肺真菌感染溫州疾病預(yù)防控制中心

1、,肺部真菌感染的診斷和治療預(yù)防, 先發(fā), 經(jīng)驗(yàn),目標(biāo)治療 ?, 95% CI ( - , + )?北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科高金明2013年4月6日,,,病例,患者，男，55歲，因“咳嗽3月，發(fā)現(xiàn)肺部陰影1月”于2006年5月收住我院呼吸內(nèi)科病房?；颊哂?6年3月受涼后出現(xiàn)明顯咳嗽，較多白色粘痰，不伴明顯發(fā)熱，服用過頭孢菌素、喹諾酮類抗生素以及止咳、化痰等對(duì)癥治療，痰量減少。但仍然咳嗽，影響夜間睡眠。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查外周血白細(xì)胞

2、總數(shù)在正常范圍，嗜酸性粒細(xì)胞4.5%，絕對(duì)計(jì)數(shù)在正常范圍。肺通氣功能示：第一秒用力呼出氣量（FEV1）占預(yù)計(jì)值（%）為82%，用力肺活量（FVC）占預(yù)計(jì)值為81%，F(xiàn)EV1/FVC為80%。乙酰甲膽堿氣道激發(fā)試驗(yàn)呈弱陽性患者否認(rèn)鼻炎的病史。診斷為“咳嗽變異型哮喘”。,病例,遂與口服強(qiáng)的松40mg/天治療，3周后咳嗽癥狀有所緩解。但患者出現(xiàn)午后低熱，體溫波動(dòng)在37.5oC左右，明顯乏力、盜汗。無畏寒、寒顫，但逐漸出現(xiàn)痰中帶血絲、胸部

3、隱痛，并發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)明顯腫大。查胸片提示：左肺上葉和右肺下葉片狀浸潤(rùn)影（圖1）。進(jìn)一步行胸部CT檢查提示：支氣管通常，左肺上葉后段近胸膜處大片狀浸潤(rùn)影，伴厚壁空洞形成，左肺下葉基底段片狀影，縱膈內(nèi)未見明顯腫大的淋巴結(jié)（圖2）。為進(jìn)一步診療來我院就診?；颊叻裾J(rèn)反復(fù)口腔潰瘍史，無反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛、脫發(fā)。,病例,既往史：輕度糖尿病，飲食控制；但是服用強(qiáng)的松后，血糖控制不滿意。個(gè)人史：退休，無特殊職業(yè)史，從不吸煙。長(zhǎng)期久居內(nèi)蒙古包頭

4、市家族史：無特殊。,病例,入院查體：生命體征平穩(wěn)，SO2（室內(nèi)空氣）98%。左側(cè)腹股溝可及3個(gè)腫大淋巴結(jié)，活動(dòng)，質(zhì)稍硬，有觸痛?？谇活a粘膜未見潰瘍。雙肺呼吸音清，未聞干濕啰音。心率80次/份，心律齊，各瓣聽診區(qū)未聞雜音；腹部（-）。雙下肢不腫。四肢大小關(guān)節(jié)無腫脹、畸形、壓痛。未見外生殖器潰瘍。,病例,,圖1 左肺上葉和右肺下葉片狀浸潤(rùn)影,病例,,,圖2 左肺上葉后段近胸膜處大片狀浸潤(rùn)影，伴厚壁空洞形成；左肺下葉基底段片狀影

5、，縱膈內(nèi)未見明顯腫大的淋巴結(jié),表現(xiàn)為空洞和空腔的主要疾病,入院診斷,咳嗽、雙肺多發(fā)浸潤(rùn)影和空洞形成？1. 肺結(jié)核2. 壞死性血管炎3. 細(xì)菌性肺炎？病原學(xué)待定4. 肺部真菌感染？病原學(xué)待定,診治經(jīng)過（1）,糖皮質(zhì)激素逐漸減量，并最后停用?；颊呷缘蜔幔w溫未超過38oC。血尿常規(guī)；血沉59 mm/第一小時(shí)，C反應(yīng)蛋白13.8mg/dl。多次痰涂片均未見孢子和菌絲以及抗酸菌。血免疫球蛋白及血清蛋白電泳、免疫電泳均正常。免疫

