病理心血管疾病

1、概述,危害：發(fā)病率高，死亡率高分類：累及心臟：風(fēng)心，心內(nèi)膜炎，心肌炎，心肌病，先心累及血管：A粥樣硬化，高血壓病，血管炎，血管畸形 由血管累及心臟：冠心病，高血壓性心臟病，肺心病,動(dòng)脈大彈力動(dòng)脈：主A、髂A、頸總A、鎖骨下A、肺A起始部中肌型動(dòng)脈: 心冠狀A(yù)、腦底A、四肢A、 腎A、脾A ，腸系膜A小動(dòng)脈: 內(nèi)徑＜1mm, 腎小葉間A、弓形A、腦內(nèi)小

2、A 細(xì)動(dòng)脈: 內(nèi)徑＜100µm, 腎小球入球A、脾中央A組織學(xué)：三層內(nèi)膜：內(nèi)皮細(xì)胞，少量膠原纖維、彈性纖維、少許平滑肌中膜：平滑肌，夾有彈性纖維、膠原纖維， 大A主要為彈性纖維外膜：結(jié)締組織,第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化 （atherosclerosis AS）動(dòng)脈硬化（arteriosclerosis）動(dòng)脈硬化 指動(dòng)脈壁增厚及彈性減退,動(dòng)脈粥樣硬化是累及大至中等大小的肌型動(dòng)脈和大的

3、彈力動(dòng)脈的慢性進(jìn)行性疾病,最常見的心血管疾病，多見于中老年人主要累及大、中動(dòng)脈基本病變： 動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，灶狀纖維化，粥樣斑塊形成， 管壁變硬、管腔狹窄，繼發(fā)病變 冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈AS致心、腦缺血，嚴(yán)重后果,第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化 （atherosclerosis AS）,一. 病因和發(fā)病機(jī)制,㈠ 危險(xiǎn)因素 ⒈高脂血癥 ⒉高血壓 ⒊吸煙 ⒋糖尿病 ⒌遺傳因素

4、 ⒍其他因素 年齡，性別，肥胖,㈠ 危險(xiǎn)因素 ⒈高脂血癥－血漿總膽固醇和/或甘油三酯的異常增高 LDL/VLDL↑↑ HDL↓→AS LDL 血漿70-75%膽固醇隨LDL轉(zhuǎn)運(yùn) ox-LDL →內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞損傷 → 巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞 HD

5、L 將外周血多余的膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)到肝 清除動(dòng)脈管壁的膽固醇,㈠ 危險(xiǎn)因素 ⒈高脂血癥 ⒉高血壓 機(jī)械性 → 內(nèi)皮損傷 → 脂質(zhì)滲入內(nèi)膜、plt粘附 → AS 壓力、沖擊 單核細(xì)胞、SMC遷入內(nèi)膜,㈠ 危險(xiǎn)因素 ⒈高脂血癥 ⒉高血壓 ⒊吸煙 [CO]↑→ 內(nèi)皮細(xì)胞缺

6、氧性損傷 ox-LDL↑→ 單核細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞 激活凝血因子Ⅷ→血管平滑肌細(xì)胞增生,㈠ 危險(xiǎn)因素 ⒈高脂血癥 ⒉高血壓 ⒊吸煙 ⒋糖尿病 血甘油三酯、VLDL↑↑，HDL↓ 高血糖→ ox-LDL↑,㈠ 危險(xiǎn)因素 ⒈高脂血癥 ⒉高血壓 ⒊吸煙 ⒋糖尿病 ⒌遺傳因素 L

