東方化工廠6.27特大火災(zāi)事故模型

1、典型事故案例,典型事故案例,1．東村煤礦“96.11.27”特大瓦斯爆炸事故2．端溪酒店“96.7.17”特大火災(zāi)事故3. 長(zhǎng)春寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故4.臨汾新塔礦業(yè)公司“9.8”特別重大尾礦庫潰壩事故,東村煤礦“11.27”特大瓦斯煤塵爆炸事故,一、基本情況 東村煤礦屬山西省大同市新榮區(qū)郭家窯鄉(xiāng)辦煤礦，位于大同市西北15公里。1983年建礦，1985年投產(chǎn)，批準(zhǔn)井田面積1.45K

2、M2，地質(zhì)儲(chǔ)量2787萬噸，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能 力21萬噸，核定生產(chǎn)能力30萬噸。1995年實(shí)際生產(chǎn)原煤53萬噸，1996年1月-10月底，生產(chǎn)原煤43萬噸。該礦屬低瓦斯礦井，煤塵爆炸指數(shù)36%，屬強(qiáng)爆煤塵，自然發(fā)火期為3-6個(gè)月，現(xiàn)有職工312人。 該礦采用斜井開拓，主井井筒斜長(zhǎng)540M，傾角190，付斜井斜長(zhǎng)524M，傾角210，電煤鉆打眼，放炮落煤，人工裝車，木點(diǎn)柱支撐煤工作面。井下共有5個(gè)工作面，至少12個(gè)掘進(jìn)頭進(jìn)行采煤。該

3、礦采用中央并列抽出式通風(fēng)，主井進(jìn)風(fēng)，付井回風(fēng)。主井采用串車提升，大巷和采區(qū)使用絞車牽引礦車運(yùn)輸，供電采用6KV高壓入井。,東村煤礦“11.27”特大瓦斯煤塵爆炸事故,二、事故原因 由于井下風(fēng)量不足，導(dǎo)致瓦斯超限，工人違章帶電維修開關(guān)產(chǎn)生電火花造成瓦斯爆炸，瓦斯爆炸沖擊波揚(yáng)起了煤塵，引起了井下多次瓦斯煤塵爆炸。1．通風(fēng)問題是導(dǎo)致這次事故發(fā)生并使災(zāi)情擴(kuò)大的最主要的原 因，其次，通風(fēng)系統(tǒng)不合理是導(dǎo)致災(zāi)情擴(kuò)大的直接原因2

4、．防塵措施不完善是煤塵參與爆炸加大爆炸強(qiáng)度的主要原因3．超強(qiáng)度過負(fù)荷掠奪式開采是導(dǎo)致這起事故的重要原因。,東村煤礦“11.27”特大瓦斯煤塵爆炸事故,4．管理混亂也是導(dǎo)致本起事故的重要原因(1) 安全制度不健全，如沒有嚴(yán)格的入井登記制度；(2) 以包代管；(3) 用工混亂，礦上放棄了用工權(quán)；(4) 未對(duì)職工進(jìn)行嚴(yán)格的安全培訓(xùn)；(5) 未按規(guī)定提取安全技措經(jīng)費(fèi)，致使井下事故隱患長(zhǎng)期 得不到治理； 5．鄉(xiāng)政府在利益追

5、求上對(duì)該礦采取“殺雞取卵”政策，使該 礦失去了自我發(fā)展和完善的能力。,珠?！?.16”特大火災(zāi)和廠房倒塌事故,一、時(shí)間：1996年6月16日二、傷亡：死亡93人，受傷住院156人三、損失：毀壞廠房18135m2及原材料、設(shè)備，直接損失 9515萬元。四、經(jīng)過：1996日16時(shí)30分，天安消防工程安裝公司在前山 裕新織染廠A廠房一樓棉倉安裝消防自動(dòng)噴淋系

6、 統(tǒng)時(shí)，使用沖擊鉆，用手拉動(dòng)夾在棉堆縫的電 源線時(shí)，造成電線短路，棉堆起火，因工人不 會(huì)用滅火器，使火勢(shì)加大，工人逃離現(xiàn)場(chǎng)。,珠?！?.16”特大火災(zāi)和廠房倒塌事故,16時(shí)45分，消防部門安接到通知后，先后出動(dòng)68輛消防車，近300名消防隊(duì)員滅火，17日凌晨3時(shí)，大火基本撲滅。 17日3時(shí)30分，消防隊(duì)相繼撤離，只留40多人，4臺(tái)消防車撲滅余火，由于扎緊的綿包在明火撲滅后仍在陰燃

7、，火場(chǎng)指揮部調(diào)7-8臺(tái)挖掘機(jī)和推土機(jī)進(jìn)廠房將陰燃的棉包鏟出。8時(shí)左右，應(yīng)指揮部要求，廠方2次組織50人到三樓協(xié)助消防人員清理現(xiàn)場(chǎng)。13時(shí)左右，廠方自主組織400人進(jìn)入火場(chǎng)搬運(yùn)殘存的棉包，14時(shí)10分，A廠房西半部突然倒塌造成大量人員傷亡。,珠?！?.16”特大火災(zāi)和廠房倒塌事故,五、原因 （一）起火原因 珠海市天安消防工程安裝公司職工在棉花倉庫用沖擊鉆打孔時(shí)，帶駁接口的電源線被夾在可燃物中，當(dāng)用力拉扯電線時(shí)產(chǎn)業(yè)短路引燃

8、了倉庫的棉花，這是引起火災(zāi)的直接原因。,珠?！?.16”特大火災(zāi)和廠房倒塌事故,（二）火災(zāi)擴(kuò)大的原因 香洲區(qū)前山鎮(zhèn)工業(yè)集團(tuán)總公司在廠房消防設(shè)施尚未竣工驗(yàn)收的情況下，就將廠方提前交付給裕新織染廠使用，造成邊施工邊生產(chǎn)。廠方將紡織車間作為棉倉，堆放大量的棉花，并在庫內(nèi)存放柴油、氧氣瓶等，當(dāng)電線短路引燃棉花時(shí)，氧氣瓶發(fā)生爆炸，加劇火勢(shì)的發(fā)展；加之在場(chǎng)的天安消防工程安裝公司和廠方職工缺乏防火常識(shí)，自救能力差；廠內(nèi)缺乏消防用水，消防隊(duì)

