登革熱診療指南年版

1、,中國(guó)在2014年經(jīng)歷了近10年來(lái)最嚴(yán)重的登革熱疫情,截至10月底,登革熱病例超過(guò)4萬(wàn)例,其中6例死亡.隨著全球化、人類(lèi)聚居和氣候等因素的變化,登革熱這一"被忽視"的熱帶疾病在全球范圍所影響的人群日益擴(kuò)大.近期的研究估計(jì)全球每年有3.9億人被登革熱病毒感染,其中約0.96億出現(xiàn)不同程度的癥狀.盡管75%的登革熱感染者不會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀,但嚴(yán)重的登革熱疾病可能致命.登革熱在我國(guó)是法定傳染病之一,臨床表現(xiàn),臨床類(lèi)型:普通

2、登革熱 重癥登革熱 多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱,臨床表現(xiàn),典型的登革熱病程分為三期 急性發(fā)熱期極期恢復(fù)期個(gè)別患者僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期,（一）急性發(fā)熱期,1.發(fā)熱急性起病，24h內(nèi)體溫可達(dá)40℃ 發(fā)熱持續(xù)2～7天部分病例發(fā)熱3～5天體溫降至正常，1～3天后再度升，稱(chēng)為雙峰熱型頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛明顯乏力可出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀,（一）急性發(fā)熱期,2

3、.皮疹：病程3～6天顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點(diǎn)狀疹典型皮疹為見(jiàn)于四肢的針尖樣出血點(diǎn)及“皮島”樣表現(xiàn)等皮疹持續(xù)約為3 ～ 4天,（一）急性發(fā)熱期,3.出血：出血多發(fā)生于病程的5～8天可出現(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象，如皮下出血、注射部位瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗(yàn)陽(yáng)性等,（二）極期,疾病的第3～8天高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預(yù)警指征往往提示極期的開(kāi)始,（二）極期,進(jìn)行性白細(xì)胞減少以及血小板計(jì)

4、數(shù)迅速降低血漿滲漏:如球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等，血漿滲漏造成血漿容量嚴(yán)重缺乏，可發(fā)生休克、代謝性酸中毒、多器官功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血嚴(yán)重出血:如皮下血腫、消化道大出血、陰道大出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等腦炎或腦病表現(xiàn):如劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強(qiáng)直等ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎功能衰竭等,（三）恢復(fù)期,極期后的2～3天 患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期 部分患者可見(jiàn)

5、針尖樣出血點(diǎn)，下肢多見(jiàn)，可有皮膚瘙癢白細(xì)胞計(jì)數(shù)開(kāi)始上升，血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù),重癥登革熱的預(yù)警指征,（一）高危人群二次感染患者伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者老人或嬰幼兒肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者孕婦,重癥登革熱的預(yù)警指征,（二）臨床指征退熱后病情惡化腹部劇痛持續(xù)嘔吐血漿滲漏表現(xiàn)嗜睡，煩躁明顯出血傾向肝腫大> 2 cm少尿,重癥登革熱的預(yù)警指征,（三）實(shí)驗(yàn)

6、室指征血小板快速下降HCT 升高,診斷,根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可做出登革熱的診斷在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果作出診斷,（一）登革熱診斷,1.疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)有流行病學(xué)史（發(fā)病前15天內(nèi)到過(guò)登革熱流行區(qū)，或居住地有登革熱病例發(fā)生）或有白細(xì)胞和血小板減少者,（一）登革熱診斷,2.臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史并有白細(xì)胞、血小板同時(shí)減少單份

7、血清登革病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性,（一）登革熱診斷,3.確診病例：疑似或臨床診斷病例急性期血清檢測(cè)出NS1抗原或檢測(cè)出病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或滴度呈4倍以上升高,（二）重癥登革熱診斷,有下列情況之一者：嚴(yán)重出血：包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等休克重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（ALT和/或AST > 1000 IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性

8、腎功能衰竭、腦病（腦炎、腦膜腦炎）等,治療,無(wú)特效的抗病毒治療藥物，主要支持及對(duì)癥治療治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療、早防蚊隔離重癥病例的早期識(shí)別和及時(shí)救治是降低病死率的關(guān)鍵,（一）一般治療,臥床休息，給予清淡飲食防蚊隔離至退熱及癥狀緩解監(jiān)測(cè)神志、生命體征、尿量，血小板，HCT等,（二）對(duì)癥治療,退熱：以物理降溫為主補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等對(duì)癥處理。由于止痛退熱藥可引起G-6PD（6-磷酸葡萄糖脫氫酶） 缺

9、乏的患者溶血，應(yīng)謹(jǐn)慎使用,（三）重癥登革熱的治療,除一般治療中提及的監(jiān)測(cè)指標(biāo)外，重癥登革熱病例還應(yīng)進(jìn)行電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療,（三）重癥登革熱的治療,1.補(bǔ)液原則：重癥登革熱補(bǔ)液原則是維持良好的組織器官灌注可給予平衡鹽等晶體液，滲出嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白等膠體液根據(jù)患者HCT、血小板、電解質(zhì)情況隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的種類(lèi)和數(shù)量在尿量達(dá)約0.5 ml/kg/

10、h的前提下，應(yīng)盡量減少靜脈補(bǔ)液量,（三）重癥登革熱的治療,2.抗休克治療：出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，同時(shí)積極糾正酸堿失衡液體復(fù)蘇治療無(wú)法維持血壓時(shí)，應(yīng)使用血管活性藥物嚴(yán)重出血引起的休克，應(yīng)及時(shí)輸注紅細(xì)胞或全血等有條件可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療,（三）重癥登革熱的治療,3.出血的治療：出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療嚴(yán)重出血者，根據(jù)病情及時(shí)輸注紅