7、DL受體基因突變→家族性高膽固醇血癥 ⒍其他因素 年齡，性別，肥胖,(二)發(fā)病機(jī)制 損傷應(yīng)答學(xué)說，AS是內(nèi)皮某些損傷引起的動(dòng)脈管壁的一種慢性炎癥反應(yīng)。,高脂血癥，高血壓、吸煙、糖尿病等,血小板,單核細(xì)胞,內(nèi)皮下結(jié)締組織,中膜平滑肌,,ECM,增生,吞噬,㈡ 發(fā)病機(jī)制 ⒈始動(dòng)生化改變－血脂異常 ⒉慢性反復(fù)內(nèi)膜受損 內(nèi)皮C損傷、通透性增加 →脂質(zhì)沉積 內(nèi)皮C激活→ 釋放生長因子 → 單核

8、細(xì)胞聚集、粘附 （ PDGF，TGF-ß ） SMC激活、遷入內(nèi)膜 ⒊ LDL氧化修飾→ox-LDL 加重內(nèi)膜損傷；促使單核細(xì)胞、SMC聚集增生 ⒋細(xì)胞反應(yīng) 單核細(xì)胞、SMC吞噬ox-LDL，形成泡沫細(xì)胞（脂紋）； SMC增生、轉(zhuǎn)化，合成大量細(xì)胞外基質(zhì)（纖維斑塊） ⒌細(xì)胞毒作用

9、 →泡沫細(xì)胞壞死、崩解→粥樣物質(zhì)（粥樣斑塊） ox-LDL 內(nèi)皮細(xì)胞壞死、凋亡→形成潰瘍 →中膜平滑肌萎縮,,,,,二. 病理變化,㈠基本病變 脂紋、纖維斑塊、粥樣斑塊、復(fù)合性病變⒈ 脂紋（fatty streak） 大體：淡黃色點(diǎn)狀、條紋狀病灶，1-2mm寬，稍隆起,鏡下：內(nèi)膜下大量泡沫細(xì)胞聚集，蘇丹Ⅲ染成紅色,,

10、示意圖,,2、纖維斑塊期 （fibrous plaque） 肉眼：隆起的扁平或圓形病灶（0.3~0.5cm），黃白色或蠟白色,,,,鏡下：表面 纖維帽（含有平滑肌細(xì)胞的致密結(jié)締組織）中心 壞死灶含壞死細(xì)胞、脂質(zhì)、膽固醇結(jié)晶、泡沫細(xì)胞周圍 增生的小血管,示意圖,,3、粥樣斑塊期（atheromatous plaque）大體：灰黃色斑塊， 表面為白色質(zhì)硬纖維帽，深部為黃色粥糜樣物質(zhì) 質(zhì)軟，又稱粥瘤（atheroma）,病變進(jìn)展,

11、潰瘍、血栓形成、鈣化（并發(fā)癥）,,,,4、繼發(fā)性改變 （complicated lesion）1、 斑塊內(nèi)出血2 、斑塊破裂3、 斑塊上血栓形成4 、鈣化和潰瘍形成5 、動(dòng)脈瘤（aneurysm）形成6 、管腔狹窄，造成組織缺血,主要?jiǎng)用}的病變 1.主動(dòng)脈 動(dòng)脈瘤 2.冠狀動(dòng)脈 冠心病 3.腦動(dòng)脈 腦軟化（血栓），腦出血（動(dòng)脈瘤）， 腦萎縮 4.腎動(dòng)脈 AS性固縮腎（粗

12、顆粒），高血壓 5.四肢動(dòng)脈 間隙性跛行，干性壞疽 6.腸系膜動(dòng)脈,主要?jiǎng)用}的病變 1.主動(dòng)脈 動(dòng)脈瘤 2.冠狀動(dòng)脈 冠心病 3.腦動(dòng)脈 腦軟化（血栓），腦出血（動(dòng)脈瘤）， 腦萎縮 4.腎動(dòng)脈 AS性固縮腎（粗顆粒），高血壓 5.四肢動(dòng)脈 間隙性跛行，干性壞疽 6.腸系膜動(dòng)脈,主要?jiǎng)用}的病變 1.主動(dòng)脈 動(dòng)脈瘤 2.冠狀動(dòng)脈 冠心病 3.腦動(dòng)脈 腦

