嬰幼兒哮喘上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院精品課程

1、嬰幼兒哮喘,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒內(nèi)科教研室 衛(wèi)敏江,喘息綜合癥,喘息是一癥狀并非疾病哮喘是喘息綜合癥的代表40%嬰兒和兒童早期有反復(fù)喘息60%~70%在兒童中-后期緩解若8~14歲仍有癥狀個(gè)體-哮喘（英）Peat跟蹤8~10歲，16.1%吸入組胺氣道異常，2年后8.8%,12~14歲為6.3%，提示多數(shù)有喘息隨年齡增大不一定發(fā)展成真正哮喘（澳）,哮喘的定義,哮喘是一種氣道慢性炎癥 多種誘發(fā)因素 如感

2、染、過敏原等導(dǎo)致 肥大細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等 多種炎性細(xì)胞被激活，釋放介質(zhì)和細(xì)胞因子綜合作用的結(jié)果。,,嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞 T淋巴細(xì)胞等,氣道慢性炎癥,氣道高反應(yīng)性,氣道縮窄,喘息、呼吸困難等,,,,,,,,支氣管平滑肌痙攣水腫粘液分泌亢進(jìn)炎性細(xì)胞浸潤氣道高反應(yīng),,,,,,,概述,我國27?。ㄊ校?988～1990年抽樣調(diào)查，發(fā)病率0.11%～2.03%，個(gè)別地區(qū)5%，以1～6

3、歲較多，大多在3歲內(nèi)起病。全世界有1億多人患哮喘，近10年美、英、法等哮喘患病率（尤其是兒童）及死亡率有所上升。,支氣管哮喘的現(xiàn)狀,全球有1.5億患者近10~20年間各地哮喘患病率上升近1倍82~96年美國患病率增加58.6%，死亡率增加55.6%90~20年美國哮喘醫(yī)療費(fèi)從62~126.9億美元上海90年患病率1.79%,20年4.52%,增加152%兒童哮喘脫課1010萬天/年（全球）,,病因,復(fù)雜，受遺傳和環(huán)境的雙重影

4、響多基因遺傳 過敏體質(zhì)環(huán)境,哮喘患病率上升因素,變應(yīng)原暴露增加：塵螨、花粉、貓、狗、蟑螂、大豆、硬売果、乳品大氣污染，被動吸煙呼吸道病毒感染-變性、壞死、脫落、N暴露衛(wèi)生假說：生活水平提高，生活方式改變，免疫改變,發(fā)病機(jī)制,基本特征：氣管高反應(yīng)性基本病變：氣管慢性（變應(yīng)性）炎癥免疫因素：神經(jīng)精神因素：內(nèi)分泌因素：遺傳學(xué)背景誘發(fā)因素,發(fā)病機(jī)制,基本特征：氣管高反應(yīng)性基本病變：氣管慢性（變應(yīng)性）炎癥免疫因素：神

5、經(jīng)精神因素：內(nèi)分泌因素：遺傳學(xué)背景：誘發(fā)因素：,過敏原＋特異性IgE,肥大細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞脫顆粒,白三烯C、D、E,平滑肌收縮,粘膜水腫,分泌物增加,支氣管狹窄,哮喘,,,,,,,,,,Th2型T細(xì)胞,IL - 4,,IL - 5,促進(jìn)IgE生成,嗜酸性粒細(xì)胞分化成熟,氣管高反應(yīng)性,,,,,,發(fā)病機(jī)制,基本特征：氣管高反應(yīng)性基本病變：氣管慢性（變應(yīng)性）炎癥免疫因素：神經(jīng)精神因素：內(nèi)分泌因素：遺傳學(xué)背景：誘發(fā)因素：,膽堿

