糖尿病并存高血壓的風(fēng)險及血壓綜合管理的進展

1、1,糖尿病并存高血壓的風(fēng)險及血壓綜合管理的進展,浦東新區(qū)人民醫(yī)院 邱曉平,2,內(nèi)容提要,一、慢性非傳染性疾病簡述 二、糖尿病及合并高血壓的流行病學(xué) 三、糖尿病并存高血壓危險度到低有 多高？ 四、糖尿病合并高血壓的血壓綜合管理,3,慢性非傳染性疾?。╪oninfectious chronic disease NCD）,指從發(fā)現(xiàn)之日起算超過3個月的非傳染性疾病。這些疾病主要由職業(yè)和環(huán)境因

2、素，生活與行為方式等暴露引起，如腫瘤、心臟血管疾病，慢性阻塞性肺疾患，精神疾病等等，一般無傳染性。,4,慢性非傳染性疾?。╪oninfectious chronic disease NCD）,由于慢性病死亡的人數(shù)占總死亡的60% ，80%慢性病發(fā)生在低、中收入國家中，約1/2慢性病死亡發(fā)生在70歲以下人群，世界上慢性病的發(fā)生男女機會相同，約1700萬慢性病患者不到期望年齡就過早死亡，如能控制主要危險因素，80%心臟病、中風(fēng)

3、和2型糖尿病能夠預(yù)防，40%癌癥亦可以防治。成為中國主導(dǎo)疾病。,5,慢性非傳染性疾病特點（noninfectious chronic disease NCD）,1 病因復(fù)雜，發(fā)病與多個行為因素有關(guān)； 　　2 潛伏期較長，沒有明確的得病時間； 　　3 病程長，隨著疾病的發(fā)展，表現(xiàn)為功能進行性受損或失能，對健康損傷嚴重； 　　4 很難徹底治愈，表現(xiàn)為不可逆性。,6,慢性非傳染性疾病種類,1、心腦血管疾病　　高血壓、血脂異常、冠

4、心病、腦卒中等。2、營養(yǎng)代謝性疾病　　有肥胖，糖尿病，痛風(fēng)，缺鐵性貧血，骨質(zhì)疏松等。 3、惡性腫瘤（癌）　　主要為肺癌、胃癌、肝癌、食管癌等。 4、精神、心理障礙，過勞癥；強迫、焦慮；抑郁癥更年期綜合征。 5、口腔疾?。糊x齒，牙周病等。,7,慢性非傳染性疾病危險因素,1、遺傳因素：與遺傳基因變異有關(guān) 　2、環(huán)境因素：年齡、體重超重與肥胖、長期 過量飲食、運動量不足、營養(yǎng)失衡、吸煙 與飲酒、病毒感染、自身

5、免疫、化學(xué)毒物 接觸等因素。 　3、精神因素：精神緊張、情緒激動及 各種應(yīng)激狀態(tài)。,8,2011年9月世衛(wèi)組織報告193個國家非傳染性疾病概況,在聯(lián)合國非傳染性疾病高級別會議即將到來之際，世界衛(wèi)生組織于2011年9月14日在日內(nèi)瓦發(fā)布的一份最新報告稱，非傳染性疾病是世界上最大的死因，2008年，全球共有3600多萬人因此失去生命。,9,2011年9月世衛(wèi)組織報告193個國家非傳染性疾病概況,該報告提出，雖然我國目前

6、已就癌癥、不健康飲食、超重、肥胖設(shè)立了綜合性或特定主題的政策、規(guī)劃及行動計劃，但在防控心血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、酒精依賴、缺乏運動、煙草等方面的政策仍然空白。,10,2011年9月世衛(wèi)組織報告193個國家非傳染性疾病概況,我國死因構(gòu)成比顯示，非傳染性疾病導(dǎo)致的死亡約占我國所有死亡的83%，其中心血管疾病占38%，其次為癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、其他非傳染性疾病、糖尿病。在行為危險因素中，人群經(jīng)常吸煙率約26.3%

7、缺乏運動比例約為30.6%；在代謝性危險因素中，38.2%人群血壓升高，9.4%人群血糖升高，25.4%人群超重，5.7%人群肥胖，33.5%人群膽固醇升高。,11,概 述,糖尿病是由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。與冠心病等危。由于胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素抵抗）導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等代謝異常。,12,概 述,1、 1型糖尿病5.7% :（由于β細胞的破壞，常致絕對胰島素所致）

