乳腺x線(xiàn)征象分析及birads衛(wèi)生廳兩癌篩查

1、乳腺X線(xiàn)征象分析及BI-RADS分類(lèi),東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院放射科 劉萬(wàn)花Liuwanhua.com@126.com,乳腺X線(xiàn)攝影成像分類(lèi),☆ 鉬靶----傳統(tǒng)膠片攝影、CR、全數(shù)字化乳腺攝影☆鉬銠雙靶----全數(shù)字化乳腺攝影(FFDM)、雙能對(duì)比數(shù)字減影（CEDM)☆鎢靶----乳腺三維斷層攝影（DBT),右乳外上浸潤(rùn)導(dǎo)管乳癌---CR片,,與前同一病例

2、 FFDM,FFDM突出優(yōu)點(diǎn),,具有很好的圖像對(duì)比度,較強(qiáng)的病變探測(cè)率 （腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲、微小鈣化0.1mm）。配有鉬銠雙靶及自動(dòng)曝光模塊，保證一次曝光 就能攝片成功，減少了重照率。低放射劑量（較普通鉬靶減少10-41%）快而準(zhǔn)確進(jìn)行病灶術(shù)前定位及活檢。高清晰度的圖像后處理工作站，有助于更早 的檢出病 灶及遠(yuǎn)程 會(huì)診。,女，53歲，IDC提高檢出率,乳腺組織X線(xiàn)BI-RADS分類(lèi),,① 致密型：該型腺體及結(jié)締組

3、織多(大于75%），脂肪少。X線(xiàn)顯示上致密的腺體組織影，呈較大的不規(guī)則片狀，密度均勻，皮下脂肪層較??；② 多量腺體型：腺體及結(jié)締組織占多數(shù)（51%-75%)，X腺表現(xiàn)為成堆的片狀密度增高影，其間分布的脂肪組織；③ 少量腺體型：脂肪組織多于腺體組織（51%-25%），X線(xiàn)表現(xiàn)為脂肪組織背景上，散在分布片狀密度增高的腺體影；④脂肪型：多見(jiàn)于老年絕經(jīng)后的婦女，乳房大部分或幾乎全部由脂肪組織構(gòu)成，其中可見(jiàn)到少許殘存的腺體組織（少于25%）。,乳

4、腺病變X線(xiàn)表現(xiàn),一、腫塊,定義：在兩個(gè)不同投照位置均可見(jiàn)的占位性病變, 有鼓出的邊緣。 乳腺癌70% 呈腫塊表現(xiàn)， 腫塊顯示率會(huì)隨乳腺致密度及乳腺癌病理 類(lèi)型而存在差異 ， 致密型不易顯示，小葉癌、導(dǎo)管內(nèi)癌、炎

5、 性乳腺癌不易顯示,X線(xiàn)表現(xiàn),一、腫塊,腫塊的描述包括三個(gè)方面：形態(tài)、邊緣和密度,X線(xiàn)表現(xiàn),腫塊的形態(tài)：圓形、卵圓形、分葉形和不規(guī)則形，不規(guī)則形多為惡性表現(xiàn)，前三種形態(tài)要結(jié)合其他征象綜合考慮診斷。,腫塊的邊緣： 腫塊邊緣對(duì)診斷病變的性質(zhì)最為重要 。 五種描述：清晰、遮蓋狀、小分葉、模糊和星芒狀 。 清晰：是指超過(guò)7

6、5%的腫塊邊界與周?chē)＝M織分 界清晰、銳利,剩下的邊緣可被周?chē)袤w遮 蓋，但無(wú)惡性證據(jù)。,X線(xiàn)表現(xiàn),腫塊的邊緣： 腫塊邊緣對(duì)診斷病變的性質(zhì)最為重要 。 五種描述：清晰、遮蓋狀、小分葉、模糊和星芒狀 。 遮蓋狀：是指腫

