非上公司股權(quán)激勵個人所得稅遞延納稅備案表

1、非上市公司股權(quán)激勵個人所得稅遞延納稅備案表備案編號（主管稅務(wù)機關(guān)填寫）：單位：股，%，人民幣元（列至角分）公司基本情況公司名稱納稅人識別號聯(lián)系人聯(lián)系電話股權(quán)激勵基本情況股權(quán)激勵形式□股票（權(quán)）期權(quán)□限制性股票□股權(quán)獎勵股權(quán)激勵人數(shù)近6個月平均人數(shù)本公司是否為限制性行業(yè)□是□否標(biāo)的公司名稱該欄僅由實施股權(quán)獎勵的公司填寫標(biāo)的公司是否為限制性行業(yè)□是□否標(biāo)的公司納稅人識別號股權(quán)激勵明細(xì)情況股票（權(quán)）期權(quán)限制性股票股權(quán)獎勵序號姓名身份證照類型身

2、份證照號碼授予日行權(quán)日可出售日取得成本股數(shù)持股比例授予日解禁日可出售日取得成本股數(shù)持股比例授予日可出售日股數(shù)持股比例謹(jǐn)聲明：此表是根據(jù)謹(jǐn)聲明：此表是根據(jù)《中華人民共和國個人所得稅法中華人民共和國個人所得稅法》及有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定填寫的，是真實的、完整的、可靠的。及有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定填寫的，是真實的、完整的、可靠的。實施股權(quán)激勵公司法定代表人簽章：年月日公司簽章：經(jīng)辦人：填報日期：年月日代理申報機構(gòu)（人）簽章:經(jīng)辦人：經(jīng)辦人執(zhí)業(yè)證件號碼:代理

3、申報日期:年月日主管稅務(wù)機關(guān)印章:受理人：受理日期:年月日國家稅務(wù)總局監(jiān)制國家稅務(wù)總局監(jiān)制（2）標(biāo)的公司名稱、標(biāo)的公司是否為限制性行業(yè)、標(biāo)的公司納稅人識別號：以技術(shù)成果投資入股到其他境內(nèi)居民企業(yè)所取得的股權(quán)實施股權(quán)獎勵的，填寫本欄。以本公司股權(quán)為股權(quán)獎勵標(biāo)的，無須填報本欄。①標(biāo)的公司名稱：以其他境內(nèi)居民企業(yè)股權(quán)實施股權(quán)獎勵的，填寫用以實施股權(quán)獎勵的股權(quán)標(biāo)的公司法定名稱全稱。②標(biāo)的公司納稅人識別號：以其他境內(nèi)居民企業(yè)股權(quán)實施股權(quán)獎勵的，填

4、寫用以實施股權(quán)獎勵的股權(quán)標(biāo)的公司的納稅人識別號或統(tǒng)一社會信用代碼。③標(biāo)的公司是否限制性行業(yè)：以其他境內(nèi)居民企業(yè)股權(quán)實施股權(quán)獎勵的，根據(jù)標(biāo)的公司上一納稅年度主營業(yè)務(wù)收入占比最高的行業(yè)，確定是否屬于《財政部國家稅務(wù)總局關(guān)于完善股權(quán)激勵和技術(shù)入股有關(guān)所得稅政策的通知》（財稅〔2016〕101號）附件《股權(quán)獎勵稅收優(yōu)惠政策限制性行業(yè)目錄》所列行業(yè)。屬于所列行業(yè)選“是”，不屬于所列行業(yè)選“否”。（三）股權(quán)激勵明細(xì)情況1.姓名：填寫納稅人姓名。中國

5、境內(nèi)無住所個人，其姓名應(yīng)當(dāng)用中、外文同時填寫。2.身份證照類型：填寫能識別納稅人唯一身份的身份證、軍官證、士兵證、護照、港澳居民來往內(nèi)地通行證、臺灣居民來往大陸通行證等有效證照名稱。3.身份證照號碼：填寫能識別納稅人唯一身份的號碼。4.股票（權(quán)）期權(quán)欄：以股票（權(quán)）期權(quán)形式實施激勵的企業(yè)填寫本欄。沒有則不填。①授予日：填寫股票（權(quán)）期權(quán)計劃中，授予被激勵對象股票（權(quán)）期權(quán)的實際日期。②行權(quán)日：填寫根據(jù)股票（權(quán)）期權(quán)計劃，行權(quán)購買股票（權(quán)

6、）的實際日期。③可出售日：填寫根據(jù)股票（權(quán)）期權(quán)計劃，股票（權(quán)）期權(quán)同時滿足自授予日起持有滿3年、且自行權(quán)日起持有滿1年條件后，實際可以對外出售的日期。④取得成本：填寫被激勵對象股票（權(quán)）期權(quán)行權(quán)時，按行權(quán)價實際出資的金額。⑤股數(shù)、持股比例：填寫被激勵對象實際取得的股數(shù)以及對應(yīng)的持股比例。若非上市公司因公司注冊類型限制，難以用股數(shù)體現(xiàn)被激勵對象股權(quán)激勵權(quán)益的，可只填寫持股比例，持股比例按照保留小數(shù)點后兩位填寫。5.限制性股票欄：以限制性