8、(1)免疫介導(dǎo)（急發(fā)型、緩發(fā)型） (2)特發(fā)性 2、2型糖尿病93.7%（在胰島素抵抗的基礎(chǔ)上進行性的胰島素缺乏所致）3、 其他特殊類型糖尿病0.7% 如，β細胞功能遺傳性缺陷，胰島素作用遺傳缺陷，胰腺外分泌疾?。ㄈ缒倚岳w維化病）及藥物或 化學(xué)品所致糖尿?。ㄈ缰委烝IDS或器官移植后） 4、妊娠期糖尿?。℅DM）在妊娠期間診斷的糖尿病,13,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年，ADA）,1、空腹血糖（FP

9、G）≥7.0 mmol/L?？崭沟亩x是至少8小時未攝入熱量。2、OGTT試驗中2小時血糖≥11.1 mmol/L。試驗應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)進行，用含75 g無水葡萄糖溶于水中作為糖負荷。 有高血糖的癥狀或高血糖危象，隨機血糖≥11.1 mmol/L。*如無高血糖癥狀，標(biāo)準(zhǔn)1～3應(yīng)該再次檢測證實。,14,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年，ADA）,糖化血紅蛋白（A1C）●  對于治療達標(biāo)（血糖控制穩(wěn)定）患者每

10、年至少進行兩次A1C檢測。（E）●   對更改治療方案或血糖控制未達標(biāo)患者每季度進行一次A1C檢測。（E）●  在需要決定改變治療方案時可適時檢測A1C。（E）,15,內(nèi)容提要,一、慢性非傳染性疾病簡述 二、糖尿病及合并高血壓的流行病學(xué) 三、糖尿病并存高血壓危險度到低有 多高？ 四、糖尿病合并高血壓的血壓綜合管理,16,全球糖尿病患病率的增長情況,Adapted from WHO

11、. Available at http://www.who.int/hpr/NPH/docs/gs_diabetes.pdf. Accessed February 23, 2004.,糖尿病患者數(shù) (百萬),0,100,200,400,1985,,,,,,300,,,Year,1995,2000,2030(預(yù)測）,,,,,17,糖尿病的臨床后果,心血管疾病或事件增長 2 到4 倍,20–74歲成年人中新發(fā)失明的主要原因,新發(fā)ESRD

12、（終末期腎病)的 主要原因,非創(chuàng)傷性下肢截肢的主要原因,糖尿病,Adapted from WHO. Fact sheet number 138. Available at http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs138/en/. Accessed February 23, 2004; American Diabetes Association Diabetes Care

13、2004;27(suppl 1):S65–S67; American Diabetes Association Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S79–S83; American Diabetes Association Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S84–S87; International Diabetes Federation. Available at: http

14、://www.idf.org/home/index.cfm?node=13. Accessed February 23, 2004.,18,19,我國心血管疾病巨大的后備軍,1.6億(2億) 1.6億2000萬(3980萬)2000萬(1.48億)6000萬2億3.5億9億,高血壓血脂異常糖尿病 空腹血糖受損肥胖 超重?zé)熋?被動吸煙,中國心血管病報告2005,20,WHO2型糖尿病流行病學(xué)資料,我國

15、糖尿病的患病率9.7%，上海9.5%全球的糖尿病患者2.46億在發(fā)達國家，糖尿病在疾病致死原因中列第4位，在醫(yī)療花費中列第8位中國已成為擁有糖尿病人世界第一大國我國目前2型糖尿病患者已逾3000萬,10年以后將超過5000萬.,21,,我國糖尿病患病率在過去20年中上升了4倍，2007年全國糖尿病患病人數(shù)為3980萬，僅次于印度成為全球糖尿病患者人數(shù)第二大國，其中2型糖尿病占九成以上,22,我國老年糖尿病流行病學(xué),1.60歲

16、以上老年人患病率為1.32%;2.50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)受一次手術(shù);3.外科手術(shù)患者中并發(fā)糖尿病的約為2%。4.糖尿病圍術(shù)期患者，多因素造成應(yīng)激性高 血糖狀態(tài)，使血糖控制困難： 焦慮、恐懼、情緒及麻醉、手術(shù)等應(yīng)激因素 使血糖反調(diào)節(jié)激素如胰高血糖素、兒茶酚胺、 皮質(zhì)醇、生長激素水平提高，抑制胰島素分泌， 增加胰島素抵抗，使糖尿病病情加重，。,23,糖尿病與高血壓,糖尿病病人中高血壓的患病率明顯增高， 約為

17、非糖尿病人群的2倍，隨年齡、體重增加 及病程延長而上升，女性高于男性， 國外糖尿病病人中高血壓患病率為40%～80%; 我國糖尿病病人中高血壓患病率為為28.4%～48.1%， 糖尿病人群中高血壓發(fā)生早， 其患病率高峰較非糖尿病人群提前10年。,24,好比是一根藤上的兩個毒“瓜”，,我們曾作調(diào)查，在3000名糖尿病患者中，約有一半合并有高血壓。糖尿病合并高血壓后對人體的威脅更為嚴重，它們好比是一根藤上的兩個毒“瓜”，有共