7、塊被其上方或臨近的正常組織遮蓋 而無(wú)法對(duì)其作進(jìn)一步判斷，一般用在報(bào)告 者認(rèn)為這個(gè)腫塊的邊界是清晰的,僅僅是 被周?chē)袤w遮住的情況下,X線(xiàn)表現(xiàn),腫塊的邊緣： 腫塊邊緣對(duì)診斷病變的性質(zhì)最為重要 。 五種描述：清晰、遮蓋狀、小分葉、模糊和星芒狀 。

8、 小分葉：是指邊緣呈小波浪狀改變,X線(xiàn)表現(xiàn),腫塊的邊緣： 腫塊邊緣對(duì)診斷病變的性質(zhì)最為重要 。 五種描述：清晰、遮蓋狀、小分葉、模糊和星芒狀 。 模糊：是由病灶本身向周?chē)?rùn)而引起的邊界不規(guī) 則，而不是由于周?chē)袤w遮蓋所為。,X線(xiàn)表現(xiàn),腫塊的邊緣：

9、 腫塊邊緣對(duì)診斷病變的性質(zhì)最為重要 。 五種描述：清晰、遮蓋狀、小分葉、模糊和星芒狀 。 星芒狀 ：從腫塊邊緣發(fā)出的放射狀線(xiàn)影,⑴ 浸潤(rùn)型毛刺 ⑵ 淋巴管型毛刺 ⑶ 導(dǎo)管性毛刺 ⑷ 血管型毛刺 ⑸ 懸韌帶型毛刺,X線(xiàn)表現(xiàn),腫塊的邊緣： 小分葉、模糊和星芒狀邊緣為惡性征象。鑒別邊緣遮蓋和模糊有時(shí)會(huì)有一定困難，但卻是非常重要的，前者多為良性改

10、變，而后者是惡性征象通過(guò)局部加壓攝影、輾平攝影技術(shù)對(duì)鑒別邊緣征象有幫助。,X線(xiàn)表現(xiàn),腫塊的密度： 以腫塊與其周?chē)嗤w積的乳腺組織相比，分為高、等、低和脂肪密度 。多數(shù)乳腺病變呈高或等密度；極少數(shù)乳腺癌可呈低密度；乳腺癌不含脂肪密度，脂肪密度為良性表現(xiàn)。,乳腺病變X線(xiàn)表現(xiàn),二、鈣化,約4%-10%病例，鈣化是診斷乳腺癌的唯一依據(jù)。絕大多數(shù)亞臨床乳腺癌（這種臨床上觸摸不到腫塊的乳腺癌，在醫(yī)學(xué)上被稱(chēng)之為“腫瘤的亞臨床狀態(tài)”，又稱(chēng)為

11、“隱匿性乳癌”或“T0癌”）或不典型增生是以單純鈣化為唯一X線(xiàn)表現(xiàn)。,乳腺病變X線(xiàn)表現(xiàn),二、鈣化,良性鈣化常比惡性鈣化大，呈較粗糙的鈣化或邊緣清晰的圓形鈣化。惡性鈣化常較小，需要放大來(lái)幫助顯示。對(duì)鈣化的描述從形態(tài)和分布兩方面進(jìn)行。良性鈣化在書(shū)寫(xiě)報(bào)告時(shí)可不描寫(xiě)，但當(dāng)這些鈣化可能會(huì)引起另外醫(yī)生誤解時(shí)，這些良性鈣化需要描述。,乳腺病變X線(xiàn)表現(xiàn),二、鈣化,形態(tài)上鈣化分為：典型良性鈣化、中間性鈣化（可疑鈣化）和高度惡性可能的鈣化