6、指標(biāo)：ANA （-），抗ds-DNA（－）；抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）（-）；抗ENA（-）；,診治經(jīng)過（2）,感染方面：PPD（72h）：硬結(jié)8mm，無壞死及水泡；抗結(jié)核抗體（-）；抗支原體和衣原體抗體IgG 及IgM均（-），軍團(tuán)菌抗體及尿抗原（-）。腫瘤標(biāo)記物均在正常范圍。外周血CD4+T/CD8+T比例為0.8。肺功能：FEV1%預(yù)計(jì)值：85.0%，F(xiàn)EV1/FVC 82.3%。乙酰甲膽堿氣道激發(fā)試驗(yàn)（-）。心臟彩超（

7、—）。骨掃描：左側(cè)第3前肋稍濃聚區(qū)，炎癥可能性大。頭顱MRI平掃+增強(qiáng)未見明顯異常。,診治經(jīng)過（3）,支氣管鏡檢查見管腔通暢，粘膜充血。左上葉少量灌洗液，細(xì)菌、真菌、和結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)均未見病原菌生長(zhǎng)。經(jīng)支氣管鏡左下葉活檢病理提示：肺組織顯慢性炎癥，少許纖維組織增生，PAS染色和六胺銀染色均未找到真菌。腹股溝淋巴結(jié)活檢病理示：淋巴結(jié)壞死、膿腫，可見中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。遂行左下肺經(jīng)皮肺活檢：肺組織顯炎癥，有中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，肺

8、泡II型上皮細(xì)胞增生，少許纖維組織增生；墨汁染色（+）。,目前診斷,隱球菌肺炎,治療,隨開始使用氟康唑靜脈點(diǎn)滴，200mg，bid。治療1月后，2周后體溫完全恢復(fù)正常，自覺咳嗽明顯減輕，1月后復(fù)查胸部CT，發(fā)現(xiàn)左上葉肺內(nèi)的空洞幾乎完全閉合遺留索條影、雙肺浸潤(rùn)明顯吸收（圖3）。遂用繼續(xù)氟康唑靜脈點(diǎn)滴，200mg，qd。治療3月后復(fù)查，患者無任何不適，胸部影象基本正常。再次復(fù)查乙酰甲膽堿氣道激發(fā)試驗(yàn)（-）。,影像學(xué)資料（3）,,,,臨床意義

9、重要的真菌,概述,侵襲性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections, IPFI）的發(fā)病率明顯上升造血干細(xì)胞移植（HSCT）實(shí)體器官移植的廣泛開展高強(qiáng)度免疫抑制劑和大劑量化療藥物的應(yīng)用各種導(dǎo)管的體內(nèi)介入、留置等IPFI也日益成為導(dǎo)致器官移植受者、惡性血液病和惡性腫瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一,概述肺真菌?。赫婢鸬姆尾考膊。饕阜魏椭夤苷婢匝装Y或其他相關(guān)病變（寄生

10、、過敏或毒素中毒），也可累及胸膜或縱隔侵襲性肺真菌病（感染）：真菌直接侵犯肺和支氣管而引起的急、慢性感染和組織病理損害原發(fā)性：宿主免疫功能正常，肺部無基礎(chǔ)疾病的肺真菌感染繼發(fā)性：宿主免疫功能受損、存在危險(xiǎn)因素的肺真菌感染,定義,侵襲性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections, IPFI）不包括真菌寄生蟲和過敏所致的支氣管肺部真菌感染原發(fā)性繼發(fā)性引起IPFI常見的真菌主要是:

11、念珠菌屬曲霉屬隱球菌屬接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等,早期經(jīng)驗(yàn)性治療的概念,具有高危因素，根據(jù)臨床癥狀體征高度懷疑為深部真菌感染者,,進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室真菌檢測(cè),在獲得血培養(yǎng)結(jié)果之前即進(jìn)行抗真菌治療,根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整治療方案,Solomkin JS, et al. surgery 1990, 88: 524-30,,,,,,IPFI的診斷要素,,宿主因素,,臨床特征,微生物學(xué)檢查,組織病理學(xué),臨床診斷IPFI時(shí)要充分結(jié)合宿主因素