18、同的發(fā)病基礎(chǔ)，又互相影響，加重各自并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。,25,代謝綜合征（MS）1988年由Renven提出稱之為X綜合征死亡四重湊,26,高胰島素血癥糖尿病或糖耐量降低高血壓脂代謝異常（高TG、高LDL、低HDL）腹型肥胖（腰圍與糖尿病的發(fā)病率成正比）高尿酸血癥微量蛋白尿,代謝綜合征（MS）,27,糖尿病與冠心病是等危因素?。?(1)糖尿病主要冠脈事件的危險因素 等于已確診的冠心病、心肌梗塞和冠脈事件

19、 死亡的10年危險性>20%(2)動脈粥樣硬化疾病的其他臨床形式 外周血管疾病、腹主動脈瘤、癥狀性 頸、腎動脈病變) 糖尿病導(dǎo)致10年冠心病危險性>20%的 多重危險因素,28,我國高血壓合并糖尿病和糖耐量降低者約50%成為高血壓中的特殊人群糖尿病并存高血壓的原因探討？糖尿病 原發(fā)性 高血壓 多基因 遺傳性 DM激活RAS

20、 合并腎病,,29,高血壓的診斷、分級與心血管風(fēng)險分層-----有堅持有更新（2010）,高血壓的診斷（定義）與分級：（新指南與2005年中國高血壓防治指南完全相同）。在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓 ≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；根據(jù)血壓升高水平又進一步將血壓分為1級、2級和3級。一般需非同日測量3次來判斷血壓升高及分級，尤其是輕、中度血壓升高者。新增兒童高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：2～5歲115/75

21、mmHg；5～10歲125/70mmHg ；10～14歲135/85mmHg。,30,首次提出高血壓是一種“心血管綜合征”的最新理念-----必須綜合治療,即在治療時不單要注意降壓，首先應(yīng)對患者進行總體風(fēng)險評估后，制定個體化的對多種心血管危險因素（包括吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等）的綜合干預(yù)方案，這樣才可有效降低死亡率。新指南強調(diào)了我國高血壓與心血管風(fēng)險的關(guān)聯(lián)性，我國每年心血管病死亡300萬人，占總死亡人數(shù)的40%以上，其

22、中至少一半與高血壓有關(guān)。,31,中國、美國《高血壓指南》均強調(diào)高血壓是一種血管綜合征,2009年，ASH發(fā)表申明，將在JNC-8中更新高血壓新定義。2010版《中國高血壓指南》中，明確指出高血壓是一種血管綜合征。,中國高血壓防治指南修訂委員會.《中華心血管病雜志》2011;39(7):579-616,http://portal.elseviermed.cn/107/2260/,,32,內(nèi)容提要,一、慢性非傳染性疾病簡述 二、糖尿

23、病及合并高血壓的流行病學(xué) 三、糖尿病并存高血壓危險度到低有 多高？ 四、糖尿病合并高血壓的血壓綜合管理,33,GFR蛋白尿醛固酮分泌腎小球纖維化,糖尿病、高血壓危害所在,高血壓糖尿病,動脈粥樣硬化*血管收縮血管增生內(nèi)皮功能障礙,左室肥厚纖維化心血管重構(gòu),腦卒中,死亡,,,,,,,,,,,,,,,,,,高血壓,心力衰竭心肌梗死,腎臟衰竭,,,,34,糖尿病并存高血壓危險度劇增UKPDS JNC7

24、EHUATPIIIADAChinaStudy中國2005年高血壓防治指南糖尿病所有并發(fā)癥 35-75%與高血壓有關(guān),35,糖尿病合并高血壓患者的危害性,如果將糖尿病、高血壓引起并發(fā)癥的危險性各自定為1， 糖尿病合并高血壓患者的危害性 不是1+1≠2， 而1+1＞＞＞2， 1+1＞＞4。,36,糖尿病、高血壓同存有哪些危險？　糖尿?。?gt;3000萬＝3980萬/中國 　　　　90%II型 　　　　1

25、0%I型　糖尿病： 60%有高血壓、老年60～100% 老年高血壓56%有糖尿病　糖尿病： 80%死于心、腦、腎等并發(fā)癥 2/3死于心血管疾病,37,糖尿病、高血壓并存有哪些危險？,大約75%，血壓在130/80mmHg的的成年人在5年內(nèi)發(fā)生糖尿病的風(fēng)險增加2.5倍有微量蛋白尿高達90%糖尿?。哐獕海叫难懿∨c腎臟疾病的風(fēng)險將會急劇增加，死亡率會增加7 .2倍高血壓＋糖尿?。悄虿∧I