13、軟化（血栓），腦出血（動(dòng)脈瘤）， 腦萎縮 4.腎動(dòng)脈 AS性固縮腎（粗顆粒），高血壓 5.四肢動(dòng)脈 間隙性跛行，干性壞疽 6.腸系膜動(dòng)脈,第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,一. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥（coronary atherosclerosis）好發(fā)部位：依次為 左前降支、右主干、左主干、左旋支、后降支病理變化： AS基本病變，多發(fā)

14、性、節(jié)段性， 斑塊位于心壁側(cè)，半月形 分級： Ⅰ級：狹窄≤ 25％； Ⅱ級：26～50％ Ⅲ級：51～75％； Ⅳ級： ≥ 76％后果：心絞痛、心肌梗死、慢性心肌缺血,二.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 （coronary atherosclerotic heart disease）,冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease, CHD）

15、 簡稱：冠心病 又稱：缺血性心臟?。╥schemic heart disease, IHD ） 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病引起心肌缺血、缺氧的原因： 冠狀動(dòng)脈供血不足－斑塊致管腔狹窄>50％； 繼發(fā)復(fù)合病變；冠狀A(yù)痙攣 心肌耗氧量劇增，供血相對不足,,二.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,

16、CHD主要臨床表現(xiàn)： ㈠ 心絞痛（angina pectoris） ㈡ 心肌梗死（myocardial infarction，MI） ㈢ 心肌纖維化（myocardial fibrosis） ㈣ 冠狀動(dòng)脈性猝死（sudden coronary death）,㈠心絞痛,心肌急劇、短暫性缺血、缺氧所引起的臨床癥狀癥狀：陣發(fā)性、放射性胸骨后疼痛或壓迫感； 持續(xù)數(shù)分鐘；用硝酸酯制劑或休

17、息后可緩解機(jī)制： 冠脈狹窄或痙攣 心肌耗氧量增加 供血與氧耗失衡分類： ① 穩(wěn)定性：癥狀穩(wěn)定，僅在勞累時(shí)發(fā)作 ② 不穩(wěn)定性：進(jìn)行性加重，負(fù)荷、休息時(shí)均可發(fā)生 ③ 變異性：發(fā)生于休息、安靜時(shí)形態(tài)變化：心肌病變輕微， 嚴(yán)重時(shí)可有心肌變性或小灶壞死,,,㈡心肌梗死（MI）,冠狀動(dòng)脈急性閉塞，引起供血區(qū)持續(xù)、嚴(yán)重缺血， 而導(dǎo)致較大范圍的心肌壞死癥狀：劇烈

18、、較持久的胸骨后疼痛； 用硝酸酯制劑或休息不能緩解； 可并發(fā)心律失常、休克、心衰機(jī)制： 冠脈AS復(fù)合病變致阻塞（血栓形成、出血、壞死物脫落）； 冠脈持續(xù)閉塞性痙攣；心肌耗氧量猛增；,㈡心肌梗死（MI）,類型： ⑴心內(nèi)膜下MI： 病變：累及心室壁心腔側(cè)1/3的心肌 多發(fā)性、小灶性壞死；環(huán)狀梗死； 原因：一支或

19、多支冠脈AS，嚴(yán)重狹窄，未完全阻塞 ⑵透壁性MI：又稱區(qū)域性MI 病變：病灶較大，累及全層或2/3以上 原因：冠脈AS狹窄＋急性阻塞,⑵透壁性MI：,好發(fā)部位：,形態(tài)變化 貧血性梗死（凝固性壞死）肉眼：梗死灶早期蒼白，土黃，伴出血；晚期，黃白色斑塊鏡下：梗死的心肌細(xì)胞腫脹，透明變，橫紋和核消失； 大量白細(xì)胞浸潤梗死區(qū)動(dòng)態(tài)演變過程：6hr內(nèi)：肉眼，無變化；鏡下，梗死邊緣心肌纖維波浪狀6hr