12、，除外其它病原體所致的肺部感染或非感染性疾病。,,,IPFI的診斷要素,,宿主因素,,臨床特征,微生物學(xué)檢查,組織病理學(xué),宿主因素,外周血中性粒細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.5×109/L,且持續(xù)> 10 d；體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：之前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少（>10d）；之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；有侵襲性真菌感染病史；患有艾滋?。淮嬖谝浦参锟顾拗鞑〉?/p>

13、癥狀和體征；持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上；有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長(zhǎng)期住ICU，長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素治療等。,,,IPFI的診斷因素,,宿主因素,,臨床特征,微生物學(xué)檢查,組織病理學(xué),臨床特征,主要特征：胸部X線和CT影像學(xué)特征為：次要特征：肺部感染的癥狀和體征；影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影；持續(xù)發(fā)熱96 h，經(jīng)積極的抗菌治療無效。,胸部放射學(xué)征象（1）一般無特異性：或呈單發(fā)

14、或多發(fā)斑片影，云霧狀模糊影，實(shí)變或彌漫性小結(jié)節(jié)影，空洞形成，肺紋增粗，胸腔積液；呈多樣性，滲出為主,胸部放射學(xué)征象（2）曲霉感染有典型改變：肺結(jié)節(jié)、團(tuán)塊或?qū)嵶冊(cè)睿挥谕庵苄啬は?，單發(fā)或多發(fā)（小血管阻塞后出血性肺梗死），病灶周圍出血形成暈輪征，10-15天后液化壞死，形成空洞或新月征,胸部放射學(xué)征象（3）肺孢子菌肺炎：彌漫性肺實(shí)質(zhì)和間質(zhì)浸潤(rùn)影，自肺門向外伸展，迅速融合成廣泛實(shí)變，伴空支氣管征，一般不累及肺尖及肺外帶；有時(shí)可見結(jié)節(jié)狀影

15、、空洞和胸液,侵襲性曲霉菌肺炎（新月征）,念珠菌性肺炎（雙肺浸潤(rùn)性滲出）,新型隱球菌肺炎 (經(jīng)皮肺穿刺活檢證實(shí)),肺曲菌球,,,IPFI的診斷因素,,宿主因素,,臨床特征,微生物學(xué)檢查,組織病理學(xué),微生物學(xué)檢查,合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新型隱球菌陽性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包

16、囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡(jiǎn)稱GM）（ELISA）檢測(cè)連續(xù)2次陽性；血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗(yàn)）連續(xù)2次陽性；血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽性。,血液標(biāo)本真菌抗體測(cè)定作為疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)有臨床意義，但不能用于早期診斷。血液標(biāo)本各種真菌PCR測(cè)定方法，包括二步法、巢式和實(shí)時(shí)PCR技術(shù)，雖然靈敏度高，但容易污染，其臨床診斷價(jià)值有待進(jìn)一步研究。,血標(biāo)本等真菌抗原檢測(cè)（1）1,3-?-D

17、葡聚糖抗原檢測(cè)（G試驗(yàn)）：存在于念珠菌、曲霉菌等真菌的胞壁中（接合菌除外），酵母菌類含量最高，能特異性激活從鱟變形細(xì)胞溶解產(chǎn)物提取的G因子，采用Fungitec-G法，閾值20ng/L； Glucatell法，閾值60ng/L,血標(biāo)本真菌抗原檢測(cè)（2）半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)（GM試驗(yàn)）：曲霉胞壁多糖抗原，曲霉侵襲組織時(shí)釋放入血，用雙夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，閾值有爭(zhēng)議，從0.5?g/L至1.5?g/L　　　以上兩試驗(yàn)的敏感性和特異性均

18、>80%支氣管肺泡灌洗液、尿液、腦脊液GM試驗(yàn)血清乳膠凝集法隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè),診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別,診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別,確診IPFI,至少符合1項(xiàng)宿主因素肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征及下列1項(xiàng)微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù),確診IPFI的微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù),霉菌：肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)的肺組織損害。肺組織標(biāo)本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽性，但

