酮酸對(duì)營養(yǎng)和腎臟的作用

1、酮酸對(duì)營養(yǎng)和腎臟的作用中度或重度CKD患者應(yīng)從限制蛋白質(zhì)飲食合并酮酸/氨基酸治療中獲益Beijing Fresenius Kabi,傳統(tǒng)的低蛋白飲食 (LPD): 0.6 g/kg理想體重/天每天最小的蛋白質(zhì)需要量其中2/3必須為高生物價(jià)蛋白30-35 kcal/kg理想體重/天低蛋白飲食配合酮酸/氨基酸 S(V)LPD: 0.3-0.4 g/kg理想體重/天或 0.6 g/kg理想體重/天 酮酸和/或氨

2、基酸的補(bǔ)充是非常必要的 飲食蛋白質(zhì)生物價(jià)的重要性降低30-35 kcal/kg理想體重/天,CKD患者的營養(yǎng)治療限制蛋白質(zhì)飲食的特征,,,需要量 成人 Ketosteril® (IOM/DGE)mg/kg bw/d mg/60 kg bw/d c KA

3、/AA 60 kg bw %酮酸/氨基酸 (mg/tablet) (12 tablets/d) (IOM/DGE)異亮氨酸 191,14058 696 61亮氨酸 422,52087.4 1,049 42

4、纈氨酸 241,44073.2 878 61苯丙氨酸 +酪氨酸 331,98090.5 Tyr+Phe 1,086 53組氨酸 14 84038 456 54賴氨酸 382,2

5、8075 900 40蛋氨酸+半胱氨酸 191,14052Met 624 55蘇氨酸 201,20053 636 53色氨酸 5 30023 276

6、90鈣 1,000 50 600 60,,,酮酸/氨基酸的補(bǔ)充每日氨基酸和鈣的需要量,IOM – Institute of Mecidine of the National Academies, 2002DGE – Deutsche Gesellschaft für Ernährung, 2000,

7、開同(酮酸/氨基酸)的補(bǔ)充蛋白質(zhì)攝入在營養(yǎng)功效方面的作用,補(bǔ)充的開同主要成分： 三種支鏈氨基酸的酮酸(BCKA) 亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸 占人體所需要的必需氨基酸的三分之一以上。 支鏈氨基酸代謝的特征是轉(zhuǎn)氨基和氧化脫羧作用 (1) 支鏈氨基酸轉(zhuǎn)氨酶 (BCAATase)-氨基酸合成- 在肌肉中活性最高 (2) 支鏈酮酸脫氫酶 (BCKADase)-氨基酸的氧化- 在肝臟活性最高

8、- 活性可得到高度調(diào)節(jié) (被高蛋白飲食激活、被ATP抑制） 飲食控制的影響 - 蛋白質(zhì)限制減少了氧化分?jǐn)?shù) ? 提高了支鏈氨基酸的利用效率,開同(酮酸/氨基酸)的補(bǔ)充+ (V)LPD安全性,(V)LPD合并酮酸/氨基酸治療不會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良!原因:提供了足夠的必需氨基酸達(dá)到氮平衡提供了足夠的能量和必需的營養(yǎng)素不伴有復(fù)雜的代謝性疾病的透析前患者可對(duì)限制蛋白質(zhì)飲食產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng) (抑制氨

9、基酸氧化、抑制蛋白質(zhì)降解、刺激蛋白質(zhì)合成),CKD患者的并發(fā)癥影響了其對(duì)限制蛋白質(zhì)飲食的適應(yīng)性 : 感染 炎癥 嚴(yán)重的代謝性酸中毒 未控制的糖尿病 不恰當(dāng)?shù)臒峥〝z入,開同(酮酸/氨基酸)的補(bǔ)充+(V)LPD安全性——對(duì)適應(yīng)性代謝反應(yīng)的影響,,,反應(yīng) 益處抑制氨基酸氧化 促進(jìn)食物中氨基酸的利用抑制餐后

10、蛋白質(zhì)降解 減少尿蛋白丟失 增加血漿蛋白蛋白質(zhì)合成率不變或提高 替代丟失的蛋白,MITCH and MARONI (1998): Am J Kidney Dis, 31,185-189,開同(酮酸/氨基酸)的補(bǔ)充