6、能神經(jīng)腎上腺素能神經(jīng)NANC,迷走神經(jīng)張力↑,β-腎上腺素受體功能↓,α-腎上腺素能神經(jīng)反應(yīng)性↑,支氣管平滑肌收縮、腺體分泌↑,哮喘,,,,,,,,發(fā)病機(jī)制,基本特征：氣管高反應(yīng)性基本病變：氣管慢性（變應(yīng)性）炎癥免疫因素：神經(jīng)精神因素：內(nèi)分泌因素：遺傳學(xué)背景：誘發(fā)因素：,發(fā)病機(jī)制,基本特征：氣管高反應(yīng)性基本病變：氣管慢性（變應(yīng)性）炎癥免疫因素：神經(jīng)精神因素：內(nèi)分泌因素：遺傳學(xué)背景：誘發(fā)因素：,發(fā)病機(jī)制,基本特

7、征：氣管高反應(yīng)性基本病變：氣管慢性（變應(yīng)性）炎癥免疫因素：神經(jīng)精神因素：內(nèi)分泌因素：遺傳學(xué)背景：誘發(fā)因素：,臨床表現(xiàn),大多數(shù)為呼吸道病毒感染誘發(fā)，起病較緩慢接觸過敏原后急性過程刺激性干咳、大量白粘痰、呼氣性呼吸困難、哮吼聲重癥：呼吸困難加劇、呼吸音明顯↓、哮鳴音消失哮喘持續(xù)狀態(tài)：24小時(shí)咳嗽變異性哮喘,實(shí)驗(yàn)室檢查,外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高X線檢查,正常胸片,肺氣腫,實(shí)驗(yàn)室檢查,外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高X線檢查肺功

8、能測定 換氣流率和潮氣量降低 殘氣容量增加血?dú)夥治銎つw試驗(yàn),診斷與鑒別診斷,嬰幼兒哮喘 年齡＜3歲，喘息反復(fù)發(fā)作，按計(jì)分法（見表），總分≥5分確診,評分標(biāo)準(zhǔn),診斷與鑒別診斷,兒童哮喘 年齡≥3歲喘息反復(fù)發(fā)作 雙肺哮鳴音，呼氣延長 平喘藥治療有顯效 除外其它原因,診斷與鑒別診斷,咳嗽變異型哮喘 咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1個(gè)月 平喘藥治療咳嗽發(fā)作緩解 過敏史，家屬史，變應(yīng)原試驗(yàn) 氣道高

9、反應(yīng)性 除外其它原因,診斷與鑒別診斷,毛細(xì)支氣管炎支氣管淋巴結(jié)結(jié)核呼吸道異物,防治,去除病因控制發(fā)作：解痙抗炎，緩解支氣管平滑肌痙攣，減輕氣道粘膜水腫和炎癥，減少粘痰分泌嬰幼兒哮喘長期管理階梯式方案預(yù)防復(fù)發(fā),治療原則,長期 持續(xù) 規(guī)范 個(gè)體化,哮喘治療目標(biāo),控制哮喘癥狀至最輕，乃至無任何癥狀.使哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少，甚至不發(fā)作肺功能接近正常吸入 ?2激動劑用量減至最少，乃至不用活

10、動不受限制，與正常人一樣生活、工作、學(xué)習(xí) 所用藥物副作用最小，乃至沒有預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞,兒童哮喘治療藥物理想特點(diǎn),嬰幼兒有較好的安全性作用時(shí)間長口服有效既有抗炎效應(yīng)亦能減輕癥狀對過敏性鼻炎和過敏性蕁麻疹有效 Johno Warner,如何衡量哮喘的控制?,,功能狀態(tài)?,白天癥狀?,缺課時(shí)間?,夜間覺醒?,肺功能?,口服使用快速緩解劑?,,,,,,醫(yī)療資源使用?,,病人依從性?,

11、,炎癥控制?,,治療滿意度?,,,影響因素,,控制指標(biāo),如何評價(jià)哮喘控制的實(shí)際療效,實(shí)際效果 = 療效 x 順應(yīng)性,口服 vs 吸入,服用次數(shù),副作用,花費(fèi),病人受教育程度,起效速度,吸入技術(shù),,,,,,,,平衡有效性和安全性,,,風(fēng)險(xiǎn)藥物的副作用,利益藥物的療效,控制發(fā)作：支氣管擴(kuò)張劑,糖皮質(zhì)激素β腎上腺素能受體興奮劑，激活腺苷酸環(huán)化酶→細(xì)胞合成cAMP↑→支氣管平滑肌松弛、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定茶堿類藥物，抗炎、抑制肥大細(xì)胞和

