第一節(jié)發(fā)熱

1、第一節(jié) 發(fā)熱,泉州醫(yī)學高等專科學校 董學峰,第一節(jié)發(fā)熱,體溫調節(jié)中樞受致熱原作用，或體溫調節(jié)中樞功能紊亂，使產熱增多，散熱減少，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。,正常體溫與生理變異,正常體溫36～37℃，口腔溫度36.3～37.2℃，腋下溫度比口腔低0.2～0.4 ℃ 生理變異 24小時波動<1 ℃下午高于早晨劇烈運動、勞動、進餐后月經前及妊娠期青壯年高于老年人高溫環(huán)境,發(fā)生機制（1）,在正常情況下，人體

2、的產熱和散熱保持動態(tài)平衡。由于各種原因導致產熱增加或散熱減少，則出現(xiàn)發(fā)熱 致熱源性發(fā)熱外源性致熱源所致發(fā)熱內源性致熱源所致發(fā)熱非致熱源性發(fā)熱,外源性致熱源：微生物病原體及其產物、炎性滲出物及無菌性壞死組織、抗原抗體復合物、某些類固醇物質、多糖體成分及多核苷酸、淋巴細胞激活因子等發(fā)熱機制：外源性致熱源多為大分子物質，不能通過血腦屏障直接作用于體溫調節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核-吞噬細胞系統(tǒng)，使其產生

3、并釋放內源性致熱源,發(fā)生機制（2）－外源性致熱源（exogenous pyrogen),內源性致熱源：白細胞致熱源（leukocytic pyrogen),如白介素-1（IL-1)、腫瘤壞死因子（TNF)和干擾素等發(fā)熱機制：通過血-腦脊液屏障直接作用于體溫調節(jié)中樞的體溫調定點(setpoint)，使調定點(溫閾)上升,發(fā)生機制（3）－內源性致熱源（endogenous pyrogen),發(fā)生機制（4）,外源性致熱源,單核吞噬細胞及

4、內皮細胞,,內源性致熱源,,體溫調節(jié)中樞的體溫調定點,,神經內分泌系統(tǒng),產熱增加,散熱減少,,,,,,發(fā)熱,發(fā)生機制（5）,產熱骨骼肌代謝,散熱皮膚血管汗腺,,發(fā)生機制（6） －非致熱源性發(fā)熱,體溫調節(jié)中樞直接受損 如外傷、出血、炎癥引起產熱過多的疾病 如甲亢、癲癇引起散熱減少的疾病 如心衰、皮膚病,病因,(一)感染性發(fā)熱 為最主要因素。各種病原體包括細菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲等。

5、(二)非感染性發(fā)熱 非病原體物質引起的發(fā)熱。1.無菌壞死物質吸收 包括機械性、化學性因素所致組織損傷，如大面積燒傷、創(chuàng)傷或手術，血管栓塞或血栓形成所致心、腦等器官梗死或肢體壞死；惡性腫瘤、急性溶血等。2.免疫性疾病 如風濕熱、血清病、藥物熱、結締組織病及某些惡性腫瘤。,病因,3.內分泌與代謝性疾病 如甲狀腺功能亢進癥、嚴重脫水等。4.皮膚散熱障礙 如廣泛性皮炎、魚鱗病及慢性心功能不全等。5.體溫調節(jié)中樞功能障礙

6、如中署、安眠藥中毒、腦出血、顱內腫瘤或顱腦外傷等。6.自主神經功能紊亂 多為低熱，常伴自主神經功能紊亂的其他表現(xiàn)。包括(1)原發(fā)性低熱；(2)感染后低熱；(3)夏季低熱；(4)生理性低熱。,臨床表現(xiàn),一. 臨床分度以口腔溫度為例低熱 37.3~380C中等度熱 38.1~390C高熱 39.1~410C超高熱 410C以上,臨床表現(xiàn),二.發(fā)熱的臨床經過與特點1.體溫上升期 臨床表現(xiàn)為皮膚蒼白、無汗，畏寒或寒戰(zhàn)，

7、伴全身疲乏不適、肌肉酸痛。驟升型：如瘧疾、敗血癥等；緩升型：如傷寒、結核病等。,臨床表現(xiàn),2.高熱期 臨床表現(xiàn)為皮膚潮紅、灼熱，呼吸深快，脈搏隨體溫升高而加速(傷寒及某些病毒感染時可出現(xiàn)相對緩脈) ，開始出汗并逐漸增多。高熱可致煩躁不安、譫語、幻覺等意識改變；持續(xù)高熱可出現(xiàn)昏迷、呼吸淺慢或不規(guī)則；小兒高熱易出現(xiàn)驚厥；發(fā)熱時的多有食欲不振、惡心、嘔吐；持久發(fā)熱可致消瘦；發(fā)熱還可引起口腔炎癥，如口唇皰疹、舌炎、牙齦炎等。,臨床表現(xiàn),3.體