12、。典型良性鈣化包括10種：皮膚鈣化: 較粗大，典型者中心呈透亮改變，不 典型者可借助切線(xiàn)投照予以鑒別,乳腺病變X線(xiàn)表現(xiàn),二、鈣化,形態(tài)上鈣化分為：典型良性鈣化、中間性鈣化（可疑鈣化）和高度惡性可能的鈣化。典型良性鈣化包括10種：血管鈣化: 表現(xiàn)為呈管狀或軌道狀 鈣化,乳腺病變X線(xiàn)表現(xiàn),二、鈣化,形態(tài)上鈣化分為：典型良性鈣化、中間性鈣化（可疑鈣化）和高度惡性可能的鈣化。典型良性鈣化包括10

13、種：粗糙或爆米花樣鈣化：鈣化直徑常大于2- 3mm， 為纖維腺瘤鈣化的特征表現(xiàn),乳腺病變X線(xiàn)表現(xiàn),二、鈣化,形態(tài)上鈣化分為：典型良性鈣化、中間性鈣化（可疑鈣化）和高度惡性可能的鈣化。典型良性鈣化包括10種：粗棒狀鈣化：鈣化連續(xù)呈棒桿狀，偶可分支狀，直 徑通常大于1mm，可能呈中央透亮

14、 改變，邊緣光整，沿著導(dǎo)管分布，聚 向乳頭，常為雙側(cè)乳腺分布，多見(jiàn)于 分泌性病變,乳腺病變X線(xiàn)表現(xiàn),二、鈣化,形態(tài)上鈣化分為：典型良性鈣化、中間性鈣化（可疑鈣化）和高度惡性可能的鈣化。典型良性鈣化包括10種：圓形和點(diǎn)狀鈣化：小于1mm甚至0.5mm，常位于小葉腺泡中，簇狀分布者要引起警惕。,乳腺病變X線(xiàn)表

15、現(xiàn),二、鈣化,形態(tài)上鈣化分為：典型良性鈣化、中間性鈣化（可疑鈣化）和高度惡性可能的鈣化。典型良性鈣化包括10種：“環(huán)形”或“蛋殼樣鈣化：環(huán)壁很薄，常小于1mm， 為球形物表面沉積的鈣 化，見(jiàn)于脂肪壞死或囊腫。,乳腺病變X線(xiàn)表現(xiàn),二、鈣化,形態(tài)上鈣化分為：典型良性鈣化

16、、中間性鈣化（可疑鈣化）和高度惡性可能的鈣化。典型良性鈣化包括10種：中空狀鈣化:大小可從1mm到1cm甚至更大，邊緣 光滑，呈圓形或卵圓形，中央為低密度，壁的厚度大于1mm，常見(jiàn)于脂肪壞死、導(dǎo)管內(nèi)鈣化的殘 骸，偶可見(jiàn)于纖維腺瘤。,乳腺病變X線(xiàn)表現(xiàn),二、鈣化,形態(tài)上鈣化分為：典型良性鈣化、中間性鈣化（可疑鈣化）和高度惡性可能的鈣化。牛奶樣鈣化：為囊腫內(nèi)鈣化，CC表現(xiàn)多不明顯， 為絨毛狀或不定形狀，在ML上邊界明確，根據(jù)

17、囊 腫形態(tài)的不同而表現(xiàn)為半月形、新月形、曲線(xiàn)形或線(xiàn)形,形態(tài)隨體位而發(fā)生變化是這類(lèi)鈣化的特點(diǎn),乳腺病變X線(xiàn)表現(xiàn),二、鈣化,形態(tài)上鈣化分為：典型良性鈣化、中間性鈣化（可疑鈣化）和高度惡性可能的鈣化。典型良性鈣化包括10種：縫線(xiàn)鈣化：是由于鈣質(zhì)沉積在縫線(xiàn)材料上所致,尤其在放療后常見(jiàn)，典型者為線(xiàn)形或管形，繩結(jié)樣改變?？梢?jiàn)到。,乳腺病變X線(xiàn)表現(xiàn),二、鈣化,形態(tài)上鈣化分為：典型良性鈣化、中間性鈣化（可疑鈣化）和高度惡性可能的鈣化。

