高血壓患者的術前評估及準備基礎醫(yī)學醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)

1、高血壓患者的術前評估及準備,寧波市第二醫(yī)院麻醉科 單 闖,———兼述《專家共識 》學習體會,心血管危險,合并其他,體能狀態(tài),手術危險,技術,患者,術前評估,據(jù)統(tǒng)計，目前全國有高血壓患者3億余.,1.6億,2009年,9000萬,2009年,2013年,21%,25.2%,中國高血壓患病率不斷升高,2.66億,2億,中國高血壓的流行特點,知曉率低(46.5％)，治療率低(41.1％)，控制率低(13.8％

2、)患病率高，致殘率高，死亡率高不愿服藥，不難受不服藥，不按醫(yī)囑服藥,寧波市2014年高血壓患者,浙江省流行病學最新調查結果顯示，18歲及以上人群高血壓患者率23.56%。以此為依據(jù)，寧波市估計高血壓患者人數(shù)約為129.65萬人。而在2013年，寧波市估算有高血壓患者112萬人。也就是說，去年一年就增加了約18萬人。,單純收縮期高血壓,老年患者多見病理基礎為動脈壁的結構和功能改變潛在危險為腦血管意外和心衰應激時血壓劇升對麻醉

3、敏感，易血壓劇降,新定義：高血壓是一種“心血管綜合征”,《中國高血壓防治指南》2014,高血壓危險分層(WHO),《圍手術期高血壓患者管理專家共識》（2014）,高血壓危險因素和并存情況,高血壓患者合并危險因素,男性年齡（男≥55歲、女≥ 65歲）吸煙血脂異常：TC＞4.9mmol/L，及/或LDL-C＞3.0mmol/L 及/或HDL-C 男＜1.0、女＜1.2mmol/L及/或TG＞1.7mmol/L空腹

4、血糖5.6-6.9mmol/L 糖耐量試驗異常 肥胖（BMI≥30kg/m2）腹型肥胖（腰圍：男≥102、女≥88cm）早發(fā)冠心病家族史（男＜55、女＜65歲）,《圍手術期高血壓患者管理專家共識》（2014）,高血壓患者的評價,高血壓的程度,靶器官受累情況,擬行手術的危險程度,,,,,,病程與進展情況,手術與麻醉耐受性,,,,,高血壓的程度,1、2級高血壓（BP＜180/110mmHg），麻醉危險性與一般患者相仿，手術并不

5、增加圍手術期心血管并發(fā)癥發(fā)生的風險。而3級高血壓（BP≥180/110mmHg）時，圍手術期發(fā)生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危險性明顯增加。,圍手術期高血壓患者管理專家共識（2014）,權衡是否需要延遲手術,美國的指南中指出，輕-中度高血壓（＜180/110mmHg）可以進行手術，因為它不增加圍手術期心血管并發(fā)癥發(fā)生的危險，但建議重度高血壓（≥180/110mmHg） 應延遲擇期手術 由于嚴重高血壓患者的研究數(shù)量少，尚無大

6、樣本的隨機對照試驗研究，所以目前尚無明確推遲手術的高血壓閾值。,《圍手術期高血壓患者管理專家共識》（2014）,權衡是否需要延遲手術,當前推遲手術只有兩點理由: ① 推遲手術可以改善高血壓患者的靶器官損害； ② 高血壓患者疑有靶器官損害需進一步評估治療。,《圍手術期高血壓患者管理專家共識》（2014）,評價靶器官功能,心臟,腎臟,眼底,腦,血管,患者最近確診高血壓,推薦術前監(jiān)測患者終末器官損傷情況及心血管風險因素。（Ⅰ，C）避免高血

7、壓患者術前血壓過大波動。,ESC/ESA,擇期手術降壓的目標,除緊急手術外，擇期手術一般應在血壓得到控制之后進行，并調整受損器官功能的穩(wěn)定。中青年患者血壓控制＜130/85mmHg，老年患者＜140/90mmHg為宜。對于合并糖尿病的高血壓患者，應降至130/80mmHg以下。,圍手術期高血壓患者管理專家共識（2014）,降壓治療目標值,≥60 歲的患者血壓目標值為＜150/90mmHg，＜60 歲者（≥18 歲）的目標值為＜

8、140/90 mmHg糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標值同樣為 ＜140/90 mmHg。,2014美國成人高血壓指南（JNC8）,,普通高血壓患者 140/90mmHg；≥65歲的患者 150/90mmHg；伴有冠心病、糖尿病和慢性腎病130/80mmHg；,2014《中國高血壓防治指南》,入手術室高血壓（“白大衣高血壓”）,“擇期手術一般應在血壓得到控制之后進行”,推回病房，暫停手術？,圍手術期高血壓患者管理專家共識

