兒童慢咳現(xiàn)狀與思考

1、兒童慢性咳嗽現(xiàn)狀與思考,對(duì)兒童慢咳的幾點(diǎn)思考,,兒童慢性咳嗽的定義,兒童慢性咳嗽定義：咳嗽為主要或惟一的臨床表現(xiàn)，病程>4周，胸部X線未見明顯異常者。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組,.中華兒科雜志2014;52(3):184-188.,,,de Jongste JC-Thorax. 2003 Nov;58(11)998-1003Carter ER, et al. Cough. 2006;2:11Faniran

2、AO, et al. Chest. 1999;115(2):434-9.,基于父母主觀印象的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，高達(dá)10%的學(xué)齡前和學(xué)齡早期兒童在某個(gè)時(shí)間段曾出現(xiàn)過不伴有喘息的慢性咳嗽1。,兒童慢性咳嗽的患病情況,,,兒童慢性咳嗽診療指南,2012構(gòu)成比研究發(fā)表32013兒童慢咳指南重新修訂,Chang AB,et al. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):260S-283S.（ Royal Child

3、ren's Hospital, Brisbane, Australia中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志. 2008;46(2):104-7中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組.中華兒科雜志. 2012;50(2):83-92.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組. 中華兒科雜志. 2014;52(3):184-8.,,指出兒童慢咳病因構(gòu)成各種不同病因的患病率與成人不同,美國(guó)胸科協(xié)會(huì)《兒童慢性咳嗽臨指南》

4、——兒童慢咳主要病因,Chang AB,et al. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):260S-283S.,,2008兒童慢咳指南——無明確病因提示時(shí)，按UACS、CVA、GERC順序進(jìn)行診斷性治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志2008;46(2):104-107.,符合兒童慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn),詳細(xì)詢問病史和體格檢查,胸X線片和（或）肺通氣功能檢查,有明確病因線索,特異性咳嗽的鑒別診斷,未見異常

5、,觀察隨訪,耳鼻咽喉科就診,支氣管激發(fā)試驗(yàn),就診,感染后咳嗽,選擇性檢查,無效,治療,有效,無效,有效,確診,上氣道咳嗽綜合征,咳嗽變異性哮喘,診斷性治療：按上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流性咳嗽順序進(jìn)行,明確診斷與治療,鼻竇X線片，24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)，支氣管鏡，CT，血清總IgE和特異性IgE，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，誘導(dǎo)痰檢查等,,,國(guó)外咳嗽指南對(duì)兒童慢咳的定義、常見病因分析及治療推薦,1.Chang AB,et al.

6、 Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):260S-283S.2.Morice AH,et al.Eur Respir J 2004; 24: 481–4923. Committee for the Japanese Respiratory Society Guidelines for Management of Cough,et al. Respirology (2006) ;11 (Suppl. 4) :S13

7、5–S1864.Gibson PG,et al.MJA 2010; 192: 265–271,,我國(guó)首次對(duì)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比的多中心、前瞻性、大樣本的臨床流行病學(xué)調(diào)查，涉及全國(guó)19個(gè)省、直轄市和自治區(qū)，共29所醫(yī)院參與，收集合格病例4529例。結(jié)果顯示，CVA位居中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比首位。,中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組.中華兒科雜志2012;50(2):83-92.,2012年構(gòu)成比研究顯示，超過40%慢咳兒童為

8、CVA患兒,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組,.中華兒科雜志2014;52(3):184-188.,2013中國(guó)兒童慢咳指南——診療流程,咳嗽持續(xù)>4周,詳細(xì)詢問病史和體格檢查,胸部X線片,符合兒童慢性咳嗽診斷,有明確病因線索,特異性咳嗽的鑒別診斷,未見明顯異常,濕性咳嗽,干性咳嗽,懷疑PBB,耳鼻咽喉科復(fù)診,肺通氣功能檢查和支氣管激發(fā)/舒張?jiān)囼?yàn),觀察隨訪,可作診斷性治療：按CVA、UACS、PIC、GERC順序進(jìn)行。

9、要考慮過敏性咳嗽（AC）的可能,胸部HRCT支氣管肺泡灌洗：中性粒細(xì)胞升高和（或）細(xì)菌培養(yǎng)陽性,UACS,CVA,PIC,治療,確診,其他,確診,AC,NAEB,GERC,治療有效,治療無效,治療有效,抗菌藥物治療，足量足療程,進(jìn)一步檢查,24小時(shí)食管pH值監(jiān)測(cè),誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞檢查,咳嗽感受器敏感性檢查、血清總IgE和特異性IgE測(cè)定、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn),抗組胺治療有效,支氣管鏡、胸部CT等,PBB：遷延性細(xì)菌性支氣管炎；CVA：咳

10、嗽變異性哮喘；UACS：上氣道咳嗽綜合征；PIC：（呼吸道）感染后咳嗽；GERC：胃食管反流性咳嗽；AC：過敏性（變應(yīng)性）咳嗽；HRCT：高分辨率CT；NAEB：非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎,,,我國(guó)慢咳患兒首位病因,,2013中國(guó)兒童慢咳指南——診斷性治療無明確病因提示時(shí)，首先以CVA進(jìn)行診斷性治療,診斷程序應(yīng)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從常見病到少見病。診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原則是在無明確病因提示時(shí)，按CVA、UACS和PIC的