12、嗜酸性細(xì)胞脫顆粒、刺激兒茶酚胺釋放抗膽堿藥物，有較持久解痙效果、可長期給藥,膽堿能神經(jīng)腎上腺素能神經(jīng)NANC,迷走神經(jīng)張力↑,β-腎上腺素受體功能↓,α-腎上腺素能神經(jīng)反應(yīng)性↑,支氣管平滑肌收縮、腺體分泌↑,哮喘,,,,,,,,控制發(fā)作：腎上腺皮質(zhì)激素,目前治療哮喘最有效的藥物，增加cAMP合成，阻止白三烯、前列腺素、血栓素能介質(zhì)釋放，抑制血小板激活因子生成可預(yù)防和抑制及降低氣管反應(yīng)性。,過敏原＋特異性IgE,肥大細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞

13、脫顆粒,白三烯C、D、E,平滑肌收縮,粘膜水腫,分泌物增加,支氣管狹窄,哮喘,,,,,,,,,,Adapted from Hay DWP Chest 1997;111(Suppl 2):35S-45S; Lemanske RF JAMA 1997; 278(22):1855-1873; Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309.,氣道上皮,粘液分泌增加,粘液吸收減少,陽離子蛋白

14、,感覺纖維,平滑肌收縮,收縮和增生,炎性細(xì)胞（如肥大細(xì)胞，嗜酸性細(xì)胞）,血管,水腫,白三烯,嗜酸性細(xì)胞浸潤,防治,去除病因控制發(fā)作：解痙抗炎，緩解支氣管平滑肌痙攣，減輕氣道粘膜水腫和炎癥，減少粘痰分泌嬰幼兒哮喘長期管理階梯式方案預(yù)防復(fù)發(fā),嬰幼兒哮喘長期管理階梯式治療方案,嬰幼兒哮喘長期管理階梯式治療方案,,,,,,,級數(shù),癥狀,夜間癥狀,長期預(yù)防藥物,頻繁,持續(xù)有癥狀，體力活動受限,Ⅳ級,嚴(yán)重持續(xù),每日用藥，吸入型皮質(zhì)激素＞1m

15、g/日或吸入丁地去炎松＞1mgBid，如需要加用皮質(zhì)激素qod po,嬰幼兒哮喘長期管理階梯式治療方案,嬰幼兒哮喘長期管理階梯式治療方案,,,,,,,級數(shù),癥狀,夜間癥狀,長期預(yù)防藥物,＞1次/周,每日有癥狀，每日應(yīng)用β2激動劑，發(fā)作時(shí)影響活動,Ⅲ級,中度持續(xù),每日用藥，吸入型皮質(zhì)激素400-800ug/日或吸入丁地去炎松1≤mg Bid,嬰幼兒哮喘長期管理階梯式治療方案,嬰幼兒哮喘長期管理階梯式治療方案,,,,,,,級數(shù),癥狀,夜間癥

16、狀,長期預(yù)防藥物,＞2次/月,≥1次/周，但＜1次/日,Ⅱ級,輕度持續(xù),每日用藥或吸入皮質(zhì)激素（200-400ug）或色甘酸鈉,嬰幼兒哮喘長期管理階梯式治療方案,嬰幼兒哮喘長期管理階梯式治療方案,,,,,,,級數(shù),癥狀,夜間癥狀,長期預(yù)防藥物,≤2次/月,＜1次/周，間歇期無癥狀,Ⅰ級,間歇發(fā)作,不需任何藥物,防治,去除病因控制發(fā)作：解痙抗炎，緩解支氣管平滑肌痙攣，減輕氣道粘膜水腫和炎癥，減少粘痰分泌嬰幼兒哮喘長期管理階梯式方案預(yù)