9、要到離火場(chǎng)3公里以外的地方取水，未能將初始火災(zāi)撲滅。這是火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大的主要原因。,珠?！?.16”特大火災(zāi)和廠房倒塌事故,（三）廠房倒塌的原因 裕新廠A 廠房是土建驗(yàn)收合格的高層框架結(jié)構(gòu)建筑物。大火持續(xù)燃燒十多小時(shí)，使廠房結(jié)構(gòu)嚴(yán)重受損，加之撲救大火時(shí)二、三樓噴射了大量的水，二樓以上的荷載及大火基本撲滅后多臺(tái)履帶式的推土機(jī)、挖掘機(jī)在廠房?jī)?nèi)搬運(yùn)棉花時(shí)產(chǎn)生的震動(dòng)等因素所形成的綜合作用，致使廠房倒塌。,珠?！?.16”特大火災(zāi)和廠

10、房倒塌事故,（四）人員傷亡的原因 撲滅余火期間，現(xiàn)場(chǎng)警戒人員已先行撤離。廠方組織過多的工人進(jìn)入火場(chǎng)清理陰燃和散落的棉花。樓房倒塌時(shí)，大批工人仍在火場(chǎng)。這是樓房倒塌時(shí)造成重大人員傷亡的主要原因。 綜上所述，前山裕新織染廠于1994年6月16日發(fā)生的特大火災(zāi)和廠房倒塌事故，是珠海市天安消防工程安裝公司、前山鎮(zhèn)工業(yè)集團(tuán)總公司、裕新織染廠一連串違章行為和撲滅余火期間的現(xiàn)場(chǎng)指揮員由于經(jīng)驗(yàn)不足造成的，是一起重大的責(zé)任事故。,

11、端溪酒店“96.7.17”特大火災(zāi)事故,1996年7月17日凌晨1時(shí)50分，深圳市羅湖區(qū)端溪酒店發(fā)生特大火災(zāi)事故，造成30人死亡（其中男19人，女11人），13人受傷。事故教訓(xùn): 1．報(bào)警晚延誤了滅火時(shí)機(jī). 2．灑店當(dāng)班經(jīng)理、保安員和服務(wù)員未及時(shí)組織人員疏散。 3．疏散樓梯通道被封者，人員逃生無望。 4．消防設(shè)施未發(fā)揮作用。 5．采用可燃材料裝修，起火后產(chǎn)生大量有毒濃煙。 6．入住該酒店的客人大部分缺乏自防自救

12、的知識(shí)也是造成 眾多人員傷亡的原因。,長(zhǎng)春寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故,2013年6月3日6時(shí)10分，吉林省長(zhǎng)春市的寶源豐禽業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱寶源豐公司)主廠房發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故，共造成121人死亡、76人受傷，17234平方米主廠房及主廠房?jī)?nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1.82億元。,事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，習(xí)近平總書記、李克強(qiáng)總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志立即作出重要批示指示，要

13、求全力以赴組織救援，千方百計(jì)救治受傷人員6月3日下午，國(guó)務(wù)委員郭聲琨同志率領(lǐng)國(guó)務(wù)院有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，6月5日，成立了由國(guó)家安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)楊棟梁任組長(zhǎng)，安監(jiān)總局、監(jiān)察部、公安部、質(zhì)檢總局、全國(guó)總工會(huì)和吉林省人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的國(guó)務(wù)院吉林省長(zhǎng)春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請(qǐng)最高人民檢察院派員參加，并聘請(qǐng)了國(guó)內(nèi)消防、制冷

14、、爆炸、特種設(shè)備、化工、材料、建筑、電氣等方面的專家組成專家組，全程參加事故調(diào)查工作。,一、基本情況（一）.企業(yè)概況。寶源豐公司為個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，位于德惠市米沙子鎮(zhèn)，成立于2008年5月9日，法定代表人賈玉山。該公司資產(chǎn)總額6227萬元，經(jīng)營(yíng)范圍為肉雞屠宰、分割、速凍、加工及銷售，現(xiàn)有員工430人，年生產(chǎn)肉雞36000噸，年均銷售收入約3億元。,（二）主廠房建筑情況。　?。?主廠房功能分區(qū)。主廠房?jī)?nèi)共有南、中、北三條貫穿東西的主通道

15、，將主廠房劃分為四個(gè)區(qū)域，由北向南依次為冷庫、速凍車間、主車間(東側(cè)為一車間、西側(cè)為二車間、中部為預(yù)冷池)和附屬區(qū)(更衣室、衛(wèi)生間、辦公室、配電室、機(jī)修車間和化驗(yàn)室等)。　?。?主廠房結(jié)構(gòu)情況。主廠房結(jié)構(gòu)為單層門式輕鋼框架，屋頂結(jié)構(gòu)為工字鋼梁上鋪壓型板，內(nèi)表面噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料(依現(xiàn)場(chǎng)取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)為22.9%-23.4%)。屋頂下設(shè)吊頂，材質(zhì)為金屬面聚苯乙烯夾芯板(依現(xiàn)場(chǎng)取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)為3

16、3%)，,（三）氨制冷系統(tǒng)　　制冷系統(tǒng)基本情況。事故企業(yè)使用氨制冷系統(tǒng)，系統(tǒng)主要包括主廠房外東北部的制冷機(jī)房?jī)?nèi)的制冷設(shè)備、布置在主廠房?jī)?nèi)的冷卻設(shè)備、液氨輸送和氨氣回收管線?！　∈鹿势髽I(yè)共先后購買液氨45噸。事故發(fā)生后，共從氨制冷系統(tǒng)中導(dǎo)出液氨30噸，據(jù)此估算事故中液氨泄漏的最大可能量為15噸。,二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過?！　?月3日5時(shí)20分至50分左右，寶源豐公司員工陸續(xù)進(jìn)廠工作(受運(yùn)輸和

17、天氣溫度的影響，該企業(yè)通常于早6時(shí)上班)，當(dāng)日計(jì)劃屠宰加工肉雞3.79萬只，當(dāng)日在車間現(xiàn)場(chǎng)人數(shù)395人(其中一車間113人，二車間192人，掛雞臺(tái)20人，冷庫70人)。　　6時(shí)10分左右，部分員工發(fā)現(xiàn)一車間女更衣室及附近區(qū)域上部有煙、火，主廠房外面也有人發(fā)現(xiàn)主廠房南側(cè)中間部位上層窗戶最先冒出黑色濃煙。部分較早發(fā)現(xiàn)火情人員進(jìn)行了初期撲救，但火勢(shì)未得到有效控制?；饎?shì)逐漸在吊頂內(nèi)由南向北蔓延，同時(shí)向下蔓延到整個(gè)附屬區(qū)，并由附屬區(qū)向北面的主車

