中國足癬診斷與治療指南(2007版)

1、中國足癬診斷與治療—中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科分會真菌學(xué)組專家共識足癬是皮膚科的常見病和多發(fā)病對患者健康和生活質(zhì)量均有較大影響。不合理、不規(guī)范的診斷與治療常導(dǎo)致足癬治愈率低、復(fù)發(fā)率高。為規(guī)范足癬的診治中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科分會在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上特制定本指南隨著學(xué)科的發(fā)展其內(nèi)容將會不斷予以修訂以滿足中國廣大皮膚科醫(yī)師的需求。1定義足癬(tineapedis)是指由皮膚癬菌(Dermatophytes)引起的足部真菌感染主要累及趾間、足跖及側(cè)緣。僅感染

2、足背的皮膚癬菌病通常稱為體癬。足部也可見到由非皮膚癬菌如念珠菌引起的感染此時應(yīng)稱之為足部皮膚念珠菌病。2病原菌足癬的致病菌是皮膚癬菌(Dermatophytes)包括小孢子菌屬(Microspum)、毛癬菌屬(Trichophyton)和表皮癬菌屬(Epidermophyton)。其中80%以上為紅色毛癬菌其次是須癬毛癬菌、絮狀表皮癬菌等。足部淺表真菌感染也可由非皮膚癬菌(如念珠菌等)引起但不在本指南討論之內(nèi)。3流行病學(xué)足癬是皮膚真菌病

3、中發(fā)病率最高的病種在人群中的發(fā)病率約為15%也有文獻報道可達30%～70%[1]國內(nèi)有文獻報道其發(fā)病率占皮膚科門診就診患者的10%～20%[2]。我國流行病學(xué)資料顯示:足癬的致病菌以紅色毛癬菌為主其次為須癬毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌和絮狀表皮癬菌等[39]。足癬的發(fā)病與環(huán)境和季節(jié)等因素有關(guān)濕熱地區(qū)和高溫季節(jié)尤為多見還與一些特定的人群或職業(yè)有關(guān)易感人群有運動員、煤礦工人、士兵、糖尿病及艾滋病患者等與足部多汗、穿緊的鞋子或免疫功能受損等因素有關(guān)足癬

4、具有家族聚集性和傳染性在游泳池、浴池等公共場所或在家庭中接觸患者用過的物品可造成傳播同時患者自身也可在不同解剖學(xué)部位之間傳播如足癬可引起甲癬、手癬、體股癬等。足癬復(fù)發(fā)率高約84%的患者平均每年發(fā)作2次以上[10]。足癬對患者的健康和生活質(zhì)量有顯著的影響調(diào)查顯示足癬對患者的工作、社交及日常生活有明顯的影響超過半數(shù)的患者因為瘙癢而影響睡眠繼發(fā)細菌感染的患者高達40%[10]。4臨床表現(xiàn)足癬最常見的臨床癥狀是瘙癢(96.9%)、脫屑(72.8

5、%)和水皰(55.7%)[10]根據(jù)皮損形態(tài)分為水皰型、趾間糜爛型和鱗屑角化型根據(jù)感染部位分為趾間型、足跖型和混合型其中以趾間型最為常見[11]。①水皰型:在趾間及足底可見針頭至粟粒大深在性水皰皰壁較厚散在或密集分布可呈蜂窩狀融合也可見大皰。皰液自然吸收干燥后形成鱗屑。發(fā)病初期常有明顯的瘙癢或刺痛感此型易繼發(fā)細菌感染和引起癬菌疹。致病菌多為須癬毛癬菌。②趾間糜爛型:第4、5趾間最常見。皮損最初表現(xiàn)為浸漬常因瘙癢揉擦致表皮破損、糜爛可伴滲

6、出常發(fā)出難聞的異味易繼發(fā)細菌感染引起丹毒或蜂窩織炎。致病菌常為紅色毛癬菌、須癬毛癬菌及絮狀表皮癬菌。③鱗屑角化型:此型常見好侵犯足底、足側(cè)緣及足跟。皮損表現(xiàn)為皮膚增厚、脫屑、粗糙冬季易發(fā)生皸裂。許多鱗屑角化型足癬并發(fā)手癬常單手受累呈現(xiàn)特殊的“兩足一手型”。致病菌主要為紅色毛癬菌。5真菌學(xué)檢查真菌學(xué)檢查包括真菌鏡檢和培養(yǎng)盡可能兩者均做。取材應(yīng)刮取皮損邊緣的鱗屑或水皰壁標(biāo)本量應(yīng)足夠。在鏡下見到菌絲或關(guān)節(jié)孢子即為陽性。真菌培養(yǎng)及菌種鑒定可明確

