血管通路簡(jiǎn)介及水處理的重要性

1、血管通路簡(jiǎn)介及水處理的重要性,廣州市第一人民醫(yī)院 血液凈化中心 陳浩雄2017-1-1,目錄,一、血管通路的簡(jiǎn)介 1、重要性 2、種類及如何選擇 3、認(rèn)識(shí)其并發(fā)癥二、水處理的重要性,一、血管通路的重要性,內(nèi)瘺被稱為血透病人的 “生命線”NKF-K/DOQI（2005年版）對(duì)血管通路進(jìn)行專門(mén)章節(jié)(第五章)論述，共六部分、38個(gè)指南血管通路的并發(fā)癥及失敗是ESRD病人

2、住院的主要原因，也是導(dǎo)致其 醫(yī)療費(fèi)用增加的原因,血管通路的種類,直接穿刺（最不可取的一種方法）臨時(shí)導(dǎo)管 頸內(nèi)靜脈--最常用、手法要求較高 鎖骨下靜脈--手法要求高、易形成血栓 股靜脈--手法最易、不宜久置半永久性皮下隧道帶滌綸套長(zhǎng)期導(dǎo)管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù) 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 人造血管內(nèi)瘺,,,血管通路的選擇,

3、1、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：除了有嚴(yán)重心功能不全(EF≤40%)、血管條件不能滿足之外均建議建立自體內(nèi)瘺。2、人造血管內(nèi)瘺：前臂血管條件不能滿足常規(guī)內(nèi)瘺手術(shù)。3、長(zhǎng)期導(dǎo)管：嚴(yán)重心衰、生命有限 （惡性腫瘤等）、不能建立永久性 通路、腎移植前過(guò)渡期。 4、臨時(shí)導(dǎo)管：未有永久通路緊急 透析、永久通路失功需臨時(shí)過(guò)渡。,認(rèn)識(shí)血管通路并發(fā)癥之內(nèi)瘺,1、血栓形成：疼痛、血管震顫消失。處理：12小時(shí)內(nèi)溶

4、栓、Fogarty導(dǎo)管取栓、重建。2、人造血管感染：局部紅腫熱痛、皮溫高、膿液滲出等。處理：切開(kāi)引流、積極抗感染；切除部分+間置人造血管或切除全部人造血管。 3、狹窄：血流不足。處理：B超球囊 擴(kuò)張、DSA下球囊擴(kuò)張、重建。 4、動(dòng)脈瘤：切除+修補(bǔ)或間置人造血管,,,,,,,認(rèn)識(shí)血管通路并發(fā)癥之長(zhǎng)期導(dǎo)管,1、導(dǎo)管功能不良2、導(dǎo)管相關(guān)性感染3、滌綸套脫落4、導(dǎo)管外露部分破損5、

5、中心靜脈狹窄,1、導(dǎo)管功能不良,導(dǎo)管異常,,纖維鞘形成的處理,溶栓,剝脫,擴(kuò)張并換管,更換新管,2、導(dǎo)管相關(guān)性感染,1、隧道口感染：隧道口有膿性分泌物。處理：加強(qiáng)局部護(hù)理、外用百多邦、口服抗生素。2、隧道炎：表現(xiàn)為皮下隧道紅、腫、痛。必須住院處理、必要時(shí)拔除導(dǎo)管。3、敗血癥：透析中后期出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。必須住院治療。,3、導(dǎo)管滌綸套脫落,處理： 固定好，重新置管，注意不能再包埋滌綸套用回原導(dǎo)管。,預(yù)防： 滌綸套距離隧

6、道出口至少3cm以上！穿脫衣服時(shí)小心導(dǎo)管！,,,4、導(dǎo)管外露部分破損,處理： 1、導(dǎo)管破損，有滲液或滲血，夾閉近心端，住院換管。 2、肝素帽連接頭破裂，浸泡消毒更換肝素帽連接頭（艾貝爾導(dǎo)管）。,預(yù)防： 1、切記少用剪刀、少用血管鉗鈕拉接頭。 2、上肝素帽或者連接體外循環(huán)血路管道時(shí)不要太緊！,,,,5、中心靜脈狹窄,表現(xiàn)： 輕者患者無(wú)任何不適或體征，嚴(yán)重者出現(xiàn)當(dāng)側(cè)上肢和或顏面、胸前腫脹以及淺表靜脈曲張，尤其

7、是當(dāng)側(cè)改為行內(nèi)瘺術(shù)時(shí)。,預(yù)防： 沒(méi)有辦法！首選右頸內(nèi)靜脈發(fā)生率稍少，鎖骨下靜脈發(fā)生率高！,處理： DSA下球囊擴(kuò)張、甚至支架。,,術(shù)前,術(shù)后4小時(shí),術(shù)后1天,術(shù)后1個(gè)月,認(rèn)識(shí)血管通路并發(fā)癥之臨時(shí)導(dǎo)管,1、血流不足：調(diào)整位置、適當(dāng)溶栓、換管、盡快內(nèi)瘺術(shù)。2、導(dǎo)管感染：透析中畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。處理：住院、拔管、抗感染。3、導(dǎo)管脫落或半脫落：按壓止血，不能自行將導(dǎo)管推送回血管內(nèi)，返院處理。,病人和水的接觸,每周治療次數(shù): 3

8、治療時(shí)間: 4h/次透析液的流速: 0.5L/min,健康的人- 15 升/week,二、水處理,水中常見(jiàn)污染物的毒副作用,,“水之禍”,1987年美國(guó)某中心因?yàn)橥肝鲇盟劝肺廴緦?dǎo)致41名患者發(fā)生溶血！1988年美國(guó)一小兒透析室因過(guò)氧化氫消毒液未沖洗干凈導(dǎo)致溶血事件！巴西某中心因透析液遭微縮胺酸污染造成50人因肝功能衰竭死亡！1998年香港某中心因消毒劑中毒死亡3人！,中國(guó)最新的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY0572-2015,血液透析系統(tǒng),勞餌