26、?。?死亡率會增加37倍,38,代謝綜合征（MS）,按照CDS的MS定義，利用我國2002年全國調(diào)查的數(shù)據(jù)分析顯示，有血壓升高的代謝綜合征的比例約90％，其中男性為89．2％，女性為91．0％。,39,我國不同類型代謝綜合征,l型：  糖代謝異常+高血壓+血脂異常2型：  超重或肥胖+高血壓+血脂異常3型：  超重或肥胖+糖代謝異常+血脂異常4型：  超重或肥胖+糖代謝異常+高血

27、壓5型 ： 超重或肥胖+糖代謝異常+高血壓 +血脂異常,40,血壓與血糖、血脂、BMI MS的關(guān)系,1.血壓水平與腰圍(WC)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、 臀圍(HC)、腰臀比(WHR)、三酰甘油(TG)、 總膽固醇(TC)、空腹血糖(FPG)正相關(guān)；2.血壓水平與高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) 負相關(guān);,41,血壓與血糖、血脂、BMI MS的關(guān)系,3.血壓越高糖、脂代謝異常及MS的風(fēng)險越大;

28、4.女性發(fā)生MS的風(fēng)險高于同等血壓水平的男性;5.SDH是EH及MS合并EH患者的主要類型; 盡管IDH的平均年齡最小,但患MS的風(fēng)險并不低于SDH、ISH。,42,女性糖尿病與高血壓的特殊相關(guān)性,美國最新研究發(fā)現(xiàn)，與血壓處于理想水平的婦女相比，高血壓婦女發(fā)生糖尿病的風(fēng)險會增加3倍。與研究期間血壓保持穩(wěn)定或下降的婦女相比，在研究期間血壓上升的婦女，不管是否達到高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，其糖尿病發(fā)生風(fēng)險都將增加。研究者猜測是血管內(nèi)皮細胞功

29、能紊亂(如炎癥、血管彈性降低等)導(dǎo)致了高血壓和血糖難以控制。,43,糖尿病合并高血壓分類,(1)不伴糖尿病腎病的原發(fā)性高血壓： 原發(fā)性高血壓多見于中老年2型糖尿病患者中，原發(fā)性高血壓的發(fā)病與胰島素抵抗相關(guān)的可能性較大; 收縮期高血壓多見于老年人，一般認為由血管的順應(yīng)性下降所致。 收縮期高血壓：即收縮壓≥140mmHg(18.7kPa) 舒張壓<90mmHg(12kPa),44,糖尿病合并

30、高血壓分類,(2)由糖尿病腎病所致的高血壓： 糖尿病初期，患者從有微量白蛋白尿時就有 血壓升高的傾向， 進展至臨床糖尿病腎病和腎功能不全階段時，則2/3～3/4的患者合并高血壓; 糖尿病常合并腎動脈硬化和慢性腎盂腎炎等，亦可使血壓升高。,45,糖尿病合并高血壓分類,(3)伴有站立性（體位性）低血壓的高血壓： 臥位高血壓，立位時體位性低血壓 多認為由糖尿病自主神經(jīng)功能障礙所致。,46,糖尿病合并高血壓分類,(4

31、)其他原因引起的高血壓：①內(nèi)分泌性高血壓：庫欣綜合征或庫欣病，嗜鉻細胞瘤(或嗜鉻細胞增生)，原發(fā)性醛固酮增多癥，肢端肥大癥及甲亢等均可引起繼發(fā)性高血壓，常合并糖尿病;②腎性高血壓：包括腎實質(zhì)疾病(各種急性和慢性腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，腎盂積水，多囊腎等)，腎血管疾病(腎動脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不良，腎動脈粥樣硬化，腎動脈栓塞，多發(fā)性大動脈炎引起的腎動脈狹窄等)和腎外傷性疾病(腎周圍血腫，腎動脈血栓和腎動脈夾層血腫等);,47,糖尿病合并高

32、血壓分類,③心血管性疾?。褐饕袆屿o脈瘺，主動脈瓣關(guān)閉不全和主動脈縮窄等;④神經(jīng)系統(tǒng)疾?。河捎陲B內(nèi)腫瘤，炎癥，腦血管疾病或腦外傷等原因引起的顱內(nèi)壓增高，均可發(fā)生高血壓，間腦綜合征由于間腦的血管舒縮中樞功能障礙，可引起血壓升高;⑤其他原因：妊娠毒血癥，血卟啉病，真性紅細胞增多癥，絕經(jīng)期綜合征和藥物(如糖皮質(zhì)激素和避孕藥等)的不良反應(yīng)。,48,糖尿病和高血壓應(yīng)該做哪些檢查,依據(jù)情況考慮以下檢查：1.空腹血糖的測定 口服葡萄糖耐量試驗。