7、致病菌。細菌感染時應(yīng)首先抗細菌治療局部皮損應(yīng)按濕疹治療原則處理在細菌感染控制后再行抗真菌治療。如病原菌明確為念珠菌感染應(yīng)首選唑類藥物進行治療。8預(yù)防足癬可以治愈但容易復(fù)發(fā)或再感染良好的健康教育對預(yù)防足癬、降低復(fù)發(fā)、減少傳播至關(guān)重要。因此應(yīng)做到:①注意個人衛(wèi)生如自用拖鞋和浴巾。保持足部干燥穿透氣性好的鞋襪。②注意公共衛(wèi)生。③積極治療癬病對自身其他部位的癬病(特別是甲癬)以及家庭成員、寵物的癬病也應(yīng)同時治療。綜上所述足癬的診斷與治療共識如下

8、:①足癬的致病菌為皮膚癬菌。②足癬的診斷應(yīng)依據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合真菌鏡檢和真菌培養(yǎng)。③足癬治療的目標(biāo)是清除致病菌快速解除癥狀防止復(fù)發(fā)。局部治療、系統(tǒng)治療或聯(lián)合治療均可用于足癬治療。④局部治療適用于初發(fā)或病灶局限的足癬患者?？梢赃x擇丙烯胺類或唑類以及其他種類的外用抗真菌藥物需足療程用藥。⑤系統(tǒng)治療適用于局部治療效果欠佳、反復(fù)發(fā)作、鱗屑角化型、受累面積較大、或伴有某些系統(tǒng)疾病(如糖尿病、艾滋病等)及不愿接受局部治療的患者。⑥局部和系統(tǒng)聯(lián)合治療方案

9、(一種外用加一種口服抗真菌藥)在縮短療程、減少費用、提高依從性和療效、降低復(fù)發(fā)率等方面有優(yōu)勢。尤其適用于反復(fù)發(fā)作、依從性差的患者。⑦在局部和系統(tǒng)聯(lián)合治療方案中口服藥物推薦使用特比萘芬250mgd療程為1～2周如特比萘芬療效不佳可考慮應(yīng)用唑類抗真菌藥物(如伊曲康唑沖擊療法:200mg每日2次療程為1周連續(xù)療法:200mgd療程為2周)。外用藥物可選擇丙烯胺類、唑類或其他種類抗真菌藥(表1)。參與專家(按姓氏筆畫排序):王愛平冉玉平李若瑜劉

10、維達、畢志剛鄭志忠溫海賴維附：常用的三類抗真菌藥物的比較附：常用的三類抗真菌藥物的比較唑類、丙烯胺類、多烯類抗真菌藥是我院臨床常用藥物，其中唑類包括咪唑類與三唑類的克霉唑、益康唑、咪康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑；丙烯胺類有萘替芬、特比萘芬；多烯類有制霉菌素、兩性霉素B。這些藥物雖同為廣譜抗真菌藥，但其性質(zhì)、作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)等卻有所區(qū)別，本文對此作一比較。一、性質(zhì)與作用1唑類藥物作用于真菌細胞膜?？嗣惯蛲ㄟ^破壞真菌細胞膜的通透性

11、而起到抗真菌作用，對皮膚真菌、念珠菌、曲霉菌、新生隱球菌、孢子絲菌、粗球孢子菌及巴西芽生菌等均有抗菌作用。益康唑能干擾真菌細胞膜合成，對皮膚真菌、念珠菌、酵母菌及一些革蘭氏陽性細菌均有抗菌作用。咪康唑作用與克霉唑相似，對皮膚真菌、念珠菌、曲霉菌、新生隱球菌等有抑制作用。酮康唑可抑制真菌細胞膜麥角甾醇的生物合成，影響細胞膜的通透性，使胞膜結(jié)構(gòu)破壞，而起抑菌作用。對皮膚真菌、酵母菌、念珠菌、曲霉菌、青霉菌、孢子菌、組織胞漿菌等多種真菌有效。

12、酮康唑在血漿中消除呈兩相，t12(α)為10ht12(β)為8h，其吸收與胃液的分泌密切相關(guān)，因此不宜與抗酸藥、抗膽堿藥或H2阻滯劑合用，如必須服上述藥物，則在服用本品后至少2h再用。氟康唑能強力而特異地抑制真菌細胞膜上麥角甾醇的生物合成，使細胞色素P450氧化酶失去活性，致麥角甾醇合成受阻，從而破壞了真菌細胞膜的完整性，抑制其生長繁殖。其口服或靜脈注射時對陰道念珠菌和一些表皮真菌的抗菌作用比酮康唑強10~20倍。本品水溶性好，可靜脈注