乳腺x線征象分析及birads衛(wèi)生廳兩癌篩查

1、乳腺X線征象分析及BI-RADS分類,東南大學附屬中大醫(yī)院放射科 劉萬花Liuwanhua.com@126.com,乳腺X線攝影成像分類,☆ 鉬靶----傳統(tǒng)膠片攝影、CR、全數(shù)字化乳腺攝影☆鉬銠雙靶----全數(shù)字化乳腺攝影(FFDM)、雙能對比數(shù)字減影（CEDM)☆鎢靶----乳腺三維斷層攝影（DBT),右乳外上浸潤導管乳癌---CR片,,與前同一病例

2、 FFDM,FFDM突出優(yōu)點,,具有很好的圖像對比度,較強的病變探測率 （腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲、微小鈣化0.1mm）。配有鉬銠雙靶及自動曝光模塊，保證一次曝光 就能攝片成功，減少了重照率。低放射劑量（較普通鉬靶減少10-41%）快而準確進行病灶術(shù)前定位及活檢。高清晰度的圖像后處理工作站，有助于更早 的檢出病 灶及遠程 會診。,女，53歲，IDC提高檢出率,乳腺組織X線BI-RADS分類,,① 致密型：該型腺體及結(jié)締組

3、織多(大于75%），脂肪少。X線顯示上致密的腺體組織影，呈較大的不規(guī)則片狀，密度均勻，皮下脂肪層較??；② 多量腺體型：腺體及結(jié)締組織占多數(shù)（51%-75%)，X腺表現(xiàn)為成堆的片狀密度增高影，其間分布的脂肪組織；③ 少量腺體型：脂肪組織多于腺體組織（51%-25%），X線表現(xiàn)為脂肪組織背景上，散在分布片狀密度增高的腺體影；④脂肪型：多見于老年絕經(jīng)后的婦女，乳房大部分或幾乎全部由脂肪組織構(gòu)成，其中可見到少許殘存的腺體組織（少于25%）。,乳

4、腺病變X線表現(xiàn),一、腫塊,定義：在兩個不同投照位置均可見的占位性病變, 有鼓出的邊緣。 乳腺癌70% 呈腫塊表現(xiàn)， 腫塊顯示率會隨乳腺致密度及乳腺癌病理 類型而存在差異 ， 致密型不易顯示，小葉癌、導管內(nèi)癌、炎

5、 性乳腺癌不易顯示,X線表現(xiàn),一、腫塊,腫塊的描述包括三個方面：形態(tài)、邊緣和密度,X線表現(xiàn),腫塊的形態(tài)：圓形、卵圓形、分葉形和不規(guī)則形，不規(guī)則形多為惡性表現(xiàn)，前三種形態(tài)要結(jié)合其他征象綜合考慮診斷。,腫塊的邊緣： 腫塊邊緣對診斷病變的性質(zhì)最為重要 。 五種描述：清晰、遮蓋狀、小分葉、模糊和星芒狀 。 清晰：是指超過7

6、5%的腫塊邊界與周圍正常組織分 界清晰、銳利,剩下的邊緣可被周圍腺體遮 蓋，但無惡性證據(jù)。,X線表現(xiàn),腫塊的邊緣： 腫塊邊緣對診斷病變的性質(zhì)最為重要 。 五種描述：清晰、遮蓋狀、小分葉、模糊和星芒狀 。 遮蓋狀：是指腫

7、塊被其上方或臨近的正常組織遮蓋 而無法對其作進一步判斷，一般用在報告 者認為這個腫塊的邊界是清晰的,僅僅是 被周圍腺體遮住的情況下,X線表現(xiàn),腫塊的邊緣： 腫塊邊緣對診斷病變的性質(zhì)最為重要 。 五種描述：清晰、遮蓋狀、小分葉、模糊和星芒狀 。