33、2.糖化血紅蛋白測定 糖化紅細胞膜測定。3.糖尿病血液流變學(xué)測定。4.肝，腎功能檢查。5.血總膽固醇，血脂的測定，血肌酐的測定。6.尿常規(guī)檢查。,49,糖尿病和高血壓應(yīng)該做哪些檢查,1.動態(tài)血壓水平檢查 觀察血壓變化。2.胸部X線檢查，心電圖，超聲心動圖檢查 了解心室結(jié)構(gòu)變化。3.眼底檢查 眼底動脈狹窄。4.血管超聲5.糖尿病微循環(huán)觀測。,50,內(nèi)容提要,一、慢性非傳染性疾病簡述 二、糖尿病及合并高血壓的流行病學(xué)

34、 三、糖尿病并存高血壓危險度到低有 多高？ 四、糖尿病合并高血壓的血壓綜合管理,51,控制 血壓 改觀預(yù)后 血糖 同等重要,,,52,控制糖尿病患者的血壓心腦血管并發(fā)率 33～50%SBP 10mmHg可降低所有的并發(fā)癥,,,53,高血壓的診斷、分級與心血管風(fēng)險分層-----有堅持有更新控制心血管危險的策略轉(zhuǎn)移,5

35、4,目前抗AS治療策略：危險因素各個擊破,,55,UKPDS顯示,收縮期血壓平均降低10mmHg 糖尿病并發(fā)癥 12%糖尿病相關(guān)死亡 15%心肌梗死 11%微血管并發(fā)癥 13%,,,,,,56,高血壓日主題,2007年 健康飲食 健康血壓2008年 家庭自測血壓2009年 鹽與高血壓2010年 健康體重 健康血壓2011年世界高血壓日（5月17日）主題：“知曉您的血壓和控制目標(biāo)” 2011

36、年3月10日世界腎臟病日主題：“保護腎臟 拯救心臟”,57,治療策略—降壓目標(biāo),降壓治療的首要目標(biāo)是最大程度減少遠期心血管疾病危險所有患者目標(biāo)<140/90mmHg糖尿病、高?；驑O高?；颊吣繕?biāo)<130/80mmHg,降壓目標(biāo)<140/90mmHg，但老年患者中缺乏試驗證據(jù)支持特殊患者的目標(biāo)血壓存在不一致的試驗證據(jù)(詳見下頁)J-curve現(xiàn)象值得關(guān)注(詳見后頁)基于當(dāng)前數(shù)據(jù)，謹慎推薦將患者血壓控制在130-

37、139/80-85mmHg，越接近低限越好。但是還需要更多的臨床實驗來進一步驗證,,Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158,Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187,58,J-curve現(xiàn)象：值得注意的新變化,當(dāng)血壓降低接近 或低于120–125/70–75 mmHg (SBP/DBP)的時候，冠心病事件的發(fā)生率增加(而不是進一步減少)的現(xiàn)象被稱為

38、J型曲線(J-curve)在血壓達到120/75 mmHg以下之前，J-curve現(xiàn)象不會出現(xiàn)，除非患者之前有動脈粥樣硬化疾病,Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158,59,降壓幅度降壓速度,降壓治療關(guān)鍵把握兩個“度”,60,強調(diào)不同人群降壓治療血壓達標(biāo)的目標(biāo)不同-----更有效降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險,指南對不同人群血壓達標(biāo)的目標(biāo)建議對病程長的老年糖尿病、冠狀動脈嚴重狹窄的冠

39、心病、終末期腎臟病、雙側(cè)頸動脈嚴重狹窄患者血壓目標(biāo)適當(dāng)放寬為<140/90mmHg； 要重視老年體位性及餐后低血壓的防治；冠心病及高齡患者的舒張壓<60mmHg時應(yīng)謹慎降壓和密切觀察病情； 處于急性期的冠心病或腦卒中患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進行血壓管理；,61,治療目標(biāo),控制大血管并發(fā)癥心腦足控制微血管并發(fā)癥腎視網(wǎng)膜神經(jīng)提高生存率,控制血壓控制血糖控制蛋白尿和微量白蛋白尿處理所有可逆轉(zhuǎn)的危險