8、溫下降期 臨床表現(xiàn)為血壓可輕度下降。年老體弱者或原有心、血管疾病者，可發(fā)生失水、休克。驟降型：如瘧疾、急性腎盂腎炎等；緩降型：如傷寒、風濕熱等。,(三)熱型 熱型即不同形態(tài)的體溫曲線。,1.稽留熱 體溫在39~400C以上水平持續(xù)數日或數周，24h波動范圍不超過10C。見于傷寒、大葉性肺炎。,(三)熱型,2.弛張熱 體溫在390C以上，波動幅度大，24h體溫差可達20C以上，但都高于正常水平。見于敗血癥、嚴重化膿性感染。,(三)

9、熱型,3.間歇熱 高熱期與無熱期(間歇期)交替出現(xiàn)，無熱期可持續(xù)數日，如此反復。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。,,,(三)熱型,4.回歸熱 體溫急驟上升達390C以上，持續(xù)數日后又驟降至正常水平，數日后又出現(xiàn)高熱，如此現(xiàn)律地交替出現(xiàn)。見于回歸熱、霍奇金病等。,(三)熱型,5.波狀熱 體溫逐漸升高達390C以上，持續(xù)數日后又逐漸降至正常水平，數日后又逐漸上升，如此反復多次。見于布氏桿菌病。,(三)熱型,6.不規(guī)則熱 發(fā)熱無一定規(guī)律。見

10、于結核病、風濕熱等。,伴隨癥狀,寒戰(zhàn)結膜充血單純皰疹淋巴結腫大肝脾腫大,出血關節(jié)腫痛皮疹昏迷,伴隨癥狀,(1)伴昏迷常為中樞神經系統(tǒng)感染。(2)伴有寒戰(zhàn)的高熱見于瘧疾、敗血癥等。,第二節(jié) 疼痛,疼痛通常是由于機體受到傷害性刺激所引起的痛覺反應。,發(fā)生機制：,各種刺激（物理或化學性） 致痛物 游離神經末梢大腦皮質第一感覺區(qū)

11、 疼痛,,,,,傳導途徑,致痛物質：引起疼痛的刺激物,包括：乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺 緩激肽及其同類的多肽類 鉀離子、氫離子、酸性產物等,痛覺傳導途徑：,(頭面)三叉神經 三叉神經丘腦束 (軀干)外周神經

12、 (內臟)交感神經 脊髓后根 (氣管、食管)迷走神經,,大腦皮質第一感覺區(qū),脊髓丘腦束,,,,,,,,,,發(fā)生機制,1.皮膚痛：疼痛來自體表，多因皮膚粘膜受損而引起。定位明確，雙重痛感，先刺痛 ， 后燒灼痛。2.軀體痛：是指肌肉、肌腱、筋膜和關節(jié)等深部組織引起的疼痛。,發(fā)生機制,3.內臟痛：主要因內臟器官受到機械性牽拉、擴張或痙攣、炎癥、化學性刺激等引起

13、。位于深部，呈鈍痛、酸痛、燒灼痛或絞痛， 發(fā)生較慢而持續(xù)，無”雙重痛感”定位不較準確,發(fā)生機制,4.牽涉痛：內臟器官疾病引起疼痛的同時在體表某部位亦發(fā)生痛感或痛覺過敏。一般認為持續(xù)而強烈的內臟疼痛的沖動，經傳入纖維使相應脊髓節(jié)段的神經元興奮，痛閾降低，以致由同一皮節(jié)傳入的正常沖動引起痛覺或痛覺過敏。有助于判斷內臟病變部位， 如：膽襄疾病: 右肩痛 、心絞痛 :左上肢內側痛。,,,,頭痛,頭痛：是指額、頂、顳及枕部的疼痛。,頭

14、痛的原因：,(1)由于顱內外血管擴張或受到牽拉等機械刺激引起，如腦炎、高血壓、肺炎等發(fā)熱性疾病等。(2)腦膜受刺激，如腦膜炎等。(3)第V、IX、X對腦神經或頸神經受到刺激。(4)頭、頸部肌肉收縮引起局部缺血而致頭痛，如頭頸部外傷等。 (5)其他，如眼、耳、鼻、牙等部位病變引起的頭痛。,頭痛臨床表現(xiàn),全身性或顱內感染性疾病的頭痛多為整個頭部脹痛。高血壓所致的頭痛常集中于額部或整個頭部。高血壓或發(fā)熱性疾病所致的頭痛多呈搏動性痛。