18、間、速凍車間和冷庫方向蔓延。燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致主廠房西北部的1號(hào)冷庫和1號(hào)螺旋速凍機(jī)的液氨輸送和氨氣回收管線發(fā)生物理爆炸，致使該區(qū)域上方屋頂卷開，大量氨氣泄漏，介入了燃燒，火勢(shì)蔓延至主廠房的其余區(qū)域。,（二）.滅火救援及現(xiàn)場(chǎng)處置情況?！　?時(shí)30分57秒，德惠市公安消防大隊(duì)接到110指揮中心報(bào)警后，第一時(shí)間調(diào)集力量趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。先后調(diào)集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、醫(yī)護(hù)人員150余名，出動(dòng)消防車113輛、

19、醫(yī)療救護(hù)車54輛，共同參與事故搶險(xiǎn)救援和應(yīng)急處置。在施救過程中，共組織開展了10次現(xiàn)場(chǎng)搜救，搶救被困人員25人，疏散現(xiàn)場(chǎng)及周邊群眾近3000人，火災(zāi)于當(dāng)日11時(shí)被撲滅。,由于制冷車間內(nèi)的高壓貯氨器和臥式低壓循環(huán)桶中儲(chǔ)存有大量液氨，消防部隊(duì)按照“確保液氨儲(chǔ)罐不發(fā)生爆炸，堅(jiān)決防止次生災(zāi)害事故發(fā)生”的原則，采取噴霧稀釋泄漏氨氣、水槍冷卻貯氨器、破拆主廠房排煙排氨氣等技戰(zhàn)術(shù)措施，并組成攻堅(jiān)組在寶源豐公司技術(shù)人員的配合下成功關(guān)閉了相關(guān)閥門。　　

20、事故中，制冷機(jī)房?jī)?nèi)的1號(hào)臥式低壓循環(huán)桶內(nèi)液氨泄漏，其余3臺(tái)高壓貯氨器、9臺(tái)臥式低壓循環(huán)桶及液氨輸送和氨氣回收管線內(nèi)尚存儲(chǔ)液氨30噸。在國(guó)家安全生產(chǎn)應(yīng)急救援指揮中心有關(guān)負(fù)責(zé)同志及專家的指導(dǎo)下，歷經(jīng)8天晝夜處置，30噸液氨全部導(dǎo)出并運(yùn)送至安全地點(diǎn) 。,三、事故原因和性質(zhì)　　(一).直接原因?！　氃簇S公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。當(dāng)火勢(shì)蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)

21、備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒?！　≡斐苫饎?shì)迅速蔓延的主要原因：一是主廠房?jī)?nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板(聚氨酯泡沫燃點(diǎn)低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性)。二是一車間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火災(zāi)發(fā)生后，火勢(shì)由南向北迅速蔓延。四是當(dāng)火勢(shì)蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨

22、設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。,造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢(shì)從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時(shí)伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。二是主廠房?jī)?nèi)逃生通道復(fù)雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災(zāi)發(fā)生時(shí)人員無法及時(shí)逃生。三是主廠房?jī)?nèi)沒有報(bào)警裝置，部分人員對(duì)火災(zāi)知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒有來得及通知二車間等區(qū)域的人員疏散，

23、使一些人喪失了最佳逃生時(shí)機(jī)。四是寶源豐公司未對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識(shí)和能力。,（二）間接原因。　　1.寶源豐公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任根本不落實(shí)?！　?1)企業(yè)出資人即法定代表人根本沒有以人為本、安全第一的意識(shí)，嚴(yán)重違反黨的安全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)法律法規(guī)，重生產(chǎn)、重產(chǎn)值、重利益，要錢不要安全，為了企業(yè)和自己的利益而無視員工生命?！　?2)企業(yè)廠房建設(shè)過程中，為了達(dá)到少花錢的目的，未按照原設(shè)計(jì)施工，

24、違規(guī)將保溫材料由不燃的巖棉換成易燃的聚氨酯泡沫，導(dǎo)致起火后火勢(shì)迅速蔓延，產(chǎn)生大量有毒氣體，造成大量人員傷亡。,(3)企業(yè)從未組織開展過安全宣傳教育，從未對(duì)員工進(jìn)行安全知識(shí)培訓(xùn)，企業(yè)管理人員、從業(yè)人員缺乏消防安全常識(shí)和撲救初期火災(zāi)的能力；雖然制定了事故應(yīng)急預(yù)案，但從未組織開展過應(yīng)急演練；違規(guī)將南部主通道西側(cè)的安全出口和二車間西側(cè)外墻設(shè)置的直通室外的安全出口鎖閉，使火災(zāi)發(fā)生后大量人員無法逃生?！　?4)企業(yè)沒有建立健全、更沒有落實(shí)安全生產(chǎn)

25、責(zé)任制，雖然制定了一些內(nèi)部管理制度、安全操作規(guī)程，主要是為了應(yīng)付檢查和檔案建設(shè)需要，沒有公布、執(zhí)行和落實(shí)；總經(jīng)理、廠長(zhǎng)、車間班組長(zhǎng)不知道有規(guī)章制度，更談不上執(zhí)行；管理人員招聘后僅在會(huì)議上宣布，沒有文件任命，日常管理屬于隨機(jī)安排；投產(chǎn)以來沒有組織開展過全廠性的安全檢查。,(5)未逐級(jí)明確安全管理責(zé)任，沒有逐級(jí)簽訂包括消防在內(nèi)的安全責(zé)任書，企業(yè)法定代表人、總經(jīng)理、綜合辦公室主任及車間、班組負(fù)責(zé)人都不知道自己的安全職責(zé)和責(zé)任?！　?6)企業(yè)

