yè)的治療或職業(yè)康復(fù)是合理的（Ⅱa級推薦:C級證據(jù)）。,,,,考慮從返工作崗位卒中幸存者需接受認(rèn)知、感知、身體和運(yùn)動能力方面的評估（Ⅱa級推薦:C級證據(jù)）。,,從返工作,,,探索有效的醫(yī)療模式，將卒中視為慢性病而非單純急性事件。,利用新技術(shù)，通訊資源包括社交媒體等新技術(shù)。,開發(fā)更好的預(yù)測模型，以確定對各種患者的最佳療

57、法。,未來的研究方向,,www.themegallery.com,Company Logo,,,,,,工作的重點集中在卒中恢復(fù)，康復(fù)需求（機(jī)制，有效性，方法）迅速增長,需要更好的了解個體恢復(fù)的決定性因素,重要因素（例如，任務(wù)特定的訓(xùn)練、強(qiáng)度的時間、有氧訓(xùn)練的益處）尚未被納入日常護(hù)理中。,必須促使將想法從實驗室轉(zhuǎn)移到臨床,結(jié)論CONCLUSION,,,,,,主要特征:大部分不單獨使用。需要和目前最佳實踐相結(jié)合,通過增加神經(jīng)可塑性，這些潛

58、在治療模式被認(rèn)為能增加任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練的有效性。,卒中患者在恢復(fù)過程中通常存在治療模式的多次轉(zhuǎn)換，這在維持治療的連續(xù)性和避免康復(fù)治療方案的失誤方面給醫(yī)療保健提供者、卒中幸存者及其看護(hù)者帶來了特別的挑戰(zhàn)。,四、腦卒中康復(fù)康復(fù)新進(jìn)展,潛在治療模式探討Potential Treatment Modalities,,卒中康復(fù)新思維： 全面、全程、立體、綜合,人是一種極其復(fù)雜的生物，沒有兩個完全相同的人和病，也就沒有兩個完全

59、相同的康復(fù)計劃！,路漫漫而修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索！,,也要開展太早，太強(qiáng)受不了！,我不知道！,還是悠著點好！,,早點好，強(qiáng)點好！,,我中間派！,1.康復(fù)頂層設(shè)計,,,,,預(yù)防性康復(fù)：強(qiáng)調(diào)二級預(yù)防+康復(fù)，批判地接受Brunnstrom的6級論；預(yù)防“廢用”和“誤用”比發(fā)生“廢用”和“誤用”后再“康復(fù)治療”好得多，如預(yù)防痙攣比發(fā)生痙攣后再治療痙攣簡單得多和有效得多。,因此， 康復(fù)后果（outcome）必須主要從“活動”和“參與

60、”水平評定。,主動性康復(fù)：強(qiáng)調(diào)隨意運(yùn)動是偏癱康復(fù)的唯一目的，批判地接受Bobath的理論和實踐。應(yīng)盡快用主動性訓(xùn)練取代被動性訓(xùn)練。需要意識到：被動運(yùn)動-自助/強(qiáng)迫（包括利用聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動等）-低級水平的自主運(yùn)動- 隨意運(yùn)動- 抗阻的隨意運(yùn)動是一種規(guī)律。.,我們的眼睛不能只盯著“病”，更重要的應(yīng)當(dāng)是“人”，是生活能夠“獨立”的人，是具有較高“生活質(zhì)量”的人。這才是真正“健康的人”。,,,,,,,,,,腦卒中三級預(yù)防

61、 功能全面康復(fù),腦卒中恢復(fù)目標(biāo),,2.臨床、治療一體化,,康復(fù)醫(yī)療,臨 床 醫(yī) 療 處 理,臨 床 醫(yī) 療 處 理,,,危險因素,,酗酒,,,,,,,,抽煙,,,不良飲食習(xí)慣,,,,,,,,不良生活習(xí)慣,情緒失常,超重,臨 床 醫(yī) 療 處 理,并發(fā)癥的預(yù)防與處理,,,,,廢用綜合征,臨 床 醫(yī) 療 處 理,⑴吞咽障礙⑵呼吸障礙⑶營養(yǎng)不良和脫水⑷皮膚破潰⑸深靜脈血栓⑹尿便障礙⑺是否有疼痛⑻骨質(zhì)疏松⑼癲癇發(fā)作⑽預(yù)防

62、跌倒,并發(fā)癥的評價和預(yù)防,,臨 床 醫(yī) 療 處 理,廢用綜合征,,,局部表現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松廢用性肌無力肌肉萎縮關(guān)節(jié)攣縮壓瘡,,,全身表現(xiàn)位置性低血壓內(nèi)分泌改變代謝及營養(yǎng)改變皮膚改變深靜脈血栓,臨 床 醫(yī) 療 處 理,痙攣治療,,,,,,,,,,,,,,,,治療方法,腦卒中后痙攣,物理療法,支具治療,生物反饋,注射肉毒素,神經(jīng)阻滯,外科治療,,運(yùn)動療法,,藥物治療,臨 床 醫(yī) 療 處 理,,康復(fù)治療,康 復(fù) 治