8、 小分葉：是指邊緣呈小波浪狀改變,X線表現(xiàn),腫塊的邊緣： 腫塊邊緣對診斷病變的性質(zhì)最為重要 。 五種描述：清晰、遮蓋狀、小分葉、模糊和星芒狀 。 模糊：是由病灶本身向周圍浸潤而引起的邊界不規(guī) 則，而不是由于周圍腺體遮蓋所為。,X線表現(xiàn),腫塊的邊緣：

9、 腫塊邊緣對診斷病變的性質(zhì)最為重要 。 五種描述：清晰、遮蓋狀、小分葉、模糊和星芒狀 。 星芒狀 ：從腫塊邊緣發(fā)出的放射狀線影,⑴ 浸潤型毛刺 ⑵ 淋巴管型毛刺 ⑶ 導管性毛刺 ⑷ 血管型毛刺 ⑸ 懸韌帶型毛刺,X線表現(xiàn),腫塊的邊緣： 小分葉、模糊和星芒狀邊緣為惡性征象。鑒別邊緣遮蓋和模糊有時會有一定困難，但卻是非常重要的，前者多為良性改

10、變，而后者是惡性征象通過局部加壓攝影、輾平攝影技術(shù)對鑒別邊緣征象有幫助。,X線表現(xiàn),腫塊的密度： 以腫塊與其周圍相同體積的乳腺組織相比，分為高、等、低和脂肪密度 。多數(shù)乳腺病變呈高或等密度；極少數(shù)乳腺癌可呈低密度；乳腺癌不含脂肪密度，脂肪密度為良性表現(xiàn)。,乳腺病變X線表現(xiàn),二、鈣化,約4%-10%病例，鈣化是診斷乳腺癌的唯一依據(jù)。絕大多數(shù)亞臨床乳腺癌（這種臨床上觸摸不到腫塊的乳腺癌，在醫(yī)學上被稱之為“腫瘤的亞臨床狀態(tài)”，又稱為

11、“隱匿性乳癌”或“T0癌”）或不典型增生是以單純鈣化為唯一X線表現(xiàn)。,乳腺病變X線表現(xiàn),二、鈣化,良性鈣化常比惡性鈣化大，呈較粗糙的鈣化或邊緣清晰的圓形鈣化。惡性鈣化常較小，需要放大來幫助顯示。對鈣化的描述從形態(tài)和分布兩方面進行。良性鈣化在書寫報告時可不描寫，但當這些鈣化可能會引起另外醫(yī)生誤解時，這些良性鈣化需要描述。,乳腺病變X線表現(xiàn),二、鈣化,形態(tài)上鈣化分為：典型良性鈣化、中間性鈣化（可疑鈣化）和高度惡性可能的鈣化

12、。典型良性鈣化包括10種：皮膚鈣化: 較粗大，典型者中心呈透亮改變，不 典型者可借助切線投照予以鑒別,乳腺病變X線表現(xiàn),二、鈣化,形態(tài)上鈣化分為：典型良性鈣化、中間性鈣化（可疑鈣化）和高度惡性可能的鈣化。典型良性鈣化包括10種：血管鈣化: 表現(xiàn)為呈管狀或軌道狀 鈣化,乳腺病變X線表現(xiàn),二、鈣化,形態(tài)上鈣化分為：典型良性鈣化、中間性鈣化（可疑鈣化）和高度惡性可能的鈣化。典型良性鈣化包括10

13、種：粗糙或爆米花樣鈣化：鈣化直徑常大于2- 3mm， 為纖維腺瘤鈣化的特征表現(xiàn),乳腺病變X線表現(xiàn),二、鈣化,形態(tài)上鈣化分為：典型良性鈣化、中間性鈣化（可疑鈣化）和高度惡性可能的鈣化。典型良性鈣化包括10種：粗棒狀鈣化：鈣化連續(xù)呈棒桿狀，偶可分支狀，直 徑通常大于1mm，可能呈中央透亮

