高血壓患者的術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)

1、高血壓患者的術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備,寧波市第二醫(yī)院麻醉科 單 闖,———兼述《專家共識(shí) 》學(xué)習(xí)體會(huì),心血管危險(xiǎn),合并其他,體能狀態(tài),手術(shù)危險(xiǎn),技術(shù),患者,術(shù)前評(píng)估,據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全國(guó)有高血壓患者3億余.,1.6億,2009年,9000萬,2009年,2013年,21%,25.2%,中國(guó)高血壓患病率不斷升高,2.66億,2億,中國(guó)高血壓的流行特點(diǎn),知曉率低(46.5％)，治療率低(41.1％)，控制率低(13.8％

2、)患病率高，致殘率高，死亡率高不愿服藥，不難受不服藥，不按醫(yī)囑服藥,寧波市2014年高血壓患者,浙江省流行病學(xué)最新調(diào)查結(jié)果顯示，18歲及以上人群高血壓患者率23.56%。以此為依據(jù)，寧波市估計(jì)高血壓患者人數(shù)約為129.65萬人。而在2013年，寧波市估算有高血壓患者112萬人。也就是說，去年一年就增加了約18萬人。,單純收縮期高血壓,老年患者多見病理基礎(chǔ)為動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)和功能改變潛在危險(xiǎn)為腦血管意外和心衰應(yīng)激時(shí)血壓劇升對(duì)麻醉

3、敏感，易血壓劇降,新定義：高血壓是一種“心血管綜合征”,《中國(guó)高血壓防治指南》2014,高血壓危險(xiǎn)分層(WHO),《圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識(shí)》（2014）,高血壓危險(xiǎn)因素和并存情況,高血壓患者合并危險(xiǎn)因素,男性年齡（男≥55歲、女≥ 65歲）吸煙血脂異常：TC＞4.9mmol/L，及/或LDL-C＞3.0mmol/L 及/或HDL-C 男＜1.0、女＜1.2mmol/L及/或TG＞1.7mmol/L空腹

4、血糖5.6-6.9mmol/L 糖耐量試驗(yàn)異常 肥胖（BMI≥30kg/m2）腹型肥胖（腰圍：男≥102、女≥88cm）早發(fā)冠心病家族史（男＜55、女＜65歲）,《圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識(shí)》（2014）,高血壓患者的評(píng)價(jià),高血壓的程度,靶器官受累情況,擬行手術(shù)的危險(xiǎn)程度,,,,,,病程與進(jìn)展情況,手術(shù)與麻醉耐受性,,,,,高血壓的程度,1、2級(jí)高血壓（BP＜180/110mmHg），麻醉危險(xiǎn)性與一般患者相仿，手術(shù)并不

5、增加圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而3級(jí)高血壓（BP≥180/110mmHg）時(shí)，圍手術(shù)期發(fā)生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危險(xiǎn)性明顯增加。,圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識(shí)（2014）,權(quán)衡是否需要延遲手術(shù),美國(guó)的指南中指出，輕-中度高血壓（＜180/110mmHg）可以進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)樗辉黾訃中g(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)，但建議重度高血壓（≥180/110mmHg） 應(yīng)延遲擇期手術(shù) 由于嚴(yán)重高血壓患者的研究數(shù)量少，尚無大

6、樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，所以目前尚無明確推遲手術(shù)的高血壓閾值。,《圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識(shí)》（2014）,權(quán)衡是否需要延遲手術(shù),當(dāng)前推遲手術(shù)只有兩點(diǎn)理由: ① 推遲手術(shù)可以改善高血壓患者的靶器官損害； ② 高血壓患者疑有靶器官損害需進(jìn)一步評(píng)估治療。,《圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識(shí)》（2014）,評(píng)價(jià)靶器官功能,心臟,腎臟,眼底,腦,血管,患者最近確診高血壓,推薦術(shù)前監(jiān)測(cè)患者終末器官損傷情況及心血管風(fēng)險(xiǎn)因素。（Ⅰ，C）避免高血

7、壓患者術(shù)前血壓過大波動(dòng)。,ESC/ESA,擇期手術(shù)降壓的目標(biāo),除緊急手術(shù)外，擇期手術(shù)一般應(yīng)在血壓得到控制之后進(jìn)行，并調(diào)整受損器官功能的穩(wěn)定。中青年患者血壓控制＜130/85mmHg，老年患者＜140/90mmHg為宜。對(duì)于合并糖尿病的高血壓患者，應(yīng)降至130/80mmHg以下。,圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識(shí)（2014）,降壓治療目標(biāo)值,≥60 歲的患者血壓目標(biāo)值為＜150/90mmHg，＜60 歲者（≥18 歲）的目標(biāo)值為＜

8、140/90 mmHg糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標(biāo)值同樣為 ＜140/90 mmHg。,2014美國(guó)成人高血壓指南（JNC8）,,普通高血壓患者 140/90mmHg；≥65歲的患者 150/90mmHg；伴有冠心病、糖尿病和慢性腎病130/80mmHg；,2014《中國(guó)高血壓防治指南》,入手術(shù)室高血壓（“白大衣高血壓”）,“擇期手術(shù)一般應(yīng)在血壓得到控制之后進(jìn)行”,推回病房，暫停手術(shù)？,圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識(shí)