9、（2014）,常用抗高血壓藥物及聯(lián)合參考方案,,,,常用抗高血壓藥物,,ACEI的藥理學機制,CCB類降壓藥物的分類,苯烷胺類：以維拉帕米為代表， 此外尚有阿尼帕米；,常用CCB有三類,二氫吡啶類：一代硝苯地平； 二代緩釋硝苯地平、非洛地平； 三代拉西地平、氨氯地平.,常用降壓藥的商品名和藥物名,常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響,1、利尿藥  目前主張術前2-3天停用利尿藥。長期服用利尿藥

10、患者易發(fā)生低鉀血癥。圍手術期要嚴密監(jiān)測血鉀，一旦發(fā)現(xiàn)有低鉀趨向應及時補鉀并進行必要的監(jiān)護。,《圍手術期高血壓患者管理專家共識》（2014）,利尿藥與低血鉀,“術前應用噻嗪類利尿藥者，盡管已采用補鉀或使用鉀緩釋制劑，仍不免發(fā)生低鉀血癥?！?《現(xiàn)代麻醉學》第四版 P903,利尿藥與低血鉀,術前一般宜停用利尿藥48小時；保持血清鉀 3.5-5.5mmol/L,《現(xiàn)代麻醉學》第四版 P925,利尿藥與低血鉀,藥物引起的低鉀血癥并未增加圍手術

11、期心律失常的發(fā)生率。一般認為術前血鉀不宜低于3.0mmol/L,《現(xiàn)代麻醉學》第四版P1592,利尿劑藥物的建議,ESC guideline 2009,術前建議糾正電解質紊亂,建議高血壓病人手術當日停用少劑量的利尿劑藥物必要的時候可恢復口服,建議心衰病人繼續(xù)使用利尿劑直至手術當日，圍術期繼續(xù)靜脈給藥，必要時可以繼續(xù)口服,β受體阻滯劑,術前要避免突然停用β受體阻滯劑，防止術中心率的反跳。圍手術期要維持此類藥物使用的種類以及劑量,《圍手術

12、期高血壓患者管理專家共識》（2014）,鈣通道阻滯劑,不主張術前停藥，可持續(xù)用到術晨。,ACEI 和 ARB,ACEI作用緩和，手術前不必停藥， ARB類藥物---目前推薦手術當天停用,《圍手術期高血壓患者管理專家共識》（2014）,“除利尿藥以外的抗高血壓藥應一直用到術日晨”,《現(xiàn)代麻醉學》第四版 P903,麻醉,自主神經(jīng)系統(tǒng),血管加壓素 系統(tǒng),腎素-血管緊張素-醛固酮 系統(tǒng),血壓,容量,ACEIARB,升壓藥,ACEI 和 A

13、RB,ACEI 和 ARB,“對于術中易發(fā)生低血容量或低血壓的高危人群，可考慮術前24-48小時停止服用ACEI類藥物。”“建議術前（1天）停用ARB,換用其他類型藥物有效控制血壓。”,《現(xiàn)代麻醉學》第四版 P1593,ACEI類藥物的建議,ESC guideline 2009,左室收縮功能障礙的病人接受非心臟手術推薦繼續(xù)使用ACEI類藥物,左室收縮功能障礙的病人接受高風險手術推薦繼續(xù)使用ACEI類藥物,左室收縮功能障礙的病人接受低

14、中風險手術可以考慮使用ACEI類藥物,高血壓病人接受非心臟手術應該考慮暫時停用ACEI類藥物,ACEI 和 ARB,“術前使用 ACEIs 的患者，應當于術前至少 10 小時停藥。”,《中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見》2014,ACEI不良反應與注意事項,咳嗽皮疹低血壓高血鉀急性腎功能損傷血管神經(jīng)性水腫其它：消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,,術前是否停用利血平?,“利血平作用緩慢，維持時間長，通過交感神經(jīng)遞質耗竭來降低血壓，麻

15、醉中可出現(xiàn)嚴重低血壓， 所以術前應停用”,《現(xiàn)代麻醉學》第三版,利血平與麻醉,“對于長期服用利血平患者最好術前7天停服并改用其他抗高血壓藥物，以保證手術和麻醉安全。”,《圍手術期高血壓患者管理專家共識》（2014）,,“即使長期使用利血平也不能完全耗竭去甲腎上腺素,剩下有10%去甲腎上腺素 而這10%足夠維持血流動力學平穩(wěn)”,miller麻醉學第六版 P649,利血平與麻醉,抗生素聯(lián)合降壓藥增加猝死風險,復方新諾明

16、 （明顯提高血清鉀濃度，從而導致高血鉀。） ACEI 和 ARB 本身的不良反應就包括高鉀血癥。 Dr Michael Fralick 對1027例接受復方新諾明、阿莫西林、環(huán)丙沙星或呋喃妥英后不久發(fā)生猝死的患者進行 （對照組3733例）。結果 ：服用ACEI或ARB類藥物的老年患者，同時服用復方新諾明相對同時服用阿莫西林死亡率升高1/3。 環(huán)丙沙星（已知與QT間期延長有關）亦與猝死風險增加有關。,《英國醫(yī)學期刊（B