14、 改變，邊緣光整，沿著導管分布，聚 向乳頭，常為雙側(cè)乳腺分布，多見于 分泌性病變,乳腺病變X線表現(xiàn),二、鈣化,形態(tài)上鈣化分為：典型良性鈣化、中間性鈣化（可疑鈣化）和高度惡性可能的鈣化。典型良性鈣化包括10種：圓形和點狀鈣化：小于1mm甚至0.5mm，常位于小葉腺泡中，簇狀分布者要引起警惕。,乳腺病變X線表

15、現(xiàn),二、鈣化,形態(tài)上鈣化分為：典型良性鈣化、中間性鈣化（可疑鈣化）和高度惡性可能的鈣化。典型良性鈣化包括10種：“環(huán)形”或“蛋殼樣鈣化：環(huán)壁很薄，常小于1mm， 為球形物表面沉積的鈣 化，見于脂肪壞死或囊腫。,乳腺病變X線表現(xiàn),二、鈣化,形態(tài)上鈣化分為：典型良性鈣化

16、、中間性鈣化（可疑鈣化）和高度惡性可能的鈣化。典型良性鈣化包括10種：中空狀鈣化:大小可從1mm到1cm甚至更大，邊緣 光滑，呈圓形或卵圓形，中央為低密度，壁的厚度大于1mm，常見于脂肪壞死、導管內(nèi)鈣化的殘 骸，偶可見于纖維腺瘤。,乳腺病變X線表現(xiàn),二、鈣化,形態(tài)上鈣化分為：典型良性鈣化、中間性鈣化（可疑鈣化）和高度惡性可能的鈣化。牛奶樣鈣化：為囊腫內(nèi)鈣化，CC表現(xiàn)多不明顯， 為絨毛狀或不定形狀，在ML上邊界明確，根據(jù)

17、囊 腫形態(tài)的不同而表現(xiàn)為半月形、新月形、曲線形或線形,形態(tài)隨體位而發(fā)生變化是這類鈣化的特點,乳腺病變X線表現(xiàn),二、鈣化,形態(tài)上鈣化分為：典型良性鈣化、中間性鈣化（可疑鈣化）和高度惡性可能的鈣化。典型良性鈣化包括10種：縫線鈣化：是由于鈣質(zhì)沉積在縫線材料上所致,尤其在放療后常見，典型者為線形或管形，繩結(jié)樣改變常可見到。,乳腺病變X線表現(xiàn),二、鈣化,形態(tài)上鈣化分為：典型良性鈣化、中間性鈣化（可疑鈣化）和高度惡性可能的鈣化。

18、典型良性鈣化包括10種：營養(yǎng)不良性鈣化：常在放療后或外傷后的乳腺上見到，鈣化形態(tài)不規(guī)則，多大于0.5mm，呈中空狀改變。,乳腺病變X線表現(xiàn),二、鈣化,中間型鈣化（可疑鈣化）：分為不定形模糊鈣化和粗糙不均質(zhì)鈣化不定型模糊鈣化：常小而模糊無典型特征，彌漫性分布常為良性表現(xiàn)，而簇狀分布、區(qū)域性分布、線樣和段樣分布需提請臨床活檢。,乳腺病變X線表現(xiàn),二、鈣化,中間型鈣化（可疑鈣化）：分為不定形模糊鈣化和粗糙不均質(zhì)鈣化粗糙不

19、均質(zhì)鈣化：鈣化多大于0.5mm，形態(tài)不規(guī)則，可能為惡性改變，也可出現(xiàn)在良性的纖維化、纖維腺瘤和外傷后的乳腺中，需結(jié)合分布情況考慮。,乳腺病變X線表現(xiàn),二、鈣化,高度惡性可能的鈣化：高度惡性可能鈣化的特征是不均質(zhì)性，包括形態(tài)、大小和密度。分為細小的多形性鈣化(顆粒點狀鈣化) 和線樣或線樣分支狀鈣化(鑄形鈣化)。顆粒點狀鈣化較不定形鈣化更可疑，大小形態(tài)不一，直徑常小于0.5mm。,乳腺病變X線表現(xiàn),二、鈣化,高度惡