11、+(V)LPD 適應(yīng)性代謝反應(yīng),蛋白質(zhì),蛋白水解,蛋白質(zhì)合成,BCAA(亮氨酸,纈氨酸,異亮氨酸),BCCA(KIC, KIV, KMV),糖皮質(zhì)激素,,氨基酸氧化脫羧,KIC,,,-,,,轉(zhuǎn)氨基作用,,BCAA 轉(zhuǎn)氨酶(KIC-KIV-KMV-拮抗),,,,KIC (KIV, KMV),,,,,,,,,胰島素釋放,KIC,,,亮氨酸,,,轉(zhuǎn)換起始,Riedel et al. (2000): Clin Nephrol.,

12、53, 56-60,支鏈氨基酸/酮酸達(dá)到平衡: 合成 – 分解,+,-,,-,+,酮酸調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝,開同(酮酸/氨基酸)的補(bǔ)充+(V)LPD 代謝適應(yīng): 亮氨酸氧化,在空腹和進(jìn)食情況下測量CKD患者的亮氨酸氧化率（蛋白質(zhì)攝入分別為0.3g/kg/d，0.6g/kg/d和1.0g/kg/d）,p < 0.005,p < 0.001,p < 0.001,Maroni (1994): Dialysis and Tra

13、nsplantation, 23, 76-94Goodship et al. (1990): J Am Soc Nephrol, 1, 66,TOM et al. (1995): Am J Physiol, 268, E668-677,設(shè)計(jì): 病人數(shù): n = 6GFR: 18 ? 2 ml/min飲食: VLPD (0.28 g protein/kg bw/d)

14、+ KA/AA時(shí)間: 16 ? 2 months,飲食治療后一年能達(dá)到氮平衡，且和治療前的起始值無關(guān),開同(酮酸/氨基酸)的補(bǔ)充+(V)LPD研究：代謝適應(yīng),病人數(shù)16 37 5 21 20 10 18時(shí)間(月) 6 12 4 6 12

15、 18 9,(V)LPD合并開同(酮酸/氨基酸)補(bǔ)充對(duì)血清蛋白水平的作用,患者數(shù) 16 37 11 5 35 18 時(shí)間 (月) 6 12 9 4 36

16、 9,(V)LPD合并開同酮酸/氨基酸補(bǔ)充對(duì)血清轉(zhuǎn)鐵蛋白水平的作用,,,設(shè)計(jì): 患者數(shù): n = 10 GFR: 13.2 ? 4.8 ml/min 飲食: VLPD (0.3 g protein/kg bw/d) + Ketosteril® + CaCO3 時(shí)間: 12 months,結(jié)果:

17、 研究開始 研究結(jié)束BMI 體重指數(shù)(kg/m2)24.6 ± 2.924.7 ± 3.3TSF三頭肌皮褶厚度 (mm)14.5 ± 7.315.7 ± 8.1AMC上臂肌周 (cm)30.9 ± 2.131.1 ± 2.4Albumin白蛋白 (g

18、/l)40.7 ± 7.440.5 ± 4.7Prealbumin前蛋白 (g/l) 0.39 ± 0.08 0.44 ± 0.06Transferrin 轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l)2.16 ± 0.5 2.02 ± 0.40GFR (ml/min/1.73 m2)13.2 ±

19、 4.812.1 ± 6.6Creatinine肌酐 (mg/l)44.1 ± 11.148.4 ± 14.5,CHAUVEAU et al. (1999): Am J Kidney Dis, 34, 500-507,(V)LPD合并開同(酮酸/氨基酸)補(bǔ)充營養(yǎng)狀態(tài),(V)LPD合并酮酸/氨基酸補(bǔ)充營養(yǎng)狀態(tài): DEXA,CHAUVEAU et al. (1999): Am

20、J Kidney Dis, 34, 500-507,CKD患者總的特征 血中必需氨基酸水平不理想 – 特別是支鏈氨基酸– CKD患者 -必需氨基酸低于正常，而非必需氨基酸增加 CKD患者對(duì)個(gè)別氨基酸的排泄分?jǐn)?shù)增加是因?yàn)椋?- 腎小管對(duì)氨基酸的重吸收降低 - 高濾過,開同(酮酸/氨基酸)的補(bǔ)充+ (V)LPD氨基酸特征,,亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸的排泄分?jǐn)?shù),血清支鏈氨

