青海省特種設(shè)備檢驗(yàn)所

1、青海省特種設(shè)備檢驗(yàn)所QTJJL1481機(jī)電類特種設(shè)備檢驗(yàn)申報(bào)受理單受理號(hào):2016使用管理單位使用管理單位(蓋章)聯(lián)系人聯(lián)系人設(shè)備詳細(xì)地址設(shè)備詳細(xì)地址聯(lián)系電話聯(lián)系電話申報(bào)種類申報(bào)種類數(shù)量數(shù)量臺(tái)告知書編號(hào)告知書編號(hào)申報(bào)單位申報(bào)單位聯(lián)系人聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系電話維修保養(yǎng)單位維修保養(yǎng)單位(蓋章)聯(lián)系人聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系電話申報(bào)種類申報(bào)種類□電梯□起重機(jī)械□場(廠)內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛□游樂設(shè)施申請檢驗(yàn)性質(zhì)申請檢驗(yàn)性質(zhì)□安裝監(jiān)督檢驗(yàn)□改造（大修）監(jiān)督檢驗(yàn)□

2、定期檢驗(yàn)□首檢□復(fù)檢□專項(xiàng)檢驗(yàn)□限速器校驗(yàn)繳費(fèi)數(shù)額繳費(fèi)數(shù)額元經(jīng)辦人經(jīng)辦人2016年月日發(fā)票號(hào)發(fā)票號(hào)業(yè)務(wù)受理人業(yè)務(wù)受理人2016年月日業(yè)務(wù)部留存檢驗(yàn)費(fèi)確認(rèn)檢驗(yàn)費(fèi)確認(rèn)2016年月日機(jī)電室確認(rèn)機(jī)電室確認(rèn)2016年月日序號(hào)報(bào)檢需要提供的資料留存資料類別提供情況1告知書（含告知收悉書）、檢驗(yàn)通知書（如有）；留原件、復(fù)印件2制造單位、安裝單位的資質(zhì)；（需要加蓋單位紅章）掃描件或復(fù)印件安裝安裝修理修理改造改造3產(chǎn)品質(zhì)量證明書、合格證；原件1上年度檢驗(yàn)

3、報(bào)告；原件或復(fù)印件2超期檢驗(yàn)、無使用證需監(jiān)察機(jī)構(gòu)開具的檢驗(yàn)通知書；超期檢驗(yàn)、無使用證需監(jiān)察機(jī)構(gòu)開具的檢驗(yàn)通知書；原件定期定期檢驗(yàn)檢驗(yàn)3電梯維保單位資質(zhì)及電梯維保合同；復(fù)印件廠車廠車1合格證或上年度檢驗(yàn)報(bào)告；原件我單位已具備上述所要求資料，并對提供資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。我單位已具備上述所要求資料，并對提供資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。申報(bào)單位(簽章簽章)檢驗(yàn)部門留存檢驗(yàn)通知單檢驗(yàn)通知單受理號(hào)：2016告知書：申報(bào)單位：使用單位：設(shè)備地址：設(shè)備類別：檢驗(yàn)類

4、別：數(shù)量：臺(tái)受檢聯(lián)系人：聯(lián)系電話：檢驗(yàn)申請已受理檢驗(yàn)人員依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定檢驗(yàn)。2016年月日申報(bào)單位留存特種設(shè)備檢驗(yàn)受理回執(zhí)特種設(shè)備檢驗(yàn)受理回執(zhí)受理號(hào)：2016你單位設(shè)備檢驗(yàn)申請已受理，我所檢驗(yàn)人員將及時(shí)安排檢驗(yàn)。檢驗(yàn)繳費(fèi)：元檢驗(yàn)部門：□機(jī)電一科（電話：0971631738513897236315高主任）□機(jī)電二科（電話：0971630121513709718567吳主任）業(yè)務(wù)科：09716331578繳費(fèi)：09716317387報(bào)告查

5、詢：097163196722016年月日保存期限4年青海省特種設(shè)備檢驗(yàn)所QTJJL152電梯監(jiān)督檢驗(yàn)現(xiàn)場檢驗(yàn)資料清單電梯監(jiān)督檢驗(yàn)現(xiàn)場檢驗(yàn)資料清單注:1.以上資料均需安裝單位蓋章。以上資料均需安裝單位蓋章。保存期限4年序號(hào)序號(hào)資料名稱資料名稱備注備注1告知書原件2制造許可證3安裝合同4安裝許可證5維保合同復(fù)印件6施工方案7施工過程記錄8自檢報(bào)告9調(diào)試報(bào)告原件10制造廠調(diào)試授權(quán)書11整機(jī)合格證復(fù)印件限速器調(diào)試報(bào)告安全鉗調(diào)試報(bào)告每臺(tái)復(fù)印件門鎖