19、血液中的曲霉菌屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養(yǎng)陽性時(shí)需結(jié)合臨床，要排除標(biāo)本污染。酵母菌肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出酵母菌細(xì)胞和（或）假菌絲。肺組織標(biāo)本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。肺孢子菌肺組織標(biāo)本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。,診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別,臨床診斷IPFI,至少符合1項(xiàng)宿主因素肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征1項(xiàng)微生物學(xué)檢查依據(jù),診斷IPF

20、I的三個(gè)級(jí)別,擬診IPFI,至少符合1項(xiàng)宿主因素肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征,注：＊原發(fā)性者可無宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除外肺孢子菌）,診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別,,,,擬診IPFI,臨床診斷IPFI,確診IPFI,,IPFI的診治流程,IPFI的臨床處理程序,原發(fā)性IPFI多見于社區(qū)獲得性感染，宿主可以沒有真菌感染的危險(xiǎn)因素，臨床過程相對(duì)緩和，兇險(xiǎn)程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）。繼

21、發(fā)性IPFI大多為醫(yī)院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過程急驟和兇險(xiǎn)，需綜合分析和判斷，及時(shí)行擬診治療（經(jīng)驗(yàn)治療）或臨床診斷治療。,,,,,,,,,臨床診斷治療,擬診治療,,靶向預(yù)防,一般預(yù)防,,,確診治療,IPFI防治策略,,,,1950,1960,1970,1980,1990,2000,制霉菌素 1954,Amphotericin B deoxycholate / Griseofulvin 1958,氟胞密定 1

22、970,Miconazole 1978 酮康唑 1981,氟康唑 1990 伊曲康唑 1993,L-AmB 1997 ITR sol’n 1997 ABCD 1996ABLC 1995,SordarinsPradamicinRavuconazolePosaconazole伏立康唑卡泊芬凈MicafunginAnidulafunginL-nystatin,抗真菌藥物的發(fā)展,多烯類 (麥角甾醇結(jié)合) Nysta

23、tin Amphotericin B deoxycholate Lipid formulations of Amphotericin B Amphotericin B lipid complex Liposomal amphotericin Amphotericin B colloidal dispersion Amphotericin B cochleates Partricins,細(xì)胞壁合成: 1?

24、3 ß D glucan synthase inhibition: Echinocandins 卡泊芬凈 Micafungin Anidulofungin 角質(zhì)合成抑制劑: Nikkomycins, Polyoxins 細(xì)胞膜合成抑制劑: Metalloglycopeptides: Bleomycin,唑類 (抑制 14-去甲基酶) Clotrimazole, miconazole K

25、etoconazole Fluconazole, Itraconazole Voriconazole, Posaconazole, Ravuconazole,Squalene Epoxidase Inhibition:Allylamines & Thiocarbamates Terbinafine, naftifine Tolnaftate,抑制DNA合成 5 Flucytosine,Mitotic Spi

26、ndle Inhibition: Griseofulvin,Protein Synthesis Inhibition: Sordarins (elongation factor 2),Candida albicans,,,,,,,,,Mannoprotein Binding: Pradamicins Benanomicins,,Calcineurin Pathway Inhibitors: Cyclosporin

27、Tacrolimus Sirolimus Everolimus,,RNA Polymerase Inhibition: Rifampin,,抗深部真菌藥物（1）兩性霉素B：多烯類，與胞膜麥角固醇結(jié)合，損傷胞膜通透性，廣譜，起始1?5mg/d，每日或隔日加5mg，至0.5?1mg/kg，避光IV≥6h，腎毒性等不良反應(yīng)多兩性霉素B脂質(zhì)分散體：3?4mg/kg兩性毒素B脂質(zhì)復(fù)合物：5mg/kg兩性霉素B脂質(zhì)體（安浮特克）：3?