20、后：肉眼，蒼白；鏡下，凝固性壞死，炎細(xì)胞浸潤8~9hr: 肉眼，土黃色，干燥4d 后：梗死灶灰白，外周充血出血帶1~2w： 出現(xiàn)肉芽組織3w后： 逐漸形成瘢痕組織2m后： 灰白陳舊梗死灶,,,㈡心肌梗死（MI）,生化改變： 30min 內(nèi)：細(xì)胞內(nèi)糖原減少或消失 6~12hr：肌紅pr出現(xiàn)峰值 24hr后：GOT、GPT、CPK、LDH增高,㈡心肌梗死（MI）,合并癥：⑴心律失常： 75~95%，24h

21、r內(nèi)最多見⑵心力衰竭：60%，3d內(nèi)多見，急性左心衰⑶心源性休克： 10~20%，最嚴(yán)重的心衰⑷心臟破裂： 3~13%，多見于7d左右⑸室壁瘤： 10~30%，常見于愈合期⑹附壁血栓形成：1~6%，起病后1~2w內(nèi)⑺急性心包炎：15~30%，起病后2~4d,㈢ 心肌纖維化 (myocardial fibrosis ),又稱慢性缺血性心臟病中～重度冠脈AS狹窄 → 心肌持續(xù)/反復(fù)加重的缺血、缺氧心室壁切面見散

22、在分布的片塊狀灰白色瘢痕 LM:新舊不一的心肌壞死灶臨床：頑固性心衰、多種心律失常,㈣ 冠狀動(dòng)脈性猝死 (sudden coronary death),多見于40～50歲男性有誘因或無任何主訴中～重度冠脈AS合并斑塊內(nèi)出血、血栓； 較輕冠脈AS合并冠脈痙攣； → 嚴(yán)重心律失常（室顫）排除自殺、他殺及其他致死性病變,單項(xiàng)選擇,C,B,1. 關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化的敘述下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的： A 病變多位于主

23、動(dòng)脈各分支開口處 B 可引起夾層動(dòng)脈瘤 C 胸主動(dòng)脈病變最重 D 病變可繼發(fā)鈣化、出血 E 可繼發(fā)血栓形成,B,2. 下列那種成分不是粥樣斑塊內(nèi)通常具有的： A 蘇丹三染色陽性物質(zhì) B 中性粒細(xì)胞 C 纖維組織增生伴透明變 D 泡沫細(xì)胞 E 無定形壞死物質(zhì),3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化最常累及的冠狀動(dòng)脈分支是： A 左旋支

24、B 左前降支 C 左主干 D 右主干 E 右旋支,4.動(dòng)脈粥樣硬化最好發(fā)生的部位： A 主動(dòng)脈 B 冠狀動(dòng)脈 C 腎動(dòng)脈 D 腦動(dòng)脈 E 四肢動(dòng)脈,A,5.關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化早期病變的敘述正確的是： A 中膜平滑肌細(xì)胞遷入內(nèi)膜形成泡沫細(xì)胞 B 平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生膠原 C纖維帽形成 D鈣化 E 以上都不是

25、,A,A,6.腦動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)最常受累的動(dòng)脈是： A 大腦中動(dòng)脈 B 大腦前動(dòng)脈 C 大腦后動(dòng)脈 D 頸內(nèi)動(dòng)脈起始部 E 基底動(dòng)脈,7.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位最常見的次序是： A 左前降支、右主干、左主干及左旋支 B 右冠狀動(dòng)脈、左前降支、左旋支及左主干 C 左主干、左前降支、左旋支及右冠狀動(dòng)脈 D 左旋支、右冠狀動(dòng)脈、左主干及

26、左前降支 E 左前降支、左主干、左旋支、右冠狀動(dòng)脈,A,D,8. 心肌梗死最常發(fā)生的部位： A 室間隔后1/3 B 左心室后壁 C 右心室前壁 D 左心室前壁 E 左心室側(cè)壁,高血壓,繼發(fā)性高血壓：腎病、內(nèi)分泌疾病,原發(fā)性高血壓（高血壓?。?,第三節(jié) 高血壓病 Hypertension【正常成人血壓】≤140mmHg（18.6Kpa） / ≤90mmH