11、順序進(jìn)行診斷性治療。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組,.中華兒科雜志2014;52(3):184-188.,,,,,,,,,,重新制定治療方案,進(jìn)一步完善檢查,經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療,病史詢問、體格檢查和輔助檢查,,,,,,,,,明確病因 ，針對(duì)病因進(jìn)行治療,治療后隨訪和再評(píng)估,,病因不明者，經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療,,應(yīng)強(qiáng)調(diào)慢性咳嗽的觀察（watch）、等待（wait）和隨訪（review）原則。就CVA療效判定，1-3個(gè)月隨訪期對(duì)部

12、分患兒尚嫌不足，可考慮適當(dāng)延長(zhǎng)，而很多病因所致病例更需延長(zhǎng)觀察時(shí)間。要注意去除或避免接觸過敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組.中華兒科雜志,2014;52(3):184-188.,去除或避免接觸過敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素,,兒童慢性咳嗽的診療原則,,對(duì)兒童慢咳的幾點(diǎn)思考,,Barnes PJ. Nat Rev Immunol, 2008; 8(3): 183-192

13、P.J. Barnes. European Journal of Pharmacology, 2006, 533:2–14Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:587-95Hay DW, et al. Chest. 1997;111(2 Suppl)35S-45S.,ICS直接作用于氣道炎癥各個(gè)環(huán)節(jié),,Lung (2012) 190:17–22（Canada),NAEB、CVA與哮喘均

14、對(duì)ICS治療反應(yīng)良好,,,Niimi A, et al. Eur Respir J 1998;11(5):1064-9Nakajima T, et al.Allergol Int, 2006;55:149-155 Niimi A, et al. Lancet 2000;356;564–565中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組.中華兒科雜志,2014;52(3):184-188.申昆玲等.臨床兒科雜志.2014;32(6)

15、:504-511中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志.2016;54(3):167-181.,以CVA為例兒童CVA的治療原則：與典型哮喘相似,,病理基礎(chǔ),,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)20145,,中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南20134,中國(guó)兒童支氣管哮喘防治指南20166,CVA與哮喘均存在氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性和氣道重構(gòu)的病理和病理生理學(xué)特征1-3,,ICS治療CVA獲得國(guó)外咳嗽指南一致推薦,Ir

16、win RS., et al. Chest 2006;129:1S-23SMorice AH., et al. Eur Respir J. 2004 ;24(3):481-92Gibson PG., et al. Med J Aust. 2010;192(5):265-71.,,Boom L, et al. Chest. 2011;140(4_MeetingAbstracts)918A,一項(xiàng)單中心、雙盲、安慰劑對(duì)照、隨機(jī)試驗(yàn)，納入8

17、9例CVA者，所有受試者均給予ICS治療，在此基礎(chǔ)上隨機(jī)給予孟魯司特10mg 一天一次或安慰劑治療，療程為6周。主要研究終點(diǎn)：萊斯特咳嗽問卷（LCQ）總分變化值；次要終點(diǎn)：咳嗽VAS評(píng)分改變和安全性。,ICS基礎(chǔ)上加LTRA治療CVA，與安慰劑組相比，在改善健康狀況方面無額外獲益,萊斯特咳嗽問卷（The Leicester Cough Questionnaire，LCQ）：評(píng)估咳嗽方面特定的健康狀況,P=0.81,,Wang K,

18、 et al. Lancet Respir Med. 2014;2(1):35-43,一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中，納入276例16-49歲出現(xiàn)感染后咳嗽2-8周的非吸煙成人患者，隨機(jī)接受孟魯司特（n=137）10mgqd和安慰劑（ n=139）治療2周，隨后患者自行選擇是否繼續(xù)接受2周治療。采用Leicester咳嗽問卷（LCQ）評(píng)估咳嗽特異性生活質(zhì)量的變化。主要終點(diǎn)為在2個(gè)隨訪節(jié)點(diǎn)（2周和4周）總評(píng)分自基線改變值。結(jié)果顯示，孟魯司特

19、治療2周或4周后，與安慰劑相比，并不能顯著改善PIC患者的咳嗽特異性生活質(zhì)量。,LTRA治療PIC患者，與安慰劑相比，并不能改善咳嗽特異性生活質(zhì)量,LTRA并非PIC的有效治療,,,Chang AB, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD005602.,由于缺乏證據(jù)，不推薦常規(guī)應(yīng)用LTRA治療兒童非特異性咳嗽,一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧慢性非特異性咳嗽（>4周）兒童LTRA治療組，

20、安慰劑隨機(jī)對(duì)照組主要觀察指標(biāo)：未治愈或者隨訪中實(shí)際上未得到改善的患者比例,不推薦LTRA治療兒童非特異性咳嗽,,中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組. 中華兒科雜志 2014;52(3):163-171,LTRA在CVA用藥中居首位，但國(guó)內(nèi)外指南均推薦ICS為首選治療，LTRA高使用率可能與臨床醫(yī)生用藥習(xí)慣和較多關(guān)注氣道高反應(yīng)有關(guān)。ICS在CVA中的應(yīng)用比例不高，這與家長(zhǎng)對(duì)糖皮質(zhì)激素用藥顧忌有關(guān)。,我國(guó)首次對(duì)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比的

21、多中心、前瞻性、大樣本的臨床流行病學(xué)調(diào)查，涉及全國(guó)19個(gè)省、直轄市和自治區(qū)，共29所醫(yī)院參與，收集合格病例4529例。,中國(guó)兒童CVA患者治療現(xiàn)狀,,對(duì)兒童慢咳的幾點(diǎn)思考,,適宜兒童的咳嗽療效評(píng)估工具？,,,VAS評(píng)分系統(tǒng)視覺模擬評(píng)分（visualanalogue scale, VAS）,24,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(5):323-54.,,咳嗽癥狀積分,采用咳嗽癥