28、5mg/kg,,,,從0.1mg/kg開始，漸加量,抗深部真菌藥物（2）氟康唑：三唑類，抑制胞膜麥角固醇的合成，損傷胞膜并改變其通透性；對(duì)白念、熱念、新生隱球菌效好，對(duì)光滑念、克柔念及酵母菌以外真菌無活性；200～400mg/d 首劑加倍，療程>6～8周伊曲康唑：譜較廣，對(duì)念珠菌屬、曲霉、隱球菌和組織胞漿菌有活性，對(duì)鐮刀霉、毛霉無效；第1～2日　200mg,1/12h，第3～12日 200mg/d，均IV，以后口服～200m

29、g，1/12h,抗深部真菌藥物（3）伏立康唑：新三唑類，譜廣，念珠菌屬（含光滑念及克柔念）、隱球菌、曲霉屬、鐮刀霉屬及組織胞漿菌等，對(duì)接合菌綱無活性；首日6mg/kg　1/12h，維持量4mg/kg　1/12h，不能耐受者3mg/kg　1/12h，均IV；病情穩(wěn)定后口服，200mg 1/12h；對(duì)曲霉優(yōu)于兩性毒素B，對(duì)念珠菌療效相當(dāng)，不良反應(yīng)顯著低于后者，短暫視覺障礙,抗深部真菌藥物（4）卡泊芬靜：棘白菌素類，真菌胞壁成份多聚糖及?

30、－(1,3)－D葡聚糖合成酶抑制劑，致細(xì)胞溶解；抗菌譜含念珠菌屬和曲霉，對(duì)肺孢子菌有效，對(duì)隱球、鐮刀霉、毛酶無活性，不良反應(yīng)少；首日70mg/d，后50mg/d，IV，療效略優(yōu)于兩性霉素B或與之相當(dāng)。,抗深部真菌藥物（5）米卡芬凈：棘白菌素類，抑制胞壁合成；白念（包括耐氟康唑者）及多數(shù)念珠菌及曲霉敏感，對(duì)隱球菌無活性；肺濃度高，很少進(jìn)腦脊液；對(duì)念珠菌病50mg 1/d，對(duì)曲霉50～150mg 1/d IV，對(duì)重癥難治性可用300mg/

31、d；對(duì)念珠菌有效率92%，肺曲霉77.8%,抗深部真菌藥物（6）安尼芬凈：棘白菌素類，體外抗菌譜與卡泊、米卡相似；對(duì)念珠菌強(qiáng)大殺菌活性，曲霉抑菌活性；適應(yīng)證：念珠菌血癥、腹腔、食道念珠菌病；首劑200mg 1/d 以后100mg 1/d IV5-氟胞嘧啶：進(jìn)入真菌后在酶作用下轉(zhuǎn)為5-氟尿嘧啶，進(jìn)入胞核干擾核酸合成，抑菌劑；對(duì)念珠菌、隱球菌有效，其他耐藥，易誘導(dǎo)耐藥性，多與兩性霉素B合用；100mg～150mg/kg/d，分4次口服，

32、或2.5g IV 2～3/d,靶向預(yù)防,當(dāng)艾滋病患者外周血CD4＋200/µl后3個(gè)月。當(dāng)外周血CD4＋<50/µl時(shí)亦可用氟康唑或伊曲康唑口服預(yù)防隱球菌病。對(duì)異體或自體HSCT受者推薦口服SMZ-TMP 2片，1次/d，預(yù)防性用藥。于移植前2～3周開始服藥，至植入后6個(gè)月；若持續(xù)接受免疫抑制劑或慢性移植物抗宿主病患者，預(yù)防用藥應(yīng)予繼續(xù)。對(duì)實(shí)體器官移植受者，術(shù)后可用氟康唑100mg/d，或伊曲康

33、唑口服液200 mg/d ，預(yù)防真菌感染，療程視病情而定。,擬診治療,即通常所謂經(jīng)驗(yàn)性治療, 應(yīng)綜合考慮廣譜、有效、安全和效價(jià)比等因素選擇抗真菌藥物,臨床診斷治療,亦稱先發(fā)治療（Pre-emptive Therapy）在有宿主因素的患者開展系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測(cè)，包括每周2次胸部攝片或CT掃描或真菌培養(yǎng)，或真菌抗原檢測(cè)。如發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，按臨床診斷IPFI，立即開始抗真菌治療。藥物選擇參考所檢測(cè)到的真菌種類而定。,確診治療,即靶向治療針對(duì)真