27、g（12Kpa）【成年人高血壓】≥160mmHg（21.3Kpa） / ≥95mmHg（12.6Kpa）,原發(fā)性高血壓： 一種原因未明，以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要表現(xiàn)的獨(dú)立性全身性疾病.以全身細(xì)動(dòng)脈硬化為基本病變， 常引起心、腦、腎及眼底病變，并有相應(yīng)的臨床表現(xiàn),,（一）病因1．遺傳因素 家族聚集性，多基因遺傳2．飲食因素 Na+ 3．職業(yè)和社會(huì)心理因素 緊張，焦慮，活動(dòng)少（二）發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈

28、血壓 = 阻力×容積（心臟輸出量，血容量） A收縮、痙攣、硬化→外周阻力↑ 水鈉潴留→血容量↑心輸出量↑,,高血壓,（一）形態(tài)學(xué),,2 、動(dòng)脈病變期 動(dòng)脈持續(xù)痙攣、硬化（1）細(xì)動(dòng)脈硬化 （腎入球A，視網(wǎng)膜A） 血管壁玻璃樣變性（2）肌型小動(dòng)脈硬化（腦小A，腎小葉間A、弓形A） 內(nèi)膜和彈力膜纖維化，平滑肌增生（3）彈力肌型動(dòng)脈出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化 （冠狀A(yù)、腦A

29、、主A）,,1、 功能紊亂期 全身細(xì)、小動(dòng)脈痙攣，無器質(zhì)性病變 全身動(dòng)脈血壓輕度波動(dòng)性增高,【分期】,,,3、 內(nèi)臟病變期（1）高血壓性心臟病 外周血壓升高導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重而使左心室肥厚。 代償期——向心性肥大（心室壁厚而心腔不擴(kuò)張） 失代償期——離心性肥厚（心室擴(kuò)張和室壁變?。?心力衰竭,,【鏡下】入球小A玻璃樣變、肌型小A硬化；腎小球纖維化、玻變，小管萎縮；相鄰腎小球代償性肥大，小管擴(kuò)

30、張；間質(zhì)纖維化、淋巴細(xì)胞浸潤。,（2）高血壓腎臟改變,【大體】原發(fā)性顆粒性固縮腎 雙側(cè)腎臟對稱性縮小， 腎包膜不易剝離， 表面呈現(xiàn)細(xì)顆粒狀。,（3）高血壓腦的改變 腦部血管病變引起腦水腫：高血壓腦病腦梗死：腦軟化，多發(fā)微梗死灶；大范圍梗死常見于大腦中動(dòng)脈阻塞，腦出血：高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥；常發(fā)生在大腦中動(dòng)脈的豆紋支， 出血位于基底節(jié)和內(nèi)囊區(qū),（4）視網(wǎng)膜改變表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，動(dòng)靜脈交

31、叉受壓眼底滲出、出血，視乳頭水腫,高血壓眼底改變目前采用Keith-Wagerner眼底分級法，共分四級：Ⅰ級，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)；Ⅱ級，視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，動(dòng)脈交叉壓迫；Ⅲ級，眼底出血或棉絮樣滲出；Ⅳ級，出血或滲出物伴視神經(jīng)乳頭水腫,（4）視網(wǎng)膜改變表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，動(dòng)靜脈交叉受壓眼底滲出、出血，視乳頭水腫,（二）死因腦出血，腎功能衰竭，充血性心力衰竭冠狀動(dòng)脈阻塞,緩進(jìn)型高血壓和急進(jìn)型高血壓,緩進(jìn)型（良性）