26、違規(guī)安裝布設(shè)電氣設(shè)備及線路，主廠房?jī)?nèi)電纜明敷，二車間的電線未使用橋架、槽盒，也未穿安全防護(hù)管，埋下重大事故隱患?！　?7)未按照有關(guān)規(guī)定對(duì)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行監(jiān)控，未對(duì)存在的重大隱患進(jìn)行排查整改消除。尤其是2010年發(fā)生多起火災(zāi)事故后，沒有認(rèn)真吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)消防安全工作和徹底整改存在的事故隱患。,2.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力　　消防部門未能認(rèn)真履行負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)消防安全監(jiān)管工作的職責(zé)，發(fā)現(xiàn)寶源豐公司符合《吉林省消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)

27、準(zhǔn)》后，未將寶源豐公司作為二級(jí)消防安全重點(diǎn)單位向德惠市公安消防大隊(duì)上報(bào)，未進(jìn)行盯防和監(jiān)控；對(duì)勞動(dòng)密集型生產(chǎn)加工企業(yè)等人員密集場(chǎng)所監(jiān)督檢查不力，疏于日常消防安全監(jiān)管，未對(duì)該公司進(jìn)行實(shí)地檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)其存在的重大事故隱患并下達(dá)《整改通知書》督促整改。尤其是對(duì)2010年寶源豐公司多次發(fā)生的火災(zāi)事故沒有進(jìn)行認(rèn)真嚴(yán)肅地查處，致使該企業(yè)沒有吸取事故教訓(xùn)。事故發(fā)生后，與企業(yè)有關(guān)人員共同對(duì)消防檢查記錄進(jìn)行作假。消防部門在沒有進(jìn)行消防設(shè)計(jì)審核、消防驗(yàn)收

28、的前提下，違法出具《建設(shè)工程消防驗(yàn)收合格意見書》；,3.建設(shè)部門在工程項(xiàng)目建設(shè)中監(jiān)管嚴(yán)重缺失　　建設(shè)分部門監(jiān)管人員沒有執(zhí)法資格證件，責(zé)任心不強(qiáng)、監(jiān)管水平低。工作嚴(yán)重失職，放松安全質(zhì)量監(jiān)管甚至根本不監(jiān)管；對(duì)寶源豐公司項(xiàng)目工程建設(shè)各方責(zé)任主體資格審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)和解決該公司項(xiàng)目建設(shè)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理掛靠或借用資質(zhì)等問題；在工程建設(shè)中，未能發(fā)現(xiàn)并查處寶源豐公司擅自更改建筑設(shè)計(jì)、更換阻燃材料等問題。,4.安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)

29、不到位。 安監(jiān)部門工作人員對(duì)安全生產(chǎn)工作職責(zé)不清，日常監(jiān)管隨意，檢查記錄殘缺不全；對(duì)寶源豐公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查流于形式，未對(duì)寶源豐公司特殊崗位操作人員資質(zhì)和工作情況進(jìn)行檢查，未認(rèn)真督促企業(yè)和鎮(zhèn)消防部門對(duì)消防安全隱患進(jìn)行深入排查治理；督促鎮(zhèn)有關(guān)部門落實(shí)吉林省、長(zhǎng)春市開展防火專項(xiàng)行動(dòng)工作不力，且發(fā)現(xiàn)寶源豐公司沒有開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)的問題后未認(rèn)真督促整改。,5.地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力 當(dāng)?shù)?/p>

30、政府重經(jīng)濟(jì)增速、重財(cái)政收入、重招商引資，對(duì)寶源豐公司建設(shè)片面強(qiáng)調(diào)“特事特辦、多開綠燈”，要“政績(jī)”而忽視安全生產(chǎn)。,四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，吉林省長(zhǎng)春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 (一)因在事故中死亡、免予追責(zé)人 員（2人， 工廠廠長(zhǎng)和動(dòng)力部主任）?！?二)司法機(jī)關(guān)已采取措施的

31、人員（19 人）。,1.賈玉山，中共黨員，寶源豐公司董事長(zhǎng)，企業(yè)唯一出資人。嚴(yán)重違反《消防法》、《安全生產(chǎn)法》、《建筑法》等法律法規(guī)規(guī)定的消防安全職責(zé)，追求企業(yè)和自身經(jīng)濟(jì)利益而忽視員工生命安全。在工程建設(shè)期間違反法定的基本建設(shè)程序；為節(jié)省自身投資而偷工減料，擅自更換廠房保溫材料；企業(yè)日常安全管理混亂，未依法建立并層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織進(jìn)行過安全檢查；未按規(guī)定開展危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源的辨識(shí)、評(píng)估、登記建檔、備案；未采取措施保持

32、車間疏散通道、安全出口暢通；未對(duì)員工開展基本的應(yīng)急避險(xiǎn)常識(shí)教育工作和組織員工開展應(yīng)急疏散逃生演練。6月14日被批準(zhǔn)逮捕。,2.張玉申，寶源豐公司總經(jīng)理，2011年4月至2013年3月兼任工廠廠長(zhǎng)。作為總經(jīng)理，嚴(yán)重瀆職。未履行《消防法》、《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)規(guī)定職責(zé)；未組織建立并層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織開展安全檢查和隱患排查治理工作；未按規(guī)定開展危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源的辨識(shí)、評(píng)估、登記建檔、備案；未對(duì)員工組織實(shí)施基本的應(yīng)急避險(xiǎn)常識(shí)

33、教育和組織開展應(yīng)急疏散逃生演練。6月14日被批準(zhǔn)逮捕。,(三)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員（23人）。李樹田，吉林省公安消防總隊(duì)黨委書記、總隊(duì)長(zhǎng)。建議給予記 大過處分。劉廣春，中共黨員，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。陳富強(qiáng)，德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組成員、副局長(zhǎng)。建議給 予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)處分。范 卜，德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組書記、局長(zhǎng)。對(duì)事故發(fā)

34、 生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)處分。王華安，德惠市人民政府黨組成員、副市長(zhǎng)，市公安局黨委書記、 局長(zhǎng)。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。劉長(zhǎng)春，德惠市市委副書記、市長(zhǎng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé) 任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。張德祥，德惠市市委書記。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。李 祥，長(zhǎng)春市人民政府黨組成員、副市長(zhǎng)，長(zhǎng)春市公安局黨委

35、 書記、局長(zhǎng)，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)處分。姜治瑩，長(zhǎng)春市市委副書記、市長(zhǎng)。建議給予記大過處分。黃關(guān)春，吉林省人民政府副省長(zhǎng)兼省公安廳廳長(zhǎng)。建議給予記大 過處分。,(四)相關(guān)處罰及問責(zé)建議　　1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律和行政法規(guī)規(guī)定，建議吉林省人民政府責(zé)成吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)寶源豐公司給予規(guī)定上限的經(jīng)濟(jì)處罰?！　?.建議吉林省人民政府責(zé)成