21、基酸水平,Cleu/Cin x 100,Cile/Cin x 100,Cval/Cin x 100,亮氨酸,異亮氨酸,纈氨酸,p < 0.02,p < 0.03,p < 0.02,p < 0.02,p < 0.02,p < 0.01,TEPLAN et al. (2000): Wien Klin Wochenschr, 112, 876-881,LPD合并酮酸/氨基酸補(bǔ)充對(duì)支鏈氨基酸的糾正,CKD

22、進(jìn)展的危險(xiǎn)因素 腎小球性高壓 高濾過 蛋白尿,CKD的進(jìn)展腎臟的危險(xiǎn)因素,低蛋白飲食+酮酸,,治療,,腎血漿流量增加,腎單位丟失= 腎小球?yàn)V過率降低,原理:限制蛋白質(zhì)飲食 & 酮酸/氨基酸補(bǔ)充,CKD的進(jìn)展高濾過,,腎臟體積和重量增加,,腎小球?yàn)V過率增加,,,,,高蛋白攝入,,,,,腎小球纖維化,腎功能減退,CKD進(jìn)展氨基酸引起的高濾過,GFR 和腎血漿流量增加,BCAA(亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸),

23、來源于葡萄糖的氨基酸(如精氨酸, 甘氨酸,脯氨酸,甲硫氨酸,組氨酸,絲氨酸),,,,,,+ +,胰高血糖素,Urea,cAMP,,,,,,,,,酮酸,,,,,Wada et al. (1991): Am J Physiol., 260, 787-792,CKD進(jìn)展BCAA and AA混合物對(duì)GFR的作用,**,*,*,AA-mix: 氨基酸混合物; BCAA: 支鏈氨基酸* p < 0.05/ ** p < 0.0

24、1,*,*,支鏈氨基酸和酮酸對(duì)GFR沒有影響,,,,,,CKD的進(jìn)展蛋白尿,CKD殘存腎單位,腎小球的血流動(dòng)力學(xué),腎小球?yàn)V過膜的選擇性濾過功能,腎小球過度濾過的蛋白質(zhì),炎癥反應(yīng)導(dǎo)致間質(zhì)損傷,腎功能減退,蛋白尿是促進(jìn)CKD進(jìn)展中重要決定因素,,,,,,球內(nèi)高壓,腎小管重吸收,改變,破壞,,,,,,,,,-10,-8,-6,-4,-2,0,,,,,,GFR-loss [ml/min/year per 1,73 m²],蛋白尿

25、[g/day],Peterson, Ann Intern Med (1995) 123: 754,3,,,CKD的進(jìn)展蛋白尿和腎功能進(jìn)展和未透析的存活時(shí)間,,,CKD的進(jìn)展蛋白尿,蛋白尿的改變以及腎臟結(jié)果——非糖尿病CKD患者的11個(gè)試驗(yàn)蛋白尿減少 腎臟結(jié)果改善是 否是試驗(yàn) 7 2患者

26、 1710 39否試驗(yàn)02患者 0 638,Ruggenenti et al (2001): The Lancet, 357, 1601-1013,患者數(shù) 8 1527 32 4163 糖尿病 非糖尿病

27、 非糖尿病 糖尿病 非糖尿病 非糖尿病飲食/藥物VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA LPD/KA/EPO時(shí)間(月) 15.6 3 23.0 ±10.644.4 ± 37

28、.2 29.6 ± 25.1 36,(V)LPD合并酮酸/氨基酸補(bǔ)充對(duì)蛋白尿的作用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Gansevoort et al (1995): Nephrol Dial Transplant 10, 497-504,結(jié)合蛋白質(zhì)限制和ACEI對(duì)蛋白尿的作用,設(shè)計(jì): 患者數(shù): 14 非糖尿病CKD患者 (GFR: > 40 ml/min, 蛋白尿 >

