共同供應(yīng)契約訂購單

1、共同供應(yīng)契約訂購單107學(xué)年度學(xué)生（童）團體保險學(xué)年度學(xué)生（童）團體保險日期：年月日機關(guān)名稱：統(tǒng)一編號：地址：機關(guān)代碼：聯(lián)絡(luò)人：電話：傳真：茲訂購下列保險，請照臺灣銀行採購部共同供應(yīng)契約惠即辦理。（增購之項目，已由本機關(guān)依契約規(guī)定議定價格並完成議價手續(xù)。）此致立約商名稱立約商名稱:_____________________訂購機關(guān)簽章訂購機關(guān)簽章_____________________臺灣銀行採購部案號：臺灣銀行採購部案號：LP510

2、7010廠商名稱廠商名稱電話電話及契約編號及契約編號項次項次品名數(shù)量（人）數(shù)量（人）單價總價本次訂購數(shù)量之本次訂購數(shù)量之預(yù)算金額預(yù)算金額保險期間保險期間※致立約商：請即洽訂購機關(guān)核對訂購內(nèi)容、數(shù)量及交付地點等，若有不符，應(yīng)即洽訂購機關(guān)更正。交貨地點：聯(lián)絡(luò)人：電話：驗收紀錄□全部□部分訂購機關(guān)名稱：_________________日期：年月日地點：臺灣銀行採購部案號及契約號廠商名稱標的名稱及數(shù)量摘要驗收批次採購金額□未達公告金額□公告金

3、額以上未達查核金額□查核金額以上未達巨額□巨額履約期限完成履約日期年月日履約有無逾期□逾期□未逾期契約金額契約變更或加減價次數(shù)[驗收經(jīng)過]：[驗收結(jié)果]：□與契約、圖說、貨樣規(guī)定相符?！跖c契約、圖說、貨樣規(guī)定不符及其情形：[改善、拆除、重作、退貨、換貨之期限]：[備註]：廠商記錄代表專任工程人員會驗人員(無者免)（簽章）（無者免）（簽章）（非屬營造業(yè)者免）（簽章）（簽章）（簽章）協(xié)驗人員(無者免)本機關(guān)監(jiān)驗人員上級機關(guān)監(jiān)驗人員或授權(quán)自辦