32、 急進(jìn)型（惡性）發(fā)病率 高（95%） 低（5%）年齡 中年或老年 中青年 血壓 ≥140/90mmHg 持續(xù)性舒張壓>130mmHg癥狀 輕 重病變 細(xì)小動(dòng)脈玻變 增生性小動(dòng)脈硬化， 硬化 壞死性細(xì)動(dòng)脈炎病程

33、 ＞10年 1 -2 年死因 腦出，心衰 腎功能衰竭，尿毒癥,概念：鏈球菌感染后發(fā)生的非化膿性炎癥性疾病，累及全身結(jié)締組織，心臟、動(dòng)脈、關(guān)節(jié)、韌帶、皮下組織和神經(jīng)系統(tǒng)，兒童時(shí)期起病。 特點(diǎn)： 本質(zhì) － 炎癥 分布－全身 機(jī)理 － 免疫 病程－復(fù)發(fā) 最常累及 心臟、關(guān)節(jié)，其次為皮膚、腦和血管等,第五節(jié) 風(fēng)濕?。≧

34、heumatism）,分類： 風(fēng)濕熱 ： 急性期， 一過性，可多次發(fā)作 5 -15歲首次發(fā)病 慢性風(fēng)濕性心臟病： 多次反復(fù)發(fā)作的后果 心臟瓣膜病變的重要原因 40歲以下成人最常見的心臟病,第五節(jié) 風(fēng)濕?。≧heumatism）,一、病因與咽喉部A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān) 咽峽炎、扁桃體炎在先，血清學(xué) ASO、ASK增高2.

35、與鏈球菌感染引起的免疫反應(yīng)有關(guān) 無菌性，非化膿性炎癥， 潛伏期 2-3周，相當(dāng)于Ab形成期 ⒊ 可能的機(jī)制 抗原抗體交叉發(fā)應(yīng)學(xué)說,第五節(jié) 風(fēng)濕?。≧heumatism）,二、病理變化 肉芽腫性炎 （心臟、動(dòng)脈、皮下組織） 1 、變質(zhì)滲出期 持續(xù)約1個(gè)月 炎性滲出 漿液、纖維素滲出，少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤結(jié)締組織 粘液樣變性、 纖維素樣壞死,⒉ 增生期（肉芽腫期）：持續(xù) 2

36、-3個(gè)月 巨噬細(xì)胞聚集、增生 Aschoff 細(xì)胞（風(fēng)濕細(xì)胞）： 大，漿略嗜堿，核膜明顯 染色質(zhì)密集于中央，梟眼樣、毛蟲樣 Aschoff 小體 (風(fēng)濕小體)： 間質(zhì)、小血管旁，卵圓形； 纖維素樣壞死，Aschoff細(xì)胞，其他炎細(xì)胞⒊ 瘢痕期（愈合期）： 持續(xù)2 -3個(gè)月，纖維化，疤痕形成,,,⒉ 增生期（肉芽腫期）：持續(xù) 2 -3個(gè)月 巨噬細(xì)胞聚集、

37、增生 Aschoff 細(xì)胞（風(fēng)濕細(xì)胞）： 大，漿略嗜堿，核膜明顯 染色質(zhì)密集于中央，梟眼樣、毛蟲樣 Aschoff 小體 (風(fēng)濕小體)： 間質(zhì)、小血管旁，卵圓形； 纖維素樣壞死，Aschoff細(xì)胞，其他炎細(xì)胞⒊ 瘢痕期（愈合期）： 持續(xù)2 -3個(gè)月，纖維化，疤痕形成,,（1）風(fēng)濕性心外膜炎 (rheumatic pericarditis) 漿液滲

38、出－心包積液 纖維素滲出－“絨毛心”， (cor villosum) 機(jī)化粘連-縮窄性心包炎,風(fēng)濕性心臟病 (rheumatic heart disease，RHD) 風(fēng)濕性全心炎 （rheumatic pancarditis）,三、不同器官的風(fēng)濕病變,（2）風(fēng)濕性心肌炎 (rheumatic myocarditis)左室壁，室間隔，左室乳頭肌病變明顯心肌間質(zhì) 小動(dòng)脈周圍 Aschof

