外國(guó)投資者并購(gòu)境內(nèi)企業(yè)安全審查申請(qǐng)表

1、1外國(guó)投資者并購(gòu)境內(nèi)企業(yè)安全審查申請(qǐng)表中文名稱英文名稱所在國(guó)家地區(qū)注冊(cè)地址主要業(yè)務(wù)范圍（自然人無(wú)需填寫）固定電話移動(dòng)電話申請(qǐng)人信息聯(lián)系人姓名傳真電子郵箱中文名稱英文名稱所在國(guó)家地區(qū)注冊(cè)地址實(shí)際控制人信息主要業(yè)務(wù)范圍（自然人無(wú)需填寫）企業(yè)名稱注冊(cè)地址經(jīng)營(yíng)范圍所屬行業(yè)股權(quán)并購(gòu)□并購(gòu)非外商投資企業(yè)□并購(gòu)?fù)馍掏顿Y企業(yè)并購(gòu)類型資產(chǎn)并購(gòu)□設(shè)立企業(yè)購(gòu)買資產(chǎn)或股權(quán)□購(gòu)買資產(chǎn)設(shè)立企業(yè)被并購(gòu)企業(yè)信息所投資企業(yè)情況（是否存在外國(guó)投資者并購(gòu)境內(nèi)企業(yè)安全審查范圍

2、內(nèi)的資產(chǎn)或股權(quán)）□經(jīng)申請(qǐng)人的法定代表人或其授權(quán)代表簽署的并購(gòu)安全審查申請(qǐng)書□經(jīng)公證和依法認(rèn)證的外國(guó)投資者身份證明或注冊(cè)登記證明及資信證明文件；法定代表人身份證明或企業(yè)的授權(quán)代表委托書、授權(quán)代表身份證明□外國(guó)投資者及關(guān)聯(lián)企業(yè)（包括其實(shí)際控制人、一致行動(dòng)人）的情況說(shuō)明，外國(guó)投資者上一年度經(jīng)審計(jì)的財(cái)務(wù)報(bào)表，其與相關(guān)國(guó)家政府的關(guān)系說(shuō)明；□被并購(gòu)境內(nèi)企業(yè)的情況說(shuō)明、章程、營(yíng)業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）、上一年度經(jīng)審計(jì)的財(cái)務(wù)報(bào)表、所投資企業(yè)的情況說(shuō)明和營(yíng)業(yè)執(zhí)照

3、（復(fù)印件）□并購(gòu)后設(shè)立的外商投資企業(yè)的合同、章程或合伙協(xié)議以及擬由股東各方委任的董事會(huì)成員、聘用的總經(jīng)理或合伙人等高級(jí)管理人員名單□為股權(quán)并購(gòu)交易的，應(yīng)提交股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議或者外國(guó)投資者認(rèn)購(gòu)境內(nèi)企業(yè)增資的協(xié)議、被并購(gòu)境內(nèi)企業(yè)股東決議、股東大會(huì)決議或合伙人決議，以及相應(yīng)資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告□為資產(chǎn)并購(gòu)交易的，應(yīng)提交境內(nèi)企業(yè)董事會(huì)、股東大會(huì)等權(quán)力機(jī)構(gòu)或產(chǎn)權(quán)持有人同意出售資產(chǎn)的決議、資產(chǎn)購(gòu)買協(xié)議（包括擬購(gòu)買資產(chǎn)的清單），以及相應(yīng)資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告需提交文件□關(guān)

4、于外國(guó)投資者在并購(gòu)后持有的股份所享有的表決權(quán)對(duì)股東會(huì)或股東大會(huì)、董事會(huì)決議、合伙事務(wù)執(zhí)行的影響說(shuō)明以及其他導(dǎo)致境內(nèi)企業(yè)的經(jīng)營(yíng)決策、財(cái)務(wù)、人事、技術(shù)等實(shí)際控制權(quán)轉(zhuǎn)移給外國(guó)投資者或其境內(nèi)外關(guān)聯(lián)企業(yè)的情況說(shuō)明□其他文件（請(qǐng)?jiān)诹眄?yè)列明）本申請(qǐng)人承諾以上所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確，所提交的文件和有關(guān)附件真實(shí)、合法、有效，本申請(qǐng)人承諾以上所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確，所提交的文件和有關(guān)附件真實(shí)、合法、有效，復(fù)印件與原件一致，并對(duì)因提交虛假文件所引發(fā)的后果承擔(dān)