9、（2014）,常用抗高血壓藥物及聯(lián)合參考方案,,,,常用抗高血壓藥物,,ACEI的藥理學(xué)機(jī)制,CCB類降壓藥物的分類,苯烷胺類：以維拉帕米為代表， 此外尚有阿尼帕米；,常用CCB有三類,二氫吡啶類：一代硝苯地平； 二代緩釋硝苯地平、非洛地平； 三代拉西地平、氨氯地平.,常用降壓藥的商品名和藥物名,常用抗高血壓藥物及對(duì)麻醉的影響,1、利尿藥  目前主張術(shù)前2-3天停用利尿藥。長(zhǎng)期服用利尿藥

10、患者易發(fā)生低鉀血癥。圍手術(shù)期要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，一旦發(fā)現(xiàn)有低鉀趨向應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀并進(jìn)行必要的監(jiān)護(hù)。,《圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識(shí)》（2014）,利尿藥與低血鉀,“術(shù)前應(yīng)用噻嗪類利尿藥者，盡管已采用補(bǔ)鉀或使用鉀緩釋制劑，仍不免發(fā)生低鉀血癥。”,《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第四版 P903,利尿藥與低血鉀,術(shù)前一般宜停用利尿藥48小時(shí)；保持血清鉀 3.5-5.5mmol/L,《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第四版 P925,利尿藥與低血鉀,藥物引起的低鉀血癥并未增加圍手術(shù)

11、期心律失常的發(fā)生率。一般認(rèn)為術(shù)前血鉀不宜低于3.0mmol/L,《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第四版P1592,利尿劑藥物的建議,ESC guideline 2009,術(shù)前建議糾正電解質(zhì)紊亂,建議高血壓病人手術(shù)當(dāng)日停用少劑量的利尿劑藥物必要的時(shí)候可恢復(fù)口服,建議心衰病人繼續(xù)使用利尿劑直至手術(shù)當(dāng)日，圍術(shù)期繼續(xù)靜脈給藥，必要時(shí)可以繼續(xù)口服,β受體阻滯劑,術(shù)前要避免突然停用β受體阻滯劑，防止術(shù)中心率的反跳。圍手術(shù)期要維持此類藥物使用的種類以及劑量,《圍手術(shù)

12、期高血壓患者管理專家共識(shí)》（2014）,鈣通道阻滯劑,不主張術(shù)前停藥，可持續(xù)用到術(shù)晨。,ACEI 和 ARB,ACEI作用緩和，手術(shù)前不必停藥， ARB類藥物---目前推薦手術(shù)當(dāng)天停用,《圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識(shí)》（2014）,“除利尿藥以外的抗高血壓藥應(yīng)一直用到術(shù)日晨”,《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第四版 P903,麻醉,自主神經(jīng)系統(tǒng),血管加壓素 系統(tǒng),腎素-血管緊張素-醛固酮 系統(tǒng),血壓,容量,ACEIARB,升壓藥,ACEI 和 A

13、RB,ACEI 和 ARB,“對(duì)于術(shù)中易發(fā)生低血容量或低血壓的高危人群，可考慮術(shù)前24-48小時(shí)停止服用ACEI類藥物?！薄敖ㄗh術(shù)前（1天）停用ARB,換用其他類型藥物有效控制血壓。”,《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第四版 P1593,ACEI類藥物的建議,ESC guideline 2009,左室收縮功能障礙的病人接受非心臟手術(shù)推薦繼續(xù)使用ACEI類藥物,左室收縮功能障礙的病人接受高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)推薦繼續(xù)使用ACEI類藥物,左室收縮功能障礙的病人接受低

14、中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)可以考慮使用ACEI類藥物,高血壓病人接受非心臟手術(shù)應(yīng)該考慮暫時(shí)停用ACEI類藥物,ACEI 和 ARB,“術(shù)前使用 ACEIs 的患者，應(yīng)當(dāng)于術(shù)前至少 10 小時(shí)停藥?！?《中國(guó)老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見》2014,ACEI不良反應(yīng)與注意事項(xiàng),咳嗽皮疹低血壓高血鉀急性腎功能損傷血管神經(jīng)性水腫其它：消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,,術(shù)前是否停用利血平?,“利血平作用緩慢，維持時(shí)間長(zhǎng)，通過交感神經(jīng)遞質(zhì)耗竭來降低血壓，麻

15、醉中可出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓， 所以術(shù)前應(yīng)停用”,《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第三版,利血平與麻醉,“對(duì)于長(zhǎng)期服用利血平患者最好術(shù)前7天停服并改用其他抗高血壓藥物，以保證手術(shù)和麻醉安全?！?《圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識(shí)》（2014）,,“即使長(zhǎng)期使用利血平也不能完全耗竭去甲腎上腺素,剩下有10%去甲腎上腺素 而這10%足夠維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)”,miller麻醉學(xué)第六版 P649,利血平與麻醉,抗生素聯(lián)合降壓藥增加猝死風(fēng)險(xiǎn),復(fù)方新諾明

16、 （明顯提高血清鉀濃度，從而導(dǎo)致高血鉀。） ACEI 和 ARB 本身的不良反應(yīng)就包括高鉀血癥。 Dr Michael Fralick 對(duì)1027例接受復(fù)方新諾明、阿莫西林、環(huán)丙沙星或呋喃妥英后不久發(fā)生猝死的患者進(jìn)行 （對(duì)照組3733例）。結(jié)果 ：服用ACEI或ARB類藥物的老年患者，同時(shí)服用復(fù)方新諾明相對(duì)同時(shí)服用阿莫西林死亡率升高1/3。 環(huán)丙沙星（已知與QT間期延長(zhǎng)有關(guān)）亦與猝死風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。,《英國(guó)醫(yī)學(xué)期刊（B