20、性可能的鈣化：線樣分支狀鈣化:表現(xiàn)為細而不 規(guī)則的線樣，常不連續(xù)，直徑小于0.5mm，這些征象提示鈣化是從被乳腺癌侵犯的導管腔內(nèi)形成的,乳腺病變X線表現(xiàn),二、鈣化,鈣化分布分為五種：彌漫或散 在分布 、區(qū)域狀分布、簇狀分布 、線樣分布 、段樣分布 。彌漫或散在分布：指鈣化隨意分散在整個乳腺，這樣分布的點樣和多形性鈣化多為良性改變，常為雙側(cè)性。,乳腺病變X線表現(xiàn),二、鈣化,鈣化分布分為五種：彌漫或散 在分布

21、、區(qū)域狀分布、簇狀分布 、線樣分布 、段樣分布 。區(qū)域狀分布：是指較大范圍內(nèi)(>2cm×2cm×2cm)分布的鈣化，但又不能用導管樣分布來描寫，常超過一個象限的范圍，這種鈣化分布的性質(zhì)需結(jié)合形態(tài)綜合考慮 。,乳腺病變X線表現(xiàn),二、鈣化,鈣化分布分為五種：彌漫或散 在分布 、區(qū)域狀分布、簇狀分布 、線樣分布 、段樣分布 。簇狀分布：是指至少有5枚鈣化占據(jù)在一個較小的空間內(nèi)(<2c

22、m×2cm×2cm),良惡性病變都可以有這樣的表現(xiàn),乳腺病變X線表現(xiàn),二、鈣化,鈣化分布分為五種：彌漫或散 在分布 、區(qū)域狀分布、簇狀分布 、線樣分布 、段樣分布 。段樣分布：常提示病變來源于一個導管及其分支，也可能發(fā)生在一葉或一個段葉上的多灶性癌，盡管良性分泌性病變也會有段樣分布的鈣化，但如果鈣化的形態(tài)不是特征性良性時，首先考慮其為惡性鈣化。,乳腺病變X線表現(xiàn),二、鈣化,鈣化分布分為五種：彌漫

23、或散在分布 、區(qū)域狀分布、簇狀分布 、線樣分布 、段樣分布 。線樣分布：鈣化排列成線形，可見分支點，提示源于一支導管，多惡性改變,X線表現(xiàn),三、結(jié)構(gòu)扭曲,定義：是指正常結(jié)構(gòu)被扭曲但無明確的腫塊可見。包括從一點發(fā)出的放射狀影和局灶性收縮，或者實質(zhì)的邊緣凹陷。結(jié)構(gòu)扭曲可為腫塊、不對稱致密或鈣化的伴隨征象。如果沒有局部的手術(shù)和外傷史，結(jié)構(gòu)扭曲可能是惡性或放射狀疤痕的征象，應(yīng)提請臨床切除活檢。,右乳頭后方疤痕,X線表現(xiàn),四、特殊

24、征象,非對稱性管狀結(jié)構(gòu)/單個擴張的導管乳腺內(nèi)淋巴結(jié) 團狀不對稱 局灶性不對稱,X線表現(xiàn),四、特殊征象,非對稱性管狀結(jié)構(gòu)/單個擴張的導管：管狀或分支樣結(jié)構(gòu)，可能代表擴張或增粗的導管（圖44）。如果不同時伴有其他可疑的臨床或影像征象，其意義不大。,X線表現(xiàn),四、特殊征象,乳腺內(nèi)淋巴結(jié)：典型表現(xiàn)為腎形，可見有淋巴結(jié)門脂肪所致的透亮切跡，常小于1cm。當淋巴結(jié)較大，但其大部分為脂肪替代時，仍為良性改變。,X線表現(xiàn),四、特殊征象,團狀不對稱