40、因素：降低血糖、血壓、吸煙、血脂 異常、不良生活方式及行為,62,治療的目的糖尿病人高血壓治療的主要目標(biāo)（1）是最大程度地減少并發(fā)癥（2）減少心腦血管腎發(fā)病和死亡的危險（3）處理所有可逆轉(zhuǎn)的危險因素：降低血糖、 血壓、吸煙、血脂 異常等不良生活方式及行為,63,成人血糖控制目標(biāo),● 從預(yù)防微血管和神經(jīng)并發(fā)癥方面， 非妊娠成人 A1C控制目標(biāo)一般為＜7%?！裨?型和2型糖尿病，采取強化血糖控制與

41、標(biāo)準(zhǔn)血糖控制，在減少CVD結(jié)局方面有顯著性差異。 美國DM控制與并發(fā)癥研究（DCCT）和英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）實驗中患者長期隨訪結(jié)果提示：新診斷糖尿病當(dāng)年將A1C治療到7%左右或以下，與長期大血管并發(fā)癥風(fēng)險減少有關(guān)。 對成人糖尿病患者A1C控制總體目標(biāo)為＜7%是適宜的。,64,糖尿病并存高血壓的藥物治療原則,,及早足量聯(lián)合長期,注意緩慢、平穩(wěn)、逐漸達標(biāo),65,,控制血糖、血壓改觀預(yù)后同等重要,66,糖尿病并存

42、的高血壓診斷,篩查和診斷糖尿病患者每次就診均應(yīng)該測量血壓。 收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg的患者，應(yīng)該在另一天確認血壓是否升高。 再次測量收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg應(yīng)確診為高血壓。（C）目標(biāo)血壓 糖尿病患者收縮壓應(yīng)該控制在<130 mmHg。（C）糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在<80 mmHg。（B）,67,糖尿病合并高血壓患者的控制血壓治療方案,1、收縮壓130～13

43、9 mmHg或者舒張壓80～89 mmHg的患者可以僅接受生活方式治療，如果3個月血壓仍然不達標(biāo)，則給予降壓藥物治療2、在診斷或隨訪時更嚴重的高血壓患者（收縮壓≥140mmHg，或者舒張壓≥90mmHg），除了接受生活方式治療外，應(yīng)該接受藥物治療。3、高血壓的生活方式治療：包括超重時減輕體重，DASH型飲食方式包括低鹽飲食、增加鉀的攝入、適量飲酒、增加體力活動。,68,指南不再推薦降壓藥物分線應(yīng)用----各類及固定復(fù)方制劑降壓藥物均

44、可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇,鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的小劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。孕婦禁用:ACEI、ARB指南強調(diào)及早聯(lián)合治療有利于血壓達標(biāo)。,69,糖尿病合并高血壓患者的控制血壓治療方案,1、應(yīng)該包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。如果其中的一種不能耐受，應(yīng)該以另

45、一種代替。2、如果血壓仍然未達標(biāo)，當(dāng)患者腎小球濾過率（GFR）≥30 ml·min/1.73 m2，應(yīng)該加用噻嗪類利尿劑，當(dāng)患者GFR＜30 ml·min/1.73 m2，應(yīng)該加用髓袢類利尿劑。（C）3、常常需要多種藥物聯(lián)合治療（2種或者更多種最大劑量）以達到血壓控制目標(biāo)。（B）,70,糖尿病合并高血壓患者的控制血壓治療方案,4、如果已經(jīng)應(yīng)用ACEI、ARB或者利尿劑， 應(yīng)該密切監(jiān)測腎功能和血鉀。（E）

46、5、在妊娠的糖尿病患者出現(xiàn)慢性高血壓時，為了母親長期健康和減少胎兒生長受損，建議血壓目標(biāo)值應(yīng)該是110～129/65～79 mmHg。妊娠期間，ACEI和ARB均屬禁忌。（E）,71,高血壓與血壓的控制,對收縮壓目標(biāo)的新設(shè)定進一步強調(diào)了糖尿病合并高血壓患者降壓目標(biāo)的個體化。其依據(jù)主要在于近期公布的ACCORD、ADVANCE和INVEST研究均未顯示強化降壓治療較常規(guī)降壓治療對主要終點或心血管事件/死亡的影響更加有益。尤其是ACCORD

47、研究中，強化降壓組的血壓達到119/64mm Hg (標(biāo)準(zhǔn)治療組為133/70 mm Hg)，但在主要終點事件上兩組未見統(tǒng)計學(xué)差異。 對個體而言，收縮壓＜130 mm Hg這一目標(biāo)應(yīng)依據(jù)患者對治療的反應(yīng)、藥物的耐受程度以及個體的特點而適當(dāng)調(diào)整。絕大多數(shù)研究分析提示，收縮壓＞140 mm Hg患者的預(yù)后較差。,72,糖尿病合并高血壓的降壓目標(biāo)更加個體化,近期公布的ADVANCE、ACCORD和INVEST研究均未顯示強化降壓治療（收