29、 3 g/d)治療: 基線 單一治療 聯(lián)合治療 恢復(fù)組 A (n=7) NPDLPDLPD + ACEiLPD組 B (n=7) NPDNPD+ ACEiLPD + ACEiNPD+ ACEi時(shí)間 (月),,,,,2,4,6,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,NPD,LPD,LPD &ACEi,

30、LPD,LPD &ACEi,NPD &ACEi,NPD &ACEi,NPD,Teplan et al. (2003): Klin Bioch Met 11, 70-73,酮酸飲食聯(lián)合ACEI對(duì)蛋白尿的作用,設(shè)計(jì): 患者數(shù): n = 50 GFR: 25-35 ml/min/1.73 m2 (糖尿病腎病) 飲食: Group I: LPD

31、+ Ketosteril® + ACEi (perindopril: 4 mg/d)Group II: LPD + ACEi (perindopril: 4 mg/d) 時(shí)間: 12 月,p < 0.01-0.02,PEDRINI et al. (1996): Ann Intern Med, 124, 627-632,限制蛋白質(zhì)飲食對(duì)非糖尿病CKD進(jìn)展的作用,限制蛋白質(zhì)飲食延緩?fù)肝龅淖饔?(非糖

32、尿病),FOUQUE et al. (2003): The Cochrance Library, Volume 1,,減少蛋白質(zhì)攝入與高蛋白質(zhì)或無限制攝入蛋白質(zhì)相比，腎臟死亡的發(fā)生減少40%,Study Year Treatment Control OR renal death/n renal death/n (95 % CI),IHLE e

33、t al 19894 / 34 13 / 38JUNGERS et al 19875 / 10 7 / 9KLAHR et al 1994 18 / 291 27 / 294LOCATELLI et al 1991 21 / 230 32 / 226 MALVY et al 1

34、999 11 / 25 17 / 25ROSMAN et al. 1989 30 / 130 34 / 117WILLIAMS et al 1991 12 / 33 11 / 32Total (95%CI) 101 / 753 141 / 741,,,,,,,,,,

35、0,1,0,2,1,5,10,,,,,,,,,,,,,,,,限制蛋白質(zhì)飲食延緩?fù)肝龅淖饔?(糖尿病),Pedrini et al, Ann Intern Med 1996,(V)LPD合并酮酸/氨基酸補(bǔ)充對(duì)腎功能進(jìn)展的作用,比估計(jì)的進(jìn)入透析時(shí)間(5 ml/min)延遲的時(shí)間（年） VLPD + KA/AA

36、 VLPD + AATeschan et al. (1998)Ø 3.0 yearsØ 1,6 yearsWalser et al. (1992) Ø 2.8 yearsØ 1.5 yearsAparicio et al. (1990)Ø 4.6 years -Walser et al. (1993) - &

37、#216; 1.4 years,營養(yǎng)效應(yīng): 達(dá)到氮平衡和良好的營養(yǎng)狀態(tài) 增加食物種類改善依從性腎臟效應(yīng): 減少表觀尿素氮 減輕高濾過 減少蛋白尿延緩CKD進(jìn)展 任何一個(gè)中度或重度CKD患者應(yīng)該從限制蛋白質(zhì)飲食合并酮酸/氨基酸治療中獲益,(V)LPD合并開同(酮酸/氨基酸)補(bǔ)充總結(jié)：對(duì)營養(yǎng)和腎臟的作用,,,CKD分期及發(fā)病率,分期12 34 5,,ESRD(<15)

38、 腎衰,濾過嚴(yán)重降低(15-29),,濾過中度降低(30-59),,濾過輕度降低(60 – 89),,腎臟損傷但濾過正常 (> 90),發(fā)生率 * 64% 31% 4.3% 0.2% 0.2%,,RRT,* 發(fā)生率為>20歲的成年人的比值 AJKD 2002; 39

39、 ( Suppl 1 ) : S49.,,HD, CAPD,> Stage 3 = 47,000 PMP,腎小球?yàn)V過率ml / min / 1.73 m2,,,CKD營養(yǎng)治療方案,分期12 34 5,,ESRD(<15) 腎衰,,,,,RRT HD, CAPD,,> Stage 3 = 47,000 /百萬人口,蛋白(g/kgBw/d) 酮酸(g/kgBw/d),0.8,/