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1、婦產(chǎn)科護理業(yè)務(wù)查房記錄婦產(chǎn)科護理業(yè)務(wù)查房記錄日期:2018012616:00地點:產(chǎn)房主持人:王記錄人:王參加人員:護理部主任、婦產(chǎn)科主任、婦產(chǎn)科主治醫(yī)生、院長、婦產(chǎn)科護士長、、助產(chǎn)士等,各科護士長及護理骨干。查房課題:活躍期枕后位的護理查房查房形式:教學(xué)查房查房目的:明確活躍期枕后位的護理問題及處理方法,以促進陰道分娩成功率,推行自由體位在產(chǎn)程中的應(yīng)用,提升孕婦對護理服務(wù)的滿意度。責(zé)任助產(chǎn)士()報告病歷產(chǎn)婦李,女,25歲,G1P0孕3
2、85,陰道見紅8小時,下腹陣痛5小時于2018年1月20日11:30步行入院。入院T:36.8℃P:76次分,R:18次分,BP:11080mmHg身高160cm體重65Kg營養(yǎng)中等,神志清,查體合作,全身無明顯水腫。產(chǎn)檢:胎先露頭,胎方位LOA,胎頭已銜接,跨恥征陰性,宮口擴張1.0cm先露S2胎膜存,胎心率:150bpm宮縮35秒34分,骨盆外測量2325199,宮高30cm腹圍90cm胎兒估重2.9Kg胎心監(jiān)護反應(yīng)性。入院B超示:
3、宮內(nèi)妊娠,單活胎,頭位,孕足月,雙頂徑9.1cm,股骨長7.4cm羊水指數(shù)150cm胎盤Ⅱ,心電圖示竇性心率,血常規(guī)示:RBC3.71012LHB110gLWBC15109L尿常規(guī)無異常,肝功能及生化檢查無異常。入院診斷:G1P0孕385宮內(nèi)單活胎頭位臨產(chǎn)。入院后予Ⅱ級護理,檢測胎心1小時一次,嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進展。15:00產(chǎn)檢:宮口擴張3cm先露S1胎膜存,LOP宮縮40秒23分,P:88次分,R:20次分,BP:11682mmHg。孕
4、婦進食尚可,精神疲憊,查體合作,無尿儲留,下腹部疼痛明顯尚可忍受,但肛門墜脹感明顯,頭位評分12分。報告醫(yī)生,現(xiàn)請醫(yī)生確認(rèn)胎方位后做進一步處理。高責(zé)助產(chǎn)士():在觀察處理的過程中注意孕婦的的膀胱的充盈度,囑其及時有效的排空膀胱,30分鐘測胎心一次,12小時做陰道檢查一次,以判斷宮口擴張及胎頭下降情況,及時發(fā)現(xiàn)異常及早處理。護士長(王娟):高責(zé)助產(chǎn)士也做了相應(yīng)的補充,我就再次提醒護理人員在指導(dǎo)孕婦自由體位時要注意孕婦的安全。六、提問環(huán)節(jié):
5、子宮收縮乏力:陳鳳明回答補充活躍期延長及停滯的概念:回答頭位評分的要素及意義:回答胎頭下降延緩及停滯:回答七、主任:產(chǎn)程中要注意觀察宮縮情況,在觀察的過程中要注意宮縮和膀胱的充盈情況,避免只聽孕婦的主觀感覺,多做專科的查體進行客觀的評估。要將今天查房的內(nèi)容靈活的運用于臨床工作中。八、護理部主任:針對此類孕婦是否會并發(fā)其他護理問題例如:會繼發(fā)什么樣的宮縮乏力?該如何處理?助產(chǎn)士回答宮縮乏力的類型分為協(xié)調(diào)性與不協(xié)調(diào)性兩種?;卮鸩蝗嬗芍a(chǎn)士
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