63、 療 處 理,,言語障礙,認(rèn)知障礙,吞咽障礙,運(yùn)動障礙,感覺障礙,心理障礙,ADL障礙,常見康復(fù)問題,康 復(fù) 治 療 處 理,二便障礙,軀體功能評定言語功能評定社會功能評定吞咽功能評定膀胱功能評定,步態(tài)分析平衡與協(xié)調(diào)功能評定日常生活活動能力評定心理精神評定（心理、認(rèn)知、情緒）,重視康復(fù)功能評定,腦卒中康復(fù)評定內(nèi)容,康 復(fù) 治 療 處 理,1、年齡、性別、性格、教育程度、社會地位2、疾病的性質(zhì)、病因、發(fā)

64、病機(jī)制和嚴(yán)重程度3、功能障礙的種類、多寡、程度4、身體條件、耐受能力和經(jīng)濟(jì)條件5、合并癥的種類、性質(zhì)6、患者本人及其家屬的康復(fù)欲望和期望值7、醫(yī)療政策、設(shè)備和環(huán)境,制定個體化康復(fù)計劃的決定要素：,康復(fù)治療：每一部分的步驟,康 復(fù) 治 療 處 理,,康 復(fù) 治 療 處 理,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,86,臥位訓(xùn)練,坐位訓(xùn)練,站立位訓(xùn)練,步行訓(xùn)練,,,,傳統(tǒng)模式：“循序漸進(jìn)”的行走訓(xùn)練模式,3.行走訓(xùn)練新理念,,臥位

65、開始病情穩(wěn)定即可開始步行訓(xùn)練,早期介入,,行走模式（pattern）訓(xùn)練無需強(qiáng)求下肢的關(guān)節(jié)和肌群控制,整體訓(xùn)練,,不具備站立能力也可以開始步行訓(xùn)練,跨越式訓(xùn)練,,患者不清醒也可以開始步行訓(xùn)練（被動）,強(qiáng)制性訓(xùn)練,讓癱瘓肌肉動起來,www.themegallery.com,,適應(yīng)對象：不能坐起來的患者,神經(jīng)疾患 、骨關(guān)節(jié)疾患 、手術(shù)后早期、長期臥床患者,優(yōu)點,模式選擇,,按照步行模式運(yùn)動,,被動、助力、主動、痙攣逆轉(zhuǎn),,,,躺著走路:

66、臥位行走訓(xùn)練,臥－站可調(diào)節(jié)行走器,適應(yīng)對象任何容許下肢活動的患者優(yōu)點患者用力小容易操作模式選擇被動主動,靠 著 走 路,懸吊系統(tǒng)支撐控制架(Frame)有輪可水平移動升降桿可上下滑動減少的重量可以顯示吊兜(Harness)活動平板(Treadmill) 速度可調(diào)節(jié),吊兜,支撐控制架,吊兜,,,,,顯示器,升降桿,,升降桿,,活動平板,,吊起來走路:減重行走訓(xùn)練,不管有無減重患者能反復(fù)（repetition

67、）進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練活動平板可帶動患者被動(passive) 步行下肢肌肉獲得被動和主動練習(xí)，防止廢用性萎縮患者可以獨立訓(xùn)練或僅需他人少許幫助強(qiáng)化行走(constrained induced)訓(xùn)練可增加肌肉耐力和增強(qiáng)心血管功能產(chǎn)生最大節(jié)段的感覺輸入，促進(jìn)脊髓上運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)功能,減重步行訓(xùn)練系統(tǒng)優(yōu)點,,,,,,一體化由臥位到站立位,程序化電腦控制，減輕工作強(qiáng)度,人性化因人而異，量體裁衣,步行訓(xùn)練展望,,,,,,,,,,,,,,,,,

68、,病區(qū)站立床,電動升降起立床,下肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng),智能減負(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)智能天軌視頻.mp4,數(shù)字化跑臺訓(xùn)練系統(tǒng)Walker.mp4 步態(tài)分析和減重.mp4,,軀干,下肢,上肢,下肢,上肢,頭,,4.腦卒中康復(fù)密碼,,,,,,,,,選擇性軀干活動喪失,臥位所見的困難,臥位和坐位之間的轉(zhuǎn)換困難,坐位時的困難,由坐位站起來時的困難,站立位時的困難,行走時的困難,上肢活動時的困難,呼吸和言語困難,選