48、縮壓<120 mm Hg）較常規(guī)降壓治療（收縮壓<130 mm Hg）更有利于主要終點或心血管預(yù)后。新版指南進一步強調(diào)糖尿病合并高血壓的患者應(yīng)設(shè)定個體化的降壓目標(biāo)，也再次提醒醫(yī)生，絕大多數(shù)分析仍提示收縮壓＞140 mmHg的預(yù)后較差。,73,糖尿病腎病的管理更加細化,20%~40%的糖尿病患者會發(fā)生糖尿病腎病，這已成為終末期腎病的首要病因。ADA通過表格形式在新版指南中為腎小球濾過率（GFR）＜60ml/min/1.7

49、3 m2的患者提供了細化的診療建議。ADA建議當(dāng)患者的估計腎小球濾過率（eGFR）＜60 ml/min/1.73m2時，應(yīng)對慢性腎臟?。–KD）的潛在并發(fā)癥進行評估和處理,74,高血壓防治的生活方式改善,減輕體重運動飲酒限量 少量啤酒或 葡萄酒中等量鈉鹽 每天鹽量不超過6g.攝鉀、鎂、鈣豐富的飲食，多食水果。戒煙,75,治療措施,飲食控制減少糖、鹽的攝入多吃蔬菜水果，少吃脂肪 戒煙控制飲酒 適

50、量運動慢跑、太極拳等 減輕壓力藥物治療,76,高血壓與生活方式,靜態(tài)生活方式與肥胖、高血壓、糖尿病和血脂異常的患病危險密切相關(guān)每天看電視4小時以上者：超重/肥胖、高甘油三酯高膽固醇、糖尿病和高血壓的患病風(fēng)險比每天看電視不足1小時者分別增加89%、69%、66%46%和19%故改善生活方式是減少高血壓發(fā)生和發(fā)展的重要措施,77,高血壓與體力活動,與業(yè)余靜態(tài)生活時間<1小時 脂肪供能比<25%的人相比

51、業(yè)余靜態(tài)生活時間≥3小時且脂肪供能比≥30%者患超重/肥胖、糖尿病、高膽固醇 高甘油三酯和高血壓的相對 風(fēng)險分別增加了111%、121%、106% 61%和28%,78,高血壓與膳食高鹽,膳食高鹽、體重超重、中度以上飲酒是高血壓高發(fā)病的確定危險因素尤其是中國老年高血壓患者60%以上為鹽敏感低鉀、低鈣及低動物蛋白質(zhì)的膳食結(jié)構(gòu)且又加重了鈉對血壓的不良影響,79,高血壓與膳食高鹽,每日食鹽攝入量≥12g者患高血壓的風(fēng)險

52、增高14%每日食鹽攝入量≥18g者患高血壓的風(fēng)險增高27%高血壓患者的防治首先應(yīng)從限鹽或改用低鈉鹽 高血壓患者食鹽控制在5克/天 血壓更高或合并心衰者攝鹽 更應(yīng)嚴格限制（1-2克/天)開始 經(jīng)濟而可行，往往容易被忽略,80,少吃鹽分高的食品,加工食物：罐頭、火腿、煙肉、香腸腌制食品： 臘腸、咸魚、鹵味、咸蛋零食：薯片調(diào)味醬料：豉油、蝦醬、蠔油,81,多吃含鉀豐富的食品,蔬菜：番茄、胡蘿卜、西蘭花

53、、土豆水果：香蕉、芒果、椰子、木瓜其它：果仁、牛奶、谷類,82,高血壓與酒精攝入,每天平均酒精攝入量大于60g 與每天攝入量小于20g的人群相比: 患高血壓、糖尿病45~59歲和60歲及以上居民 糖尿病患病率分別為45歲及以下居民的3.38倍和5.33倍高膽固醇和高甘油三酯的危險分別增加77% 33%、136%和56%,83,高血壓與膳食鈣,流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)攝入鈣800-1000mg/天 可以防止血壓升高

54、并證明攝入鈣400-500mg/天者較1400-1500mg/天患高血壓的危險性高達2倍提高攝鈣100mg/天 可降低收縮壓2.5mmHg 降低舒張壓1.3mmHg,84,糖尿病并存高血壓的綜合治療,藥物治療 遵循高血壓、糖尿病總的治療原則 注意藥物的不良反應(yīng) 采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的多藥聯(lián)合 注意緩慢、平穩(wěn)、逐漸達標(biāo) 以降低血糖、控制血壓兼管其他危險因素 及