39、f 小體；活動(dòng)期 可見到灶性心肌炎和心肌纖維壞死；兒童 可誘發(fā)心力衰竭、傳導(dǎo)障礙致死,最常累及二尖瓣，其次二尖瓣和主動(dòng)脈瓣聯(lián)合受累 初期：瓣膜充血，水腫，變性，炎癥，內(nèi)皮脫落； 瓣膜閉鎖緣、血流沖擊面細(xì)小、疣狀贅生物（白色血栓） 后期：贅生物機(jī)化，纖維化→ 瓣膜畸形（狹窄，關(guān)閉不全） 左房后壁 Mc Callum斑,（3） 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎 (rheumatic endocarditis),,

40、Mc Callum’s斑：風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎時(shí)，二尖瓣后上方的左房內(nèi)膜不規(guī)則增厚。,疣狀贅生物（vegetation）,瓣膜閉鎖緣、近血流面，疣狀主要由血小板和纖維素構(gòu)成，其內(nèi)不含細(xì)菌,（3） 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎(rheumatic endocarditis),,2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,大關(guān)節(jié)最常受累；滑膜充血、腫脹、關(guān)節(jié)液增多；關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，功能障礙；游走性，復(fù)發(fā)性無后遺癥舔過關(guān)節(jié)，咬傷心臟,3、皮膚病變 環(huán)形紅斑、 皮

41、下結(jié)節(jié),4、其它改變（1）風(fēng)濕性動(dòng)脈炎 纖維素樣壞死→ 瘢痕 （2）風(fēng)濕性腦病 常累及大腦皮質(zhì)、基底節(jié)、丘腦、小腦 小舞蹈病--當(dāng)風(fēng)濕病變累及錐體外系（紋狀體、黑質(zhì)等部位）時(shí)，患兒可出現(xiàn)面肌及肢體不自主運(yùn)動(dòng)，稱為小舞蹈病，多見于5-12歲小女孩。,第六節(jié) 心瓣膜病,各種原因損傷或先天發(fā)育異常造成的心瓣膜器質(zhì)性病變 表現(xiàn)為瓣膜口狹窄和（或）關(guān)閉不全， 最終導(dǎo)致心功能不全，引起全身血液循環(huán)障礙。部

42、位：最常累及二尖瓣，其次主動(dòng)脈瓣 三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣病變較少見病因：風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 等,第六節(jié) 心瓣膜病,類型：瓣膜口狹窄（stenosis）：血流通過障礙 瓣膜增厚、粘連；瓣膜環(huán)硬化、縮窄。瓣膜關(guān)閉不全（insufficiency） ：一部分血液返流 瓣膜增厚、縮短、卷曲；破裂、穿孔； 腱索縮短，粘連瓣膜雙病變：狹窄＋關(guān)閉不全聯(lián)合瓣膜

43、?。簝蓚€(gè)以上瓣膜病變,一、二尖瓣狹窄 （mitral stenosis）,正常成人二尖瓣膜：由主瓣和小瓣組成; 瓣膜口面積約為5cm2 二狹依據(jù)瓣膜口面積分為： 輕度/1.5-2.0cm2；中度/1.0-1.5cm2； 重度/小于1.0cm2依瓣膜病變程度可分為：①隔膜型，瓣膜

44、輕-中度增厚，主瓣仍可輕度活動(dòng)；②漏斗型，瓣葉間嚴(yán)重粘連，瓣膜口縮小呈魚口狀； 腱索及乳頭肌明顯粘連短縮； 常合并關(guān)閉不全。,一、二尖瓣狹窄 正常成人二尖瓣 瓣膜口面積約為5cm2,血流動(dòng)力學(xué)改變 病理變化 臨床表現(xiàn) 左房→左室受阻 渦流 心尖區(qū)舒張期