18、典型良性鈣化包括10種：營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化：常在放療后或外傷后的乳腺上見(jiàn)到，鈣化形態(tài)不規(guī)則，多大于0.5mm，呈中空狀改變。,乳腺病變X線(xiàn)表現(xiàn),二、鈣化,中間型鈣化（可疑鈣化）：分為不定形模糊鈣化和粗糙不均質(zhì)鈣化不定型模糊鈣化：常小而模糊無(wú)典型特征，彌漫性分布常為良性表現(xiàn)，而簇狀分布、區(qū)域性分布、線(xiàn)樣和段樣分布需提請(qǐng)臨床活檢。,乳腺病變X線(xiàn)表現(xiàn),二、鈣化,中間型鈣化（可疑鈣化）：分為不定形模糊鈣化和粗糙不均質(zhì)鈣化粗糙不

19、均質(zhì)鈣化：鈣化多大于0.5mm，形態(tài)不規(guī)則，可能為惡性改變，也可出現(xiàn)在良性的纖維化、纖維腺瘤和外傷后的乳腺中，需結(jié)合分布情況考慮。,乳腺病變X線(xiàn)表現(xiàn),二、鈣化,高度惡性可能的鈣化：高度惡性可能鈣化的特征是不均質(zhì)性，包括形態(tài)、大小和密度。分為細(xì)小的多形性鈣化(顆粒點(diǎn)狀鈣化) 和線(xiàn)樣或線(xiàn)樣分支狀鈣化(鑄形鈣化)。顆粒點(diǎn)狀鈣化較不定形鈣化更可疑，大小形態(tài)不一，直徑常小于0.5mm。,乳腺病變X線(xiàn)表現(xiàn),二、鈣化,高度惡

20、性可能的鈣化：線(xiàn)樣分支狀鈣化:表現(xiàn)為細(xì)而不 規(guī)則的線(xiàn)樣，常不連續(xù)，直徑小于0.5mm，這些征象提示鈣化是從被乳腺癌侵犯的導(dǎo)管腔內(nèi)形成的,乳腺病變X線(xiàn)表現(xiàn),二、鈣化,鈣化分布分為五種：彌漫或散 在分布 、區(qū)域狀分布、簇狀分布 、線(xiàn)樣分布 、段樣分布 。彌漫或散在分布：指鈣化隨意分散在整個(gè)乳腺，這樣分布的點(diǎn)樣和多形性鈣化多為良性改變，常為雙側(cè)性。,乳腺病變X線(xiàn)表現(xiàn),二、鈣化,鈣化分布分為五種：彌漫或散 在分布

21、、區(qū)域狀分布、簇狀分布 、線(xiàn)樣分布 、段樣分布 。區(qū)域狀分布：是指較大范圍內(nèi)(>2cm×2cm×2cm)分布的鈣化，但又不能用導(dǎo)管樣分布來(lái)描寫(xiě)，常超過(guò)一個(gè)象限的范圍，這種鈣化分布的性質(zhì)需結(jié)合形態(tài)綜合考慮 。,乳腺病變X線(xiàn)表現(xiàn),二、鈣化,鈣化分布分為五種：彌漫或散 在分布 、區(qū)域狀分布、簇狀分布 、線(xiàn)樣分布 、段樣分布 。簇狀分布：是指至少有5枚鈣化占據(jù)在一個(gè)較小的空間內(nèi)(<2c

22、m×2cm×2cm),良惡性病變都可以有這樣的表現(xiàn),乳腺病變X線(xiàn)表現(xiàn),二、鈣化,鈣化分布分為五種：彌漫或散 在分布 、區(qū)域狀分布、簇狀分布 、線(xiàn)樣分布 、段樣分布 。段樣分布：常提示病變來(lái)源于一個(gè)導(dǎo)管及其分支，也可能發(fā)生在一葉或一個(gè)段葉上的多灶性癌，盡管良性分泌性病變也會(huì)有段樣分布的鈣化，但如果鈣化的形態(tài)不是特征性良性時(shí)，首先考慮其為惡性鈣化。,乳腺病變X線(xiàn)表現(xiàn),二、鈣化,鈣化分布分為五種：彌漫