55、有關(guān)臨床疾病的綜合個體化治療,85,美國糖尿病協(xié)會、 美國腎臟病協(xié)會、 JNC7 中國高血壓防治指南（2005年）建議糖尿病患者目標(biāo)血壓應(yīng)控制在<130/80mmHg,治療的目標(biāo),86,中國高血壓防治指南（2004年修訂版）有腎功能不全者（腎功能受損）：血清肌酐男性＞133 umol /L女性＞124umol/L

56、 應(yīng)＜125/75mmHg腎功能衰竭血清肌酐＞177umol /L蛋白尿＞300mg/24h糖尿病病人血壓在正常高值130-139/85-89mmHg應(yīng)及早和積極治療以防腎功能損害,治療的目標(biāo),,87,合并腦血管意外時急性期不宜快速降壓JNC7指出在這種情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前應(yīng)把血壓控制在<160/100mmHg左右,治療的目標(biāo),88,糖尿病合并高血壓的治療,糖尿病高血壓治療首要的是血壓降到目標(biāo)水平,89,強調(diào)

57、高血壓是一種“生活方式病”----健康的生活方式直接影響防治結(jié)果,健康生活方式包括：①減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽的攝入；②控制體重；③戒煙(任何年齡戒煙都可獲益)；④不過量飲酒；⑤體育運動；⑥減輕精神壓力、保持心理平衡。,90,糖尿病患者降壓藥物的應(yīng)用（1）,ACE-抑制劑：適用于伴發(fā)糖尿病，進行性腎臟疾病、心衰 監(jiān)測腎功能/血鉀?-受體阻滯劑：適用于伴發(fā)心梗后及伴心絞痛患者 避免與噻嗪類利尿劑使用，有周圍血管

58、病變禁用,91,降壓藥物的應(yīng)用（2）,鈣通道拮抗劑：適用于合并糖尿病，進行性腎臟疾病只用長效制劑有些藥物存在致液體潴留的問題（有足部潰瘍者禁用）噻嗪類利尿劑：可用于合并糖尿病患者，小劑量應(yīng)用，并禁止與?-受體阻滯劑合用,92,降壓藥物的應(yīng)用（3）,利尿劑：與ACEI有良好的協(xié)同作用利尿劑引起血糖增高的是由于血鉀的關(guān)系，只有在血鉀水平下降低于基線＞0.5mEq/L時，才會導(dǎo)致新的糖尿病發(fā)生。應(yīng)用小劑量利尿劑只有5%的患者會發(fā)

59、生低血鉀。如聯(lián)合應(yīng)用RAS系統(tǒng)抑制劑更可避免低血鉀的發(fā)生。,93,降壓藥物的應(yīng)用（4）,?-受體阻滯劑：能有效地降壓和促進代謝只能應(yīng)用長效藥物 （體位性低血壓）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：無明顯優(yōu)勢,94,降壓藥物的應(yīng)用（5）藥物的選擇－總結(jié),1.需要聯(lián)合治療，ACEI和利尿劑使用，2.噻嗪類利劑一般不與?-受體阻滯劑合用。3.蛋白尿或微量白蛋白尿，尤其呈進行性 者，應(yīng)首選ACEI，或選用鈣通道拮抗劑。4.如果有缺血性心臟

60、病，考慮?-受體阻滯劑。,95,各種抗高血壓藥物對代謝的影響,?－阻滯劑 利尿劑 ?－阻滯劑 ACEI CCB ARB空腹胰島素 ? ? 0 0 0 0 空腹血糖 （?） ? ? （?） 0 0胰島素敏感性

61、 ? ? ? ? 0 0總膽固醇 0（ ?） ? ? 0 0 0 HDL ? 0 ? 0 0 0LDL ?

62、 ? ? 0 0 0TG ? ? ? 0 0 0?＝升高，?＝降低，0＝無作用或無臨床顯著性。,,,,96,防治目標(biāo):強化5個數(shù)字達標(biāo),1. 0 吸煙2. 血壓控制在<140/90mmHg 老年人（ <150＞120/ &

63、lt; 90mm ＞ 70mmHg ）3. 總膽固醇<5mmol/L4. 空腹血糖<6mmol/L5. 腰圍:男性<90cm 女性<80cm防治從健康人做起!!,97,高血壓日主題,2007年 健康飲食 健康血壓2008年 家庭自測血壓2009年 鹽與高血壓2010年 健康體重 健康血壓2011年世界高血壓日（5月17日）主題：“知曉您的血壓和控制目標(biāo)” 2011年3月10