45、 隆隆樣雜音 左心房壓力↑ 左房肥大、擴(kuò)張 X線：梨形心 肺V、cap壓力↑ 肺淤血、水腫 咯血、

46、 呼吸困難 肺A高壓 右心肥大、擴(kuò)張 右心功能不全 體循環(huán)V淤血,,,,,,,二、 二尖瓣關(guān)閉不全 （mitral insufficiency),左室收縮時(shí)血液 左室血量↑

47、 左室反流 ＋肺V回流 →左房血量↑→ 容量負(fù)荷↑ → 代償性肥大→ 失代償 → 左心衰 → → 肺動(dòng)脈高壓 → 右心衰 臨床表現(xiàn)： 聽診－心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音， X線－四個(gè)心腔均擴(kuò)大，球形心 肺淤血、體循環(huán)淤血,二、 二尖瓣關(guān)閉不全 （mitral insufficiency),左室收縮時(shí)血液

48、 左室血量↑ 左室反流 ＋肺V回流 →左房血量↑→ 容量負(fù)荷↑ → 代償性肥大→ 失代償 → 左心衰 → → 肺動(dòng)脈高壓 → 右心衰 臨床表現(xiàn)： 聽診－心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音， X線－四個(gè)心腔均擴(kuò)大，球形心 肺淤血、體循環(huán)淤血,三. 主動(dòng)脈瓣狹窄 (aortic valve ste

49、nosis),左室排血受阻壓力負(fù)荷↑ → 左室向心性肥大 → →失代償 → 左心衰→ 臨床表現(xiàn)： 聽診－主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期粗糙、噴射性雜音 X線－左室肥大、擴(kuò)張，靴形心 心絞痛、脈壓減小,四. 主動(dòng)脈關(guān)閉不全 (aortic valve Incompetence),舒張期 主A血反流 →左室血量↑→左室肥大→失代償→左心衰→→臨床表現(xiàn)： 聽診－主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期吹風(fēng)樣雜音 X線－左心肥大、擴(kuò)張，靴形心

50、脈壓增大，周圍血管征－水沖脈，股動(dòng)脈槍擊音， 毛細(xì)血管搏動(dòng)現(xiàn)象,單項(xiàng)選擇,B,B,1. 良性高血壓病人最常見的死亡原因是： A 心力衰竭 B 腦出血 C 高血壓腦病 D 腦血栓形成 E 腎功能衰竭,B,2. 高血壓病腦出血的血管多為： A 大腦前動(dòng)脈 B 豆紋動(dòng)脈 C 大腦后動(dòng)脈 D 基底動(dòng)脈 E

51、大腦中動(dòng)脈,3.風(fēng)濕病中最具診斷意義的是： A 膠原纖維的纖維素樣壞死 B 風(fēng)濕小體 C 心肌間質(zhì)的炎癥細(xì)胞浸潤 D 心外膜纖維素滲出 E 心瓣膜贅生物,4.關(guān)于風(fēng)濕病，下列敘述何者是錯(cuò)誤的： A 它的診斷性病變是風(fēng)濕小體 B 在某些部位可以是滲出性病變 C 病變反復(fù)發(fā)作可引起心瓣膜病 D 常引起關(guān)節(jié)炎并造成關(guān)節(jié)僵直、畸形 E 它屬于

52、結(jié)締組織病,D,5.風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎最常累及的瓣膜是： A 二尖瓣 B 肺動(dòng)脈瓣 C 三尖瓣 D二尖瓣和主動(dòng)脈瓣 E 主動(dòng)脈瓣,A,B,6.二尖瓣狹窄時(shí)心臟形態(tài)的改變首先是： A 左心室肥大擴(kuò)張 B 左心房肥大擴(kuò)張 C 右心室肥大擴(kuò)張 D 全心肥大擴(kuò)張 E 以上均不是,7.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位最常見的次序是： A 左前降支、右主干、左主干及左旋支 B