36、有關(guān)部門按照相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)寶源豐公司依法予以取締?！　?.建議吉林省人民政府責(zé)成有關(guān)部門對(duì)所涉及的工程項(xiàng)目設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位的違法違規(guī)行為作出行政處罰。　　4.對(duì)吉林省人民政府予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)成其向國(guó)務(wù)院作出深刻檢查。,五、事故防范措施建議　(一)要切實(shí)牢固樹立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀?！　≌J(rèn)真實(shí)施安全發(fā)展戰(zhàn)略，堅(jiān)持以人為本、科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展，堅(jiān)持發(fā)展以安全為前提和保障，堅(jiān)持做到發(fā)展必須安全，不安全就不能發(fā)展，始終把人民生

37、命安全放在首位，同時(shí)，要處理好安全與發(fā)展、安全與效益、速度與素質(zhì)、增長(zhǎng)與質(zhì)量等方面的關(guān)系，提高發(fā)展水平，確保安全生產(chǎn)。,(二)要切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)。 　　 各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要從根本上強(qiáng)化安全意識(shí)，真正落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)法定代表人負(fù)責(zé)制和安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅(jiān)決貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)和建筑施工、質(zhì)量管理等方面的法律法規(guī)，建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，堅(jiān)決克服重生產(chǎn)、重?cái)U(kuò)張、重速度、重效益、輕質(zhì)量、輕安全的思想，

38、切實(shí)擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展的位置，堅(jiān)持牢固樹立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持安全發(fā)展原則和“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，堅(jiān)持不以犧牲人的生命為代價(jià)去換取企業(yè)的產(chǎn)量增長(zhǎng)和經(jīng)濟(jì)效益。要建立健全安全管理機(jī)構(gòu)和安全責(zé)任體系，嚴(yán)格安全生產(chǎn)績(jī)效考核和責(zé)任追究，實(shí)行“一票否決”；依法保證安全生產(chǎn)投入，杜絕偷工減料、降低標(biāo)準(zhǔn)等現(xiàn)象，堅(jiān)持科技興安，提升本質(zhì)安全水平；加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)格特種作業(yè)

39、人員管理；持之以恒地狠反非法違法違規(guī)建設(shè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為，治理和糾正違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象；認(rèn)真持久徹底地排查和治理安全隱患，加強(qiáng)對(duì)重大危險(xiǎn)源的監(jiān)控和危險(xiǎn)品的管理；加強(qiáng)應(yīng)急管理尤其要加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案建設(shè)和應(yīng)急演練，提高應(yīng)對(duì)處置事故災(zāi)難的能力。要通過不懈努力，切實(shí)持續(xù)改進(jìn)和提升企業(yè)安全生產(chǎn)水平，全面提高企業(yè)的安全保障能力，堅(jiān)決防止各類事故發(fā)生。,(三)要切實(shí)強(qiáng)化以消防安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為重點(diǎn)的消防安全工作。 　 強(qiáng)化安全生

40、產(chǎn)尤其是消防安全“三同時(shí)”工作，進(jìn)一步研究改善勞動(dòng)密集型企業(yè)的消防安全條件，在建筑設(shè)計(jì)施工時(shí)應(yīng)充分考慮消防安全需求，努力提高設(shè)防等級(jí)，并加強(qiáng)“三同時(shí)”審查、把關(guān)與驗(yàn)收，保證做到包括消防設(shè)施在內(nèi)的安全設(shè)施“三同時(shí)”。要嚴(yán)格限制勞動(dòng)密集型企業(yè)的生產(chǎn)加工車間中易燃、可燃保溫材料的使用，保證建筑材料的防火性能；要合理設(shè)置疏散通道和安全出口，完善應(yīng)急標(biāo)志標(biāo)識(shí)和報(bào)警系統(tǒng)，為作業(yè)人員提供充足的安全保障；要對(duì)全省類似企業(yè)尤其是使用此種保溫材料的單位、場(chǎng)

41、所進(jìn)行全面排查、徹底整改并完善強(qiáng)化防控措施。同時(shí)，要層層落實(shí)特別是基層的消防安全責(zé)任制，全面深入地開展公眾尤其是從業(yè)人員消防能力的提升工作，全面深入地開展消防安全專項(xiàng)整治，全面深入地加強(qiáng)人員密集場(chǎng)所和易燃易爆物品生產(chǎn)、銷售、運(yùn)輸、儲(chǔ)存等各環(huán)節(jié)的安全管理與監(jiān)督，依法關(guān)閉取締易引發(fā)火災(zāi)的“三合一”、“多合一”廠點(diǎn)、作坊，加強(qiáng)“防火墻工程”建設(shè)，強(qiáng)化消防安全“網(wǎng)格化”管理，從源頭上搞好火災(zāi)等各類生產(chǎn)安全事故防范工作。,(四)要切實(shí)強(qiáng)化使用氨制

42、冷系統(tǒng)企業(yè)的安全監(jiān)督管理。 　　加強(qiáng)宣傳教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，促進(jìn)使用氨制冷系統(tǒng)的企業(yè)和用氨單位全體員工了解掌握氨的理化特性，并針對(duì)其危害性制定相應(yīng)的安全操作規(guī)程，切實(shí)認(rèn)真加以落實(shí)；要加強(qiáng)企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)測(cè)監(jiān)控，切實(shí)做好防泄漏等工作；要在勞動(dòng)人員密集的地點(diǎn)設(shè)置氨氣濃度報(bào)警裝置及事故通風(fēng)系統(tǒng)，為貯氨器增設(shè)水噴淋裝置以及集水池和事故排水系統(tǒng)，為緊急泄氨器增設(shè)密封的事故排水罐或排水池。在此基礎(chǔ)上，要大力推動(dòng)企業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)，尤其要大力推廣安全、環(huán)保的