25、：與對側(cè)乳腺組織比較方能做出判斷，范圍較大至少達一個象限。包括一個較大的乳腺組織，密度較正常乳腺組織為高或有較明顯的導管可見，無局灶性腫塊形成，無結(jié)構(gòu)扭曲，無伴隨鈣化。常代表了正常變異，或為替代性激素治療的結(jié)果。但當與臨床觸及的不對稱相吻合時，則可能有臨床意義,X線表現(xiàn),四、特殊征象,局灶性不對稱：為致密影改變。兩個投照位置均顯示，但缺少真性腫塊特有的邊緣，較團狀不對稱范圍要小。它可能代表的是一個正常的乳腺島，尤其當其中含有脂肪時。但由

26、于其缺乏特征性的良性征象，往往需要對其作進一步檢查，由此可能會顯示一個真性腫塊或明顯的結(jié)構(gòu)扭曲改變 。,局灶性不對稱,X線表現(xiàn),五、合并征象,皮膚凹陷及乳頭凹陷、皮膚增厚、小梁增粗、腋淋巴結(jié)腫大、局部血運增加 、大導管征、漏斗征 、乳房懸韌帶增粗（牛角征） 、瘤周水腫環(huán) 、導管造影表現(xiàn)等,BI-RADS分類（2003 第四版）,0 類：評估是不完全的 需要其他影像檢查進一步評估或與前片比較。常在普查情況下應(yīng)用，在完全的影像學檢查后

27、以及與前片比較后則很少用。 推薦的其他影像檢查方法包括局部加壓攝影、放大攝影、特殊投照體位攝影、超聲、MRI等。1類：陰性，無異常發(fā)現(xiàn),2類：良性表現(xiàn)。 包括鈣化的纖維腺瘤、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變(脂性囊腫)、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯構(gòu)瘤、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體、有手術(shù)史的結(jié)構(gòu)扭曲、單純囊腫等等。,3類：可能是良性表現(xiàn)，建議短期隨訪。這一類的惡性率一般小于2%。先短期隨訪6個月、再6個月、再

28、12個月至2年甚至更長，穩(wěn)定后改為2類無鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的不對稱、簇狀圓形或/和點狀鈣化、未捫及的復雜囊腫。這一分類用在完全的影像評價之后，一般不建議用在首次的普查中。對臨床捫及腫塊的評價用這一分類也不合適。,4類：可疑異常，要考慮活檢。這一級包括了一大類需臨床干預的病變。此類病變無特征性的乳腺癌形態(tài)學改變，但有惡性的可能性，總的惡性率約為30%。再繼續(xù)分成4A、4B、4C。,4A：包括了一組需活檢但惡性可能性較低的

29、病變。對活檢或細胞學檢查為良性的結(jié)果比較可以信賴,可以常規(guī)隨訪或半年后隨訪。將可捫及的X線表現(xiàn)邊緣清晰而B超提示可能為纖維腺瘤的實質(zhì)性腫塊、可捫及的復雜囊腫和可捫及的膿腫均歸在這一亞類。非手術(shù)結(jié)構(gòu)扭曲、(簇狀、區(qū)域性、線樣和段樣分布)模糊不定型鈣化及粗糙不均質(zhì)鈣化。,4B：中度惡性可能。對這組病變穿刺活檢結(jié)果可信度的認識，放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生達成共識很重要。對邊界部分清晰、部分模糊的腫塊穿刺為纖維腺瘤或脂肪壞死的可以接受，

30、并予隨訪。而對穿刺結(jié)果為乳頭狀瘤的則需要進一步切除活檢予以證實。,4C：更進一步懷疑為惡性，但還未達到5類那樣典型的一組病變。形態(tài)不規(guī)則、邊緣浸潤的實質(zhì)性腫塊和簇狀分布的細小多形性鈣化可歸在這一亞類影像判讀為4類的，不管哪個亞類，在有良性的病理結(jié)果后均應(yīng)定期隨訪。而對影像為4C類、病理穿刺為良性結(jié)果的，則應(yīng)對病理結(jié)果作進一步的評價以明確診斷。,5類：高度懷疑惡性 (幾乎肯定的惡性) 。 檢出惡性的可能性大于等于95%。