23、或散在分布 、區(qū)域狀分布、簇狀分布 、線(xiàn)樣分布 、段樣分布 。線(xiàn)樣分布：鈣化排列成線(xiàn)形，可見(jiàn)分支點(diǎn)，提示源于一支導(dǎo)管，多惡性改變,X線(xiàn)表現(xiàn),三、結(jié)構(gòu)扭曲,定義：是指正常結(jié)構(gòu)被扭曲但無(wú)明確的腫塊可見(jiàn)。包括從一點(diǎn)發(fā)出的放射狀影和局灶性收縮，或者實(shí)質(zhì)的邊緣凹陷。結(jié)構(gòu)扭曲可為腫塊、不對(duì)稱(chēng)致密或鈣化的伴隨征象。如果沒(méi)有局部的手術(shù)和外傷史，結(jié)構(gòu)扭曲可能是惡性或放射狀疤痕的征象，應(yīng)提請(qǐng)臨床切除活檢。,右乳頭后方疤痕,X線(xiàn)表現(xiàn),四、特殊

24、征象,非對(duì)稱(chēng)性管狀結(jié)構(gòu)/單個(gè)擴(kuò)張的導(dǎo)管乳腺內(nèi)淋巴結(jié) 團(tuán)狀不對(duì)稱(chēng) 局灶性不對(duì)稱(chēng),X線(xiàn)表現(xiàn),四、特殊征象,非對(duì)稱(chēng)性管狀結(jié)構(gòu)/單個(gè)擴(kuò)張的導(dǎo)管：管狀或分支樣結(jié)構(gòu)，可能代表擴(kuò)張或增粗的導(dǎo)管（圖44）。如果不同時(shí)伴有其他可疑的臨床或影像征象，其意義不大。,X線(xiàn)表現(xiàn),四、特殊征象,乳腺內(nèi)淋巴結(jié)：典型表現(xiàn)為腎形，可見(jiàn)有淋巴結(jié)門(mén)脂肪所致的透亮切跡，常小于1cm。當(dāng)淋巴結(jié)較大，但其大部分為脂肪替代時(shí)，仍為良性改變。,X線(xiàn)表現(xiàn),四、特殊征象,團(tuán)狀不對(duì)稱(chēng)

25、：與對(duì)側(cè)乳腺組織比較方能做出判斷，范圍較大至少達(dá)一個(gè)象限。包括一個(gè)較大的乳腺組織，密度較正常乳腺組織為高或有較明顯的導(dǎo)管可見(jiàn)，無(wú)局灶性腫塊形成，無(wú)結(jié)構(gòu)扭曲，無(wú)伴隨鈣化。常代表了正常變異，或?yàn)樘娲约に刂委煹慕Y(jié)果。但當(dāng)與臨床觸及的不對(duì)稱(chēng)相吻合時(shí)，則可能有臨床意義,X線(xiàn)表現(xiàn),四、特殊征象,局灶性不對(duì)稱(chēng)：為致密影改變。兩個(gè)投照位置均顯示，但缺少真性腫塊特有的邊緣，較團(tuán)狀不對(duì)稱(chēng)范圍要小。它可能代表的是一個(gè)正常的乳腺島，尤其當(dāng)其中含有脂肪時(shí)。但由

26、于其缺乏特征性的良性征象，往往需要對(duì)其作進(jìn)一步檢查，由此可能會(huì)顯示一個(gè)真性腫塊或明顯的結(jié)構(gòu)扭曲改變 。,局灶性不對(duì)稱(chēng),X線(xiàn)表現(xiàn),五、合并征象,皮膚凹陷及乳頭凹陷、皮膚增厚、小梁增粗、腋淋巴結(jié)腫大、局部血運(yùn)增加 、大導(dǎo)管征、漏斗征 、乳房懸韌帶增粗（牛角征） 、瘤周水腫環(huán) 、導(dǎo)管造影表現(xiàn)等,BI-RADS分類(lèi)（2003 第四版）,0 類(lèi)：評(píng)估是不完全的 需要其他影像檢查進(jìn)一步評(píng)估或與前片比較。常在普查情況下應(yīng)用，在完全的影像學(xué)檢查后