43、制冷機(jī)組。,(五)要切實(shí)強(qiáng)化工程項(xiàng)目建設(shè)的安全質(zhì)量監(jiān)管 工作。 　 要監(jiān)督所有建設(shè)工程的業(yè)主、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位嚴(yán)格遵守國(guó)家基本建設(shè)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和程序，嚴(yán)格落實(shí)各方的安全和質(zhì)量責(zé)任，遵守建設(shè)管理流程，嚴(yán)格履行項(xiàng)目立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、施工許可、組織施工、竣工驗(yàn)收等手續(xù)，嚴(yán)禁盲目趕工期、嚴(yán)厲查處越權(quán)審批、未批先建，無資質(zhì)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理，以及非法轉(zhuǎn)包分包、出借資質(zhì)等違法違規(guī)行為，采取有力措施，維護(hù)市場(chǎng)公平競(jìng)爭(zhēng)

44、，確保工程質(zhì)量，搞好安全生產(chǎn)。,(六)要切實(shí)強(qiáng)化政府及其相關(guān)部門的安全監(jiān)管責(zé)任。 嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)行政首長(zhǎng)負(fù)責(zé)制和其他領(lǐng)導(dǎo)“一 崗雙責(zé)”制以及行業(yè)主管部門直接監(jiān)管責(zé)任、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管責(zé)任、地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任。要嚴(yán)格行政許可制度和審批責(zé)任制。尤其是行政審批，要堅(jiān)持“誰主管、誰負(fù)責(zé)”，“誰許可、誰負(fù)責(zé)”，“誰發(fā)證、誰負(fù)責(zé)”的原則，審批前要嚴(yán)格審查、審批中要嚴(yán)格把關(guān)、審批后要強(qiáng)化監(jiān)管。(七)要切實(shí)

45、強(qiáng)化對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)。 切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保思想認(rèn)識(shí)到位、領(lǐng)導(dǎo)工作到位、組織機(jī)構(gòu)到位、工作措施到位、政策落實(shí)到位。,臨汾新塔礦業(yè)公司“9·8”特別重大尾礦庫潰壩事故,2008年9月8日7時(shí)58分，臨汾市襄汾縣新塔礦業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱新塔公司）980溝尾礦庫發(fā)生潰壩事故，造成277人死亡、4人失蹤、33人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失9619.2萬元,事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理和

46、李克強(qiáng)、張德江副總理、馬凱國(guó)務(wù)委員等領(lǐng)導(dǎo)同志作出重要指示，要求全力組織搜救工作，認(rèn)真負(fù)責(zé)地做好善后工作，迅速查清事故原因，依法追究責(zé)任，并要求舉一反三，切實(shí)把加強(qiáng)安全生產(chǎn)的各項(xiàng)措施落到實(shí)處。張德江副總理和馬凱國(guó)務(wù)委員分別親臨事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援和事故調(diào)查工作，并到醫(yī)院看望受傷人員,經(jīng)國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志同意，成立了由國(guó)家安全監(jiān)管總局副局長(zhǎng)王德學(xué)任組長(zhǎng)，監(jiān)察部副部長(zhǎng)郝明金、國(guó)土資源部副部長(zhǎng)汪民、全國(guó)總工會(huì)副主席張鳴起、山西省副省長(zhǎng)陳川平等任副組

47、長(zhǎng)的國(guó)務(wù)院山西省襄汾縣新塔礦業(yè)公司“9·8”特別重大尾礦庫潰壩事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組由國(guó)家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、國(guó)土資源部、工業(yè)和信息化部、全國(guó)總工會(huì)和山西省人民政府等單位的有關(guān)負(fù)責(zé)同志組成，同時(shí)邀請(qǐng)最高人民檢察院派員參加。,一、事故企業(yè)基本情況（一）企業(yè)設(shè)立情況 2005年10月29日，吉海兵以個(gè)人身份在山西省產(chǎn)權(quán)交易市場(chǎng)以6500萬元競(jìng)拍成交取得太鋼集團(tuán)臨汾鋼鐵有限公司（以下簡(jiǎn)稱臨鋼公

48、司）塔兒山鐵礦固定資產(chǎn)及采礦經(jīng)營(yíng)權(quán)。2007年5月15日，吉海兵、李志軍、王劍、姚琪在臨汾市工商行政管理局登記注冊(cè)成立新塔公司，注冊(cè)地為山西省臨汾市襄汾縣陶寺鄉(xiāng)云合村，公司類型為有限責(zé)任公司，注冊(cè)資金1000萬元，法定代表人為吉海兵,后公司法定代表人變更為李志軍。,（二）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況1.采礦作業(yè)情況。新塔公司生產(chǎn)礦區(qū)原屬臨鋼公司塔兒山鐵礦。吉海兵競(jìng)拍取得塔兒山鐵礦固定資產(chǎn)和采礦經(jīng)營(yíng)權(quán)后，山西省國(guó)土資源廳將臨鋼公司塔兒山鐵礦《采礦許可證

49、》變更為新塔公司的《采礦許可證》，有效期自2007年6月4日至8月4日，批準(zhǔn)生產(chǎn)規(guī)模為年產(chǎn)鐵礦石25萬噸。該公司未辦理《安全生產(chǎn)許可證》。,自2007年3月起，新塔公司將礦山開采作業(yè)承包給十余個(gè)工程隊(duì)，實(shí)行統(tǒng)一計(jì)價(jià)收購。從2007年3月至事故發(fā)生前，新塔公司共采出礦石約77.8萬噸。2.選礦情況。新塔公司選礦采用臨鋼公司原選礦廠，選礦工藝為破碎—球磨—磁選，處理能力為35萬噸/年，于2007年9月16日正式開始生產(chǎn)。根據(jù)調(diào)查和測(cè)算，至

50、事故發(fā)生前，該選礦廠共產(chǎn)出鐵精粉約10萬噸。,3. 980溝尾礦庫情況。980溝尾礦庫是1977年臨鋼公司為與年處理5萬噸鐵礦的簡(jiǎn)易小選廠相配套而建設(shè)，位于山西省臨汾市襄汾縣陶寺鄉(xiāng)云合村980溝。1982年7月30日，尾礦庫曾被洪水沖垮，臨鋼公司在原初期壩下游約150米處重建漿砌石初期壩。1988年，臨鋼公司決定停用980溝尾礦庫，并進(jìn)行了簡(jiǎn)單閉庫處理，此時(shí)總壩高約36.4米。2000年，臨鋼公司擬重新啟用980溝尾礦庫，新建約7米高的