34、菌種類進(jìn)行特異性抗真菌治療。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學(xué)特點(diǎn)、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素后選定。,常見IPFI的抗真菌治療,支氣管-肺念珠菌病侵襲性肺曲霉病肺隱球菌病肺毛霉病肺孢子菌肺炎,,臨床重要的酵母菌,,口咽念珠菌病,,白念珠菌,導(dǎo)管相關(guān)性念珠菌病,白念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌,,肝脾念珠菌病,由門脈循環(huán)引起,,,系統(tǒng)性念珠菌病,由胃腸道播散,,白念珠菌熱帶念珠菌光滑念珠菌

35、克柔念珠菌,白念珠菌,,,,念珠菌感染途徑,臨床最主要致病真菌：以念珠菌為主,,ICU侵襲性念珠菌血癥的發(fā)生率Incidence of Candidaemia in the USA,念珠菌檢出構(gòu)成比,檢出率,數(shù)據(jù)來自ARTEMIS 監(jiān)測(cè)結(jié)果。其中1997年數(shù)據(jù)與1998年數(shù)據(jù)合并。,監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：白色念珠菌仍是最常見的酵母菌,74.14%(n=86),69.19%(n=41),54.07%(n=113),46.73%(n=93

36、),60.08%(n=459),54.17%(n=559),62.06%(n=1938),59.37%(n=1711),57.65%(n=2004),57.90%(n=2202),(年),支氣管-肺念珠菌病,白念珠菌感染應(yīng)用氟康唑，參考病情嚴(yán)重程度確定劑量。亦可選擇伊曲康唑、兩性霉素B（或含脂制劑）、卡泊芬凈、伏立康唑。目前非白念珠菌對(duì)氟康唑的耐藥率有上升趨勢(shì)，實(shí)驗(yàn)室在培養(yǎng)分離出念珠菌后應(yīng)鑒定出菌種。各種念珠菌感染的推

37、薦治療用藥參見表，療程視治療反應(yīng)而定，要求肺部病灶基本吸收方能停藥。,各種念珠菌感染的推薦治療用藥,IDSA推薦念珠菌血癥初始治療,侵襲性肺曲霉病,傳統(tǒng)治療為兩性霉素B（或含脂制劑）。但目前通常選用伊曲康唑治療，危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈。必要時(shí)可聯(lián)合2種不同類型的抗真菌藥物治療。,IDSA推薦侵襲性肺曲霉病治療,初始治療: 靜脈伏立康唑 (6mg/kg每12h持續(xù)1d,以后每12h 4mg/kg)直到緩解,序貫口服伏立

38、康唑 (400-600mg/d)直到所有臨床和影像消失或穩(wěn)定或靜脈兩性霉素脂質(zhì)體(liposomal) (3-5mg/kg/d)直到改善,序貫口服伏立康唑(200mg,q12h)或伊曲康唑(400-600mg/d)直到所有臨床和影像消失或穩(wěn)定挽救治療:靜脈卡泊芬凈(70mg,d1,以后50mg/d)直到緩解,序貫口服伏立康唑 (200mg, q12h)或伊曲康唑(400-600mg/d)直到所有臨床和影像消失或穩(wěn)定,*檢測(cè)GM水

39、平, 并改善免疫缺欠(中性粒細(xì)胞缺乏),IDSA推薦慢性壞死性(半侵襲性)肺曲霉病治療,輕到中患者: 靜脈伏立康唑 (200mg, 12h)或伊曲康唑(400-600mg/d)直到所有臨床和影像消失或穩(wěn)定臨床癥狀嚴(yán)重患者: 開始用靜脈兩性霉素脂質(zhì)體(liposomal)或伏立康唑(按侵襲治療) 手術(shù)治療挽救治療:靜脈卡泊芬凈(70mg,d1,以后50mg/d)直到緩解,序貫口服伏立康唑 (200mg, q12h)或伊曲康唑