15、眼源性、鼻源性或牙源性頭痛多淺在而局限。肌肉收縮性頭痛為重壓感、緊縮感或鉗夾樣痛。三叉神經痛常為面部陣發(fā)性電擊樣劇痛。顱高壓性頭痛劇烈且伴有噴射樣嘔吐、意識障礙及視乳頭水腫等?？梢蚩人?、打噴嚏、轉頭等加重。顱內腫瘤所致頭痛多呈慢性進行性加重，多在清晨加劇。,頭痛的伴隨癥狀：,1.同時伴劇烈嘔吐 顱內壓增高 2.伴眩暈 小腦腫瘤、椎--基底A供血不足 3.伴發(fā)熱 全身感染性疾

16、病或顱內感染 4.慢性進行性頭痛伴精神癥狀 顱內腫瘤 5.慢性頭痛突然加劇伴意識障礙 腦疝 6.伴視力障礙 青光眼或腦瘤 7.伴腦膜刺激癥 腦膜炎 8.伴癲癇發(fā)作 腦血管畸形、腦內寄生蟲病或腫瘤 9.伴神經功能紊亂 神經功能性頭痛,胸痛,胸痛 主要由胸部病變所致。,胸痛的原因：,(1)胸壁疾病，如帶狀皰疹等。(2)

17、呼吸系統(tǒng)疾病的病變波及壁層胸膜，如胸膜炎等。(3)循環(huán)系統(tǒng)疾病，如心絞痛等。(4)食管疾病，如食管炎等。(5)縱隔疾病，如縱隔炎等。,胸痛臨床表現(xiàn),胸壁炎癥性病變所致疼痛可伴有局部紅、腫、熱等表現(xiàn)，于呼吸、咳嗽或運動時加重。自發(fā)性氣胸常于劇烈咳嗽用力過度時發(fā)生一側胸部尖銳刺痛，并向同側肩部放射。肺梗死表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸因難和發(fā)紺，疼痛多位于胸骨后，向頸、肩部放射，呈剌痛、絞痛，隨呼吸運動加劇。急性胸膜炎多為單側胸痛，呼吸

18、或咳嗽時加重。,胸痛臨床表現(xiàn),心絞痛的疼痛多位于心前區(qū)、胸骨后或劍突下，呈壓榨性并有窒息感，持續(xù)時間較短，可因勞累、情緒緊張等誘發(fā)，休息后或含服硝酸甘油可緩解。心肌梗死多位于心前區(qū)、胸骨后或劍突下，呈壓榨性并有窒息感，疼痛更為劇烈持久，并可向左肩及左臂內側放射，休息后或含服硝酸甘油不緩解。食管及縱隔病變的疼痛位于胸骨后，食管炎多為燒灼痛；縱隔腫瘤、食管癌則呈進行性，吞咽時加重，甚至吞咽困難。,胸痛的伴隨癥狀:,1.胸痛伴吞咽困難

19、 食道疾病2.伴有咳嗽或咯血 肺炎、肺結核或肺癌3.伴呼吸困難 肺部大面積病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、胸腔積液過度換氣綜合癥,腹痛,腹痛 多由腹部病變所引起，亦可由胸就部病變或全身性疾病引起。,急性腹痛的原因：,(1)胃腸道穿孔。(2)腹腔臟器的急性炎癥，如急性胃腸炎等。(3)腹內空腔臟器梗阻或擴張，如腸梗阻等。(4)腹內臟器扭轉或破裂，如腸扭轉等。(5)腹內血管阻塞，如腸系膜動脈血

20、栓形成。(6)腹壁疾病，如腹壁挫傷等。(7)胸部疾病引起的牽涉痛，心肌梗死等。(8)全身性疾病，如過敏性紫癜等,慢性腹痛的原因：,(1) )腹腔臟器的慢性炎癥，如慢性胃炎等(2)消化性潰瘍。(3)腹內臟器包膜張力增加，如肝炎等。(4)腹內腫瘤壓迫或浸潤。(5)胃腸神經功能紊亂，如胃神經官能癥等。(6)中毒與代謝障礙，如尿毒癥等。,腹痛臨床表現(xiàn),胃、十二指腸病變所致疼痛位于上腹部，胃、十二指腸潰瘍多表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性

21、上腹隱痛。膽囊炎、膽石癥所致疼痛位于右上腹部，常因進食油膩食物而誘發(fā)或加重。小腸病變所致疼痛位于臍周，多為間歇性、痙攣性絞痛。結腸病變所致疼痛位于下腹部，多為間歇性、痙攣性絞痛?？稍谂疟愫鬁p輕。直腸病變常伴有里急后重感。,急性腹痛的伴隨癥狀：,1、急性腹痛伴發(fā)熱：急性膽道感染等。 2、腹痛伴黃疸：膽道疾病等。 3、腹痛伴休克：腹腔臟器破裂、急性出血壞死型胰腺炎等。 4、腹痛伴嘔吐：上消化道疾病等。 5、腹