51、黃土子壩，但基本未排放尾礦。,2007年9月，新塔公司擅自在停用的980溝尾礦庫上筑壩放礦，自2008年初以來，尾礦壩子壩腳多次出現(xiàn)滲水現(xiàn)象，新塔公司采取在子壩外坡用黃土貼坡的方法防止?jié)B水并加大壩坡寬度，并用塑料膜鋪于沉積灘面上，阻止尾礦水外滲，使庫內(nèi)水邊線直逼壩前，無法形成干灘。事故發(fā)生前，尾礦壩總壩高約50.7米，總庫容約36.8萬立方米，儲(chǔ)存尾砂約29.4萬立方米。,二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險(xiǎn)救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2008年9

52、月8日7時(shí)58分，980溝尾礦庫左岸的壩頂下方約10米處，壩坡出現(xiàn)向外拱動(dòng)現(xiàn)象，伴隨幾聲連續(xù)的巨大響聲，數(shù)十秒內(nèi)壩體絕大部分潰塌，庫內(nèi)約19萬立方米的尾砂漿體傾盆而瀉，吞沒了下游的宿舍區(qū)、集貿(mào)市場(chǎng)和辦公樓等設(shè)施，波及范圍約35公頃（525畝），最遠(yuǎn)影響距離約2.5公里 。,事故發(fā)生的9月8日早上，正好是塔山礦區(qū)的集市，按照當(dāng)?shù)貞T例，附近村莊和礦山的群眾都要前來趕集，有的礦工則會(huì)在上完夜班后直接來到集鎮(zhèn)上。 雖然潰壩發(fā)生在8

53、點(diǎn)左右，但當(dāng)時(shí)市場(chǎng)上的人已經(jīng)不少了，因?yàn)榧?zhèn)上的固定攤位少，很多做買賣的群眾一般都會(huì)在6、7點(diǎn)鐘趕來占位置。 集貿(mào)市場(chǎng)附近有一座三層高的新塔礦業(yè)公司辦公樓，潰壩后被沖走了十多米遠(yuǎn)。辦公樓內(nèi)當(dāng)天準(zhǔn)備發(fā)工資，不少職工都在樓里 。,（二）事故報(bào)告過程9月8日上午8時(shí)許，襄汾縣陶寺鄉(xiāng)黨委書記接到云合村委會(huì)的事故報(bào)告后，立即上報(bào)了襄汾縣人民政府。9時(shí)許，襄汾縣人民政府縣長(zhǎng)李學(xué)俊到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，在沒有降暴雨、事故原因尚不清楚的情況

54、下，指示縣政府工作人員向臨汾市委、市政府作出“暴雨引起山體滑坡、導(dǎo)致尾礦庫潰壩”的報(bào)告 。,臨汾市市委書記夏振貴、市長(zhǎng)劉志杰到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，只是簡(jiǎn)單聽取了縣里有關(guān)負(fù)責(zé)人員的情況匯報(bào)，在沒有廣泛開展深入調(diào)查了解、研究分析事故可能造成的傷亡、組織有效的排查搶險(xiǎn)工作情況下，就回到市里繼續(xù)開會(huì)。,當(dāng)日下午4時(shí)許，臨汾市搶險(xiǎn)指揮部要求上報(bào)死亡人數(shù)，在明知已發(fā)現(xiàn)33具尸體的情況下，襄汾縣委書記亢海銀決定按“死亡26人、受傷22人”上報(bào)，縣長(zhǎng)李學(xué)俊、

55、副縣長(zhǎng)韓保全表示同意。臨汾市及山西省政府按襄汾縣政府所報(bào)告情況逐級(jí)上報(bào)，并通過新聞媒體對(duì)事故原因和人員傷亡情況進(jìn)行了失實(shí)報(bào)道，在社會(huì)上造成了惡劣影響。,（三）事故搶險(xiǎn)救援情況 事故發(fā)生后，山西省委、省政府組織民兵預(yù)備役、公安干警、武警消防官兵，集結(jié)大型裝載機(jī)、救護(hù)車開展搶險(xiǎn)救援。9月10日，國(guó)務(wù)委員兼國(guó)務(wù)院秘書長(zhǎng)馬凱親臨事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作；國(guó)家安全監(jiān)管總局、國(guó)土資源部、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、全國(guó)總工會(huì)和山西省委、省

56、政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志先后趕到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故搶險(xiǎn)救援工作。在搶險(xiǎn)救援過程中，參加現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)人員共25530人次，出動(dòng)大型搶險(xiǎn)搜救機(jī)械1445臺(tái)次，開挖泥土160余萬立方米，找到遇難者遺體277具，搶救受傷人員33人。,三、事故原因及性質(zhì)（一）直接原因 新塔公司非法違規(guī)建設(shè)、生產(chǎn)，致使尾礦堆積壩坡過陡。同時(shí)，采用庫內(nèi)鋪設(shè)塑料防水膜防止尾礦水下滲和黃土貼坡阻擋壩內(nèi)水外滲等錯(cuò)誤做法，導(dǎo)致壩體發(fā)生局部滲透破壞，引起處于極限狀態(tài)的壩體失

57、去平衡、整體滑動(dòng)，造成潰壩。,（二）間接原因1.新塔公司無視國(guó)家法律法規(guī)，非法違規(guī)建設(shè)尾礦庫并長(zhǎng)期非法生產(chǎn)，安全生產(chǎn)管理混亂。（1）非法違規(guī)建設(shè)尾礦庫。在未經(jīng)尾礦庫重新啟用設(shè)計(jì)論證、有關(guān)部門審批，也未辦理用地手續(xù)、未由有資質(zhì)單位施工等情況下，擅自在已閉庫的尾礦庫上再筑壩建設(shè)并排放尾礦；未取得尾礦庫《安全生產(chǎn)許可證》、未進(jìn)行環(huán)境影響評(píng)價(jià)，就大量進(jìn)行排放生產(chǎn)。,（2）長(zhǎng)期非法采礦選礦。新塔公司一直在相關(guān)證照不全的情況下非法開采鐵礦石，非

58、法購買、使用民爆物品。2007年9月以來，新塔公司在未取得相關(guān)證照、未辦理相關(guān)手續(xù)情況下，非法進(jìn)行選礦生產(chǎn)。（3）長(zhǎng)期超范圍經(jīng)營(yíng)，違法生產(chǎn)銷售。新塔公司注冊(cè)的經(jīng)營(yíng)范圍為經(jīng)銷鐵礦石，但實(shí)際從事鐵礦石開采、選礦作業(yè)、礦產(chǎn)品銷售。,（4）企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)管理混亂。新塔公司安全管理規(guī)章制度嚴(yán)重缺失，日常安全管理流于形式，安全生產(chǎn)隱患排查工作不落實(shí)，采礦作業(yè)基本處于無制度、無管理的失控狀態(tài)，安全生產(chǎn)隱患嚴(yán)重。尾礦庫毫無任何監(jiān)測(cè)、監(jiān)控措施，也不