5、法律責(zé)任。復(fù)印件與原件一致，并對(duì)因提交虛假文件所引發(fā)的后果承擔(dān)法律責(zé)任。簽字（蓋章）簽字（蓋章）年月日1外國(guó)投資者并購(gòu)境內(nèi)企業(yè)安全審查申請(qǐng)表中文名稱英文名稱所在國(guó)家地區(qū)注冊(cè)地址主要業(yè)務(wù)范圍（自然人無(wú)需填寫）固定電話移動(dòng)電話申請(qǐng)人信息聯(lián)系人姓名傳真電子郵箱中文名稱英文名稱所在國(guó)家地區(qū)注冊(cè)地址實(shí)際控制人信息主要業(yè)務(wù)范圍（自然人無(wú)需填寫）企業(yè)名稱注冊(cè)地址經(jīng)營(yíng)范圍所屬行業(yè)股權(quán)并購(gòu)□并購(gòu)非外商投資企業(yè)□并購(gòu)?fù)馍掏顿Y企業(yè)并購(gòu)類型資產(chǎn)并購(gòu)□設(shè)立企業(yè)購(gòu)

6、買資產(chǎn)或股權(quán)□購(gòu)買資產(chǎn)設(shè)立企業(yè)被并購(gòu)企業(yè)信息所投資企業(yè)情況（是否存在外國(guó)投資者并購(gòu)境內(nèi)企業(yè)安全審查范圍內(nèi)的資產(chǎn)或股權(quán)）□經(jīng)申請(qǐng)人的法定代表人或其授權(quán)代表簽署的并購(gòu)安全審查申請(qǐng)書□經(jīng)公證和依法認(rèn)證的外國(guó)投資者身份證明或注冊(cè)登記證明及資信證明文件；法定代表人身份證明或企業(yè)的授權(quán)代表委托書、授權(quán)代表身份證明□外國(guó)投資者及關(guān)聯(lián)企業(yè)（包括其實(shí)際控制人、一致行動(dòng)人）的情況說(shuō)明，外國(guó)投資者上一年度經(jīng)審計(jì)的財(cái)務(wù)報(bào)表，其與相關(guān)國(guó)家政府的關(guān)系說(shuō)明；□被并購(gòu)

7、境內(nèi)企業(yè)的情況說(shuō)明、章程、營(yíng)業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）、上一年度經(jīng)審計(jì)的財(cái)務(wù)報(bào)表、所投資企業(yè)的情況說(shuō)明和營(yíng)業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）□并購(gòu)后設(shè)立的外商投資企業(yè)的合同、章程或合伙協(xié)議以及擬由股東各方委任的董事會(huì)成員、聘用的總經(jīng)理或合伙人等高級(jí)管理人員名單□為股權(quán)并購(gòu)交易的，應(yīng)提交股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議或者外國(guó)投資者認(rèn)購(gòu)境內(nèi)企業(yè)增資的協(xié)議、被并購(gòu)境內(nèi)企業(yè)股東決議、股東大會(huì)決議或合伙人決議，以及相應(yīng)資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告□為資產(chǎn)并購(gòu)交易的，應(yīng)提交境內(nèi)企業(yè)董事會(huì)、股東大會(huì)等權(quán)力機(jī)構(gòu)或

8、產(chǎn)權(quán)持有人同意出售資產(chǎn)的決議、資產(chǎn)購(gòu)買協(xié)議（包括擬購(gòu)買資產(chǎn)的清單），以及相應(yīng)資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告需提交文件□關(guān)于外國(guó)投資者在并購(gòu)后持有的股份所享有的表決權(quán)對(duì)股東會(huì)或股東大會(huì)、董事會(huì)決議、合伙事務(wù)執(zhí)行的影響說(shuō)明以及其他導(dǎo)致境內(nèi)企業(yè)的經(jīng)營(yíng)決策、財(cái)務(wù)、人事、技術(shù)等實(shí)際控制權(quán)轉(zhuǎn)移給外國(guó)投資者或其境內(nèi)外關(guān)聯(lián)企業(yè)的情況說(shuō)明□其他文件（請(qǐng)?jiān)诹眄?yè)列明）本申請(qǐng)人承諾以上所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確，所提交的文件和有關(guān)附件真實(shí)、合法、有效，本申請(qǐng)人承諾以上所提供的信息真