27、以及與前片比較后則很少用。 推薦的其他影像檢查方法包括局部加壓攝影、放大攝影、特殊投照體位攝影、超聲、MRI等。1類(lèi)：陰性，無(wú)異常發(fā)現(xiàn),2類(lèi)：良性表現(xiàn)。 包括鈣化的纖維腺瘤、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變(脂性囊腫)、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯(cuò)構(gòu)瘤、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體、有手術(shù)史的結(jié)構(gòu)扭曲、單純囊腫等等。,3類(lèi)：可能是良性表現(xiàn)，建議短期隨訪(fǎng)。這一類(lèi)的惡性率一般小于2%。先短期隨訪(fǎng)6個(gè)月、再6個(gè)月、再

28、12個(gè)月至2年甚至更長(zhǎng)，穩(wěn)定后改為2類(lèi)無(wú)鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的不對(duì)稱(chēng)、簇狀圓形或/和點(diǎn)狀鈣化、未捫及的復(fù)雜囊腫。這一分類(lèi)用在完全的影像評(píng)價(jià)之后，一般不建議用在首次的普查中。對(duì)臨床捫及腫塊的評(píng)價(jià)用這一分類(lèi)也不合適。,4類(lèi)：可疑異常，要考慮活檢。這一級(jí)包括了一大類(lèi)需臨床干預(yù)的病變。此類(lèi)病變無(wú)特征性的乳腺癌形態(tài)學(xué)改變，但有惡性的可能性，總的惡性率約為30%。再繼續(xù)分成4A、4B、4C。,4A：包括了一組需活檢但惡性可能性較低的

29、病變。對(duì)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查為良性的結(jié)果比較可以信賴(lài),可以常規(guī)隨訪(fǎng)或半年后隨訪(fǎng)。將可捫及的X線(xiàn)表現(xiàn)邊緣清晰而B(niǎo)超提示可能為纖維腺瘤的實(shí)質(zhì)性腫塊、可捫及的復(fù)雜囊腫和可捫及的膿腫均歸在這一亞類(lèi)。非手術(shù)結(jié)構(gòu)扭曲、(簇狀、區(qū)域性、線(xiàn)樣和段樣分布)模糊不定型鈣化及粗糙不均質(zhì)鈣化。,4B：中度惡性可能。對(duì)這組病變穿刺活檢結(jié)果可信度的認(rèn)識(shí)，放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生達(dá)成共識(shí)很重要。對(duì)邊界部分清晰、部分模糊的腫塊穿刺為纖維腺瘤或脂肪壞死的可以接受，

30、并予隨訪(fǎng)。而對(duì)穿刺結(jié)果為乳頭狀瘤的則需要進(jìn)一步切除活檢予以證實(shí)。,4C：更進(jìn)一步懷疑為惡性，但還未達(dá)到5類(lèi)那樣典型的一組病變。形態(tài)不規(guī)則、邊緣浸潤(rùn)的實(shí)質(zhì)性腫塊和簇狀分布的細(xì)小多形性鈣化可歸在這一亞類(lèi)影像判讀為4類(lèi)的，不管哪個(gè)亞類(lèi)，在有良性的病理結(jié)果后均應(yīng)定期隨訪(fǎng)。而對(duì)影像為4C類(lèi)、病理穿刺為良性結(jié)果的，則應(yīng)對(duì)病理結(jié)果作進(jìn)一步的評(píng)價(jià)以明確診斷。,5類(lèi)：高度懷疑惡性 (幾乎肯定的惡性) 。 檢出惡性的可能性大于等于95%。