59、進(jìn)行安全檢查和評(píng)價(jià)，冒險(xiǎn)蠻干貼坡，尾礦庫在事故發(fā)生前已為危庫。（5）無視和對(duì)抗政府有關(guān)部門的監(jiān)管。2007年7月至事故發(fā)生前，當(dāng)?shù)卣坝嘘P(guān)部門多次向新塔公司下達(dá)執(zhí)法文書，要求停止一切非法生產(chǎn)活動(dòng)。但直至事故發(fā)生，該公司未停止非法生產(chǎn)，并在公安部門查獲其非法使用民爆物品后，圍攻、打傷民警，堵住派出所大門，切斷水電氣，砸壞辦公設(shè)施。,2.地方各級(jí)政府有關(guān)部門不依法履行職責(zé)，對(duì)新塔公司長(zhǎng)期非法采礦、非法建設(shè)尾礦庫和非法生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)等問題監(jiān)管

60、不力，少數(shù)工作人員失職瀆職、玩忽職守。,（1）山西省、臨汾市、襄汾縣安全監(jiān)管部門對(duì)新塔公司尾礦庫未取得《安全生產(chǎn)許可證》長(zhǎng)期非法運(yùn)行行為未采取有效措施予以打擊；省、市、縣安全監(jiān)管部門開展的安全生產(chǎn)隱患排查和安全生產(chǎn)百日督查工作流于形式，沒有對(duì)該尾礦庫采取取締關(guān)閉措施；襄汾縣安全監(jiān)管局沒有落實(shí)山西省安全生產(chǎn)百日督查組提出的尾礦庫立即停產(chǎn)的要求，并向臨汾市安委會(huì)做出虛假報(bào)告；山西省安全監(jiān)管局在“回頭看”期間，未按照要求督查省安全生產(chǎn)百日督查

61、組查出的重大安全隱患整改情況，致使該尾礦庫在事故發(fā)生前一直在非法生產(chǎn)。,（2）山西省、臨汾市、襄汾縣國(guó)土資源部門對(duì)新塔公司未取得《土地使用證》、未辦理用地手續(xù)就占用國(guó)有土地問題，未依法進(jìn)行監(jiān)管檢查市、縣國(guó)土資源部門在新塔公司《采礦許可證》逾期9個(gè)月后，仍違規(guī)為其辦理《采礦許可證》延續(xù)手續(xù)，縣國(guó)土資源部門還為該公司出具虛假證明。,（3）臨汾市、襄汾縣環(huán)保部門對(duì)新塔公司未進(jìn)行環(huán)境影響評(píng)價(jià)非法建設(shè)運(yùn)行尾礦庫行為執(zhí)法不嚴(yán)，未督促予以整改；縣環(huán)保

62、部門對(duì)新塔公司違法排污行為沒有依法處理；市、縣環(huán)保部門組織環(huán)境安全隱患排查治理工作不力，對(duì)新塔公司尾礦庫存在的重大環(huán)境安全隱患失察。,（4）臨汾市、東城區(qū)、襄汾縣公安機(jī)關(guān)對(duì)新塔公司長(zhǎng)期非法購買、運(yùn)輸、儲(chǔ)存和使用民爆物品的行為打擊不力；對(duì)新塔公司民爆物品日常監(jiān)管乏力， 2008年1月至8月期間襄汾縣公安機(jī)關(guān)對(duì)該公司民爆物品監(jiān)管工作基本處于失控狀態(tài)；襄汾縣公安機(jī)關(guān)有關(guān)負(fù)責(zé)人保護(hù)和縱容該公司的違法行為。（5）臨汾市、襄汾縣供電單位未落實(shí)市

63、、縣政府對(duì)新塔公司的停電要求；未按規(guī)定對(duì)新塔公司礦區(qū)停供電情況進(jìn)行檢查。,（6）臨汾市、襄汾縣工商行政管理部門對(duì)新塔公司長(zhǎng)期超范圍經(jīng)營(yíng)問題失察，日常檢查和定期檢查流于形式，2007年5月至2008年7月未對(duì)該公司進(jìn)行年檢和巡查。（7）臨汾市、襄汾縣水利部門違規(guī)審核和批準(zhǔn)新塔公司取水許可申請(qǐng)；對(duì)新塔公司用于非法生產(chǎn)的取水行為監(jiān)管不力。（8）臨汾市、襄汾縣勞動(dòng)和社會(huì)保障部門對(duì)新塔公司勞動(dòng)用工情況檢查不力；對(duì)該公司長(zhǎng)期非法用工以及未進(jìn)

64、行勞動(dòng)用工備案、不簽訂勞動(dòng)合同、不繳納工傷保險(xiǎn)等問題沒有采取措施加以解決。,3.地方各級(jí)政府貫徹執(zhí)行國(guó)家安全生產(chǎn)方針政策和法律法規(guī)不力，未依法履行職責(zé)，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)干部存在失職瀆職、玩忽職守問題。各級(jí)政府明知新塔公司無《安全生產(chǎn)許可證》，《采礦許可證》已過期，仍長(zhǎng)期進(jìn)行非法建設(shè)、生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)，未采取有效措施予以依法打擊。,（三）事故背后涉及的腐敗問題 事故調(diào)查組還發(fā)現(xiàn)和初步核查了事故背后的一些嚴(yán)重腐敗問題。中央紀(jì)委、監(jiān)

65、察部已牽頭組織專案組對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行另案查處。（四）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，山西省襄汾縣新塔礦業(yè)公司“9.8”特別重大尾礦庫潰壩事故是一起責(zé)任事故。,四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理意見１１5名事故責(zé)任人受到責(zé)任追究。 其中５１人被移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，新塔礦業(yè)有限公司董事長(zhǎng)張佩亮、襄汾縣縣委書記亢海銀、襄汾縣縣長(zhǎng)李學(xué)俊、山西省國(guó)土資源廳總工程師劉書勇、山西省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長(zhǎng)蘇保生等