40、(400-600mg/d)直到所有臨床和影像消失或穩(wěn)定,*改善免疫抑制(糖皮質(zhì)激素), 除外播散,2008 IDSA關(guān)于ABPA的診斷標(biāo)準(zhǔn),,ABPA的病理學(xué)特征及預(yù)后,,,,ABPA的病理改變?cè)缙谥饕憩F(xiàn)為支氣管壁大量單核細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)，但不發(fā)生組織侵襲；,以后出現(xiàn)黏液嵌塞、中心性支擴(kuò)和嗜酸細(xì)胞性肺炎，進(jìn)一步發(fā)展為慢性細(xì)支氣管炎和非干酪性支氣管肉芽腫；,出現(xiàn)廣泛肺纖維化。,早期,晚期,早期診斷預(yù)后較好,支氣管擴(kuò)張預(yù)后較差,纖維化

41、預(yù)后更差,ABPA的臨床分期,ABPA影像表現(xiàn),囊柱狀支氣管擴(kuò)張,黏液栓,ABPA治療治療過敏型糖皮質(zhì)激素，0.5mg/kg/d，可高至60mg/d，2周后隔日給藥，療程3個(gè)月，要求總IgE下降35%以上，升高再治伊曲康唑，200mg/d 口服，療程16周，可減輕炎癥反應(yīng)吸入糖皮質(zhì)激素+沙丁胺醇+異丙托溴胺，改善哮喘癥狀寄生型：手術(shù)切除，咯血采用支氣管動(dòng)脈栓塞止血，口服伊曲康唑可能有益,肺隱球菌病（1）,輕癥患者可用氟康唑4

42、00mg, 1次/d或伊曲康唑400mg, 1次/d，持續(xù)6個(gè)月，如治療反應(yīng)不好可延長(zhǎng)（12個(gè)月）。,肺隱球菌?。?）治療重癥：兩性霉素B 0.5～0.8mg/kg/d (或脂質(zhì)體)+5-氟胞嘧啶，退熱或培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后(約6周)，改氟康唑200mg/d 口服，持續(xù)24個(gè)月合并腦膜炎：兩性霉素B 0.7～1.0mg/kg/d (或其脂質(zhì)體)+5-氟胞嘧啶(100mg/kg/d，連用2周，后改氟康唑或伊曲康唑400mg/d 10周；或前2

43、藥持續(xù)用6～10周,肺隱球菌病 (3)治療對(duì)AIDS病人并發(fā)且隱球菌病者，終生用藥少數(shù)治療后仍持續(xù)存在的局限病灶或復(fù)發(fā)性局限病灶可考慮手術(shù)切除，術(shù)后口服氟康唑200～400mg/d，2～4個(gè)月,肺毛霉病,目前惟一有效的治療是兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶，前者迅速加量至0.5～1.5mg/kg/d，總量2.5～3.0g。 控制和治療基礎(chǔ)疾病特別是糖尿病酸中毒和中性粒細(xì)胞減少對(duì)肺毛霉病的治療十分重要。對(duì)于肺部局限性病變者，如能承受手術(shù)，

44、可行外科手術(shù)治療。,TREATMENT RECOMMENDATIONS FOR OTHER RARE FUNGI,肺孢子菌肺炎,急性重癥患者（呼吸空氣時(shí)PaO2 ≤ 70mm Hg）：SMZ-TMP（按SMZ 75mg·kg－1·d－1+TMP 15mg·kg－1·d－1）靜脈滴注，分2次給藥，每次滴注6～8h，療程21d。SMZ-TMP給藥前15～30min開始使用糖皮質(zhì)激素，可口服潑尼松4

45、0mg 2次/d，連用5d，隨后40mg/d連用5d，然后20mg/d連用11d，或等效劑量靜脈激素制劑。另選方案為：潑尼松＋克林霉素(600mg，每8h靜滴1次)＋伯氨喹（含基質(zhì)）30mg/d×21d,口服(注意伯氨喹溶血不良反應(yīng))；或噴他脒4 mg?kg－1?d－1 靜脈滴注×21d。,肺孢子菌肺炎,非急性輕中癥患者（呼吸空氣時(shí)PaO2 >70mm Hg）：SMZ-TMP 2片，每8h 口服1次，連用