一級醫(yī)院考評標(biāo)準(zhǔn)說明

1、2012年周口市一級醫(yī)療機構(gòu)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“三好一滿意”活動評價細則說明,李保生 2012年12月12日,,一、《2012年周口市一級醫(yī)療機構(gòu)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“三好一滿意”活動評價細則》供全市一級醫(yī)療機構(gòu)年終綜合考核評價使用。,,二、《2012年周口市一級醫(yī)療機構(gòu)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“三好一滿意”活動評價細則》分為醫(yī)院管理、醫(yī)療管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、

2、護理管理、臨床檢驗與醫(yī)學(xué)影像管理共六部分，采取千分制考核，考核評價辦法為：查看資料、隨機抽查運行、歸檔病歷及處方、實地考察、現(xiàn)場操作及提問、發(fā)放滿意度調(diào)查表等。,,三、鑒于綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院業(yè)務(wù)特點，實行千分制和得分率相結(jié)合的方法進行考核評價。,四、《評價細則》重點要求,（一）依法執(zhí)業(yè)是醫(yī)院科學(xué)管理及質(zhì)量持續(xù)改進綜合評審及評價的重點內(nèi)容，醫(yī)院運行必須以國家和地方的法律法規(guī)為依據(jù)，并認(rèn)真地貫徹執(zhí)行，不允許出現(xiàn)違法、違規(guī)行為。醫(yī)院年終評審暨

3、綜合評價標(biāo)準(zhǔn)更注重引導(dǎo)醫(yī)院向重質(zhì)量、重保障、重安全、重服務(wù)、重內(nèi)涵、重績效、重法制方向發(fā)展，為患者提供安全、有效、方便的醫(yī)療服務(wù)，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。,四、《評價細則》重點要求,（二）規(guī)劃、計劃是明確辦院方向，指導(dǎo)醫(yī)院有序、高效運行的指導(dǎo)性文件，也是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)。規(guī)劃和計劃的依據(jù)是政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，結(jié)合服務(wù)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)院功能設(shè)計。它有五年的發(fā)展規(guī)劃、三年的行動計劃、年度及月度的計劃，并

4、形成配套。醫(yī)院的總體規(guī)（計）劃必須有各個專項規(guī)（計）化作為補充。,四、《評價細則》重點要求,（三）規(guī)章制度是規(guī)范醫(yī)院管理和運行秩序、規(guī)范醫(yī)療行為，促使醫(yī)院有序、高效、協(xié)調(diào)發(fā)展的保證。不僅包括行政管理的各種規(guī)章制度類文件，也包括醫(yī)療管理、藥事管理、護理管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)技科室管理、財務(wù)與價格管理及重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點部門、重點科室的工作及管理制度，同時應(yīng)涵蓋診療活動和崗位操作的規(guī)程、規(guī)范類文件。規(guī)章制度是否切

5、實可行、是否齊全、是否落實，是衡量醫(yī)院管理運行狀況的關(guān)鍵。,四、《評價細則》重點要求,（四）記錄是醫(yī)院運行和管理過程的軌跡。對病史記錄、會議記錄、查房記錄、活動記錄等的查看、調(diào)查是醫(yī)院管理評價評估、掌握醫(yī)院情況的重要途徑?？己嗽u價十分重視記錄資料所提供信息的真實性、準(zhǔn)確性、完整性和有效性，堅決反對并嚴(yán)格查處任何弄虛作假的假文件、假資料。,四、《評價細則》重點要求,（五）醫(yī)療安全是綜合評審評價的一個重點，它既包含診療護理過程中的患者生命、

6、健康安全，醫(yī)院感染的監(jiān)測、預(yù)防與控制，也包括患者的生活、信息安全；同時還包括醫(yī)院員工及醫(yī)院內(nèi)環(huán)境的相關(guān)安全管理。保障安全涉及醫(yī)院各個職能部門和科室管理，不僅集中體現(xiàn)在醫(yī)療安全條文之中，也散見于各相關(guān)條文。,四、《評價細則》重點要求,（六）質(zhì)量管理是一個全面質(zhì)量管理的概念，不局限于單純技術(shù)質(zhì)量管理和終末質(zhì)量管理?！对u價細則》更多地體現(xiàn)環(huán)節(jié)、過程管理及綜合要素管理，強調(diào)程序設(shè)計與不斷改進對質(zhì)量管理的作用。,四、《評價細則》重點要求,（七）持

7、續(xù)改進是綜合評審評價的的一個重要指導(dǎo)思想，強調(diào)醫(yī)院必須樹立持續(xù)改進的理念，不是通過一次評價為目的，要求在堅持不懈的努力中改進管理，達到目標(biāo)。,四、《評價細則》重點要求,（八）感染控制取決于醫(yī)療機構(gòu)的地理位置、患者數(shù)量、服務(wù)人群、臨床活動類型和員工人數(shù)。醫(yī)療機構(gòu)感染監(jiān)測、預(yù)防與控制項目的目的是監(jiān)測并減少患者、醫(yī)務(wù)人員、員工、來訪才（患者家屬、志愿者、學(xué)生等）發(fā)生獲得性、播散性感染的危險。有效的感染監(jiān)測、預(yù)防與控制項目至少應(yīng)包括：有明確的監(jiān)

8、控組織管理體系、有專職的感染監(jiān)控人員、有切合實際的制度和程序、適時開展有效規(guī)范的監(jiān)測、全體員工教育和整個機構(gòu)、科室的協(xié)調(diào)配合。,四、《評價細則》重點要求,（九）重點部門共涉及手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、口腔科、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心等6部分內(nèi)容，是確保醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量提高與持續(xù)改進、保障醫(yī)療安全的重要內(nèi)容。包括重點部門基礎(chǔ)建設(shè)、制度建立、醫(yī)院感染的預(yù)防、控制、監(jiān)測與管理等評審評價內(nèi)容，由醫(yī)院感染管理專業(yè)組負責(zé)進行評價。,四、《評價細則》重點

9、要求,（十）滿意度測評是了解服務(wù)目標(biāo)實現(xiàn)程度的重要手段。提供滿意的服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)的宗旨，也是醫(yī)院內(nèi)部各部門之間相互服務(wù)的宗旨，更是領(lǐng)導(dǎo)為群眾服務(wù)的目的之一?；颊?、社會對門診就診環(huán)境、門診就診流程、門診便民措施、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)態(tài)度、醫(yī)院收費透明度等滿意度，業(yè)務(wù)科室對后勤服務(wù)的滿意度，臨床科室對醫(yī)技科室、物資供應(yīng)部門、后勤部門、行管部門服務(wù)質(zhì)量滿意度，醫(yī)院員工對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、行政管理、管理水平、建設(shè)和發(fā)展?jié)M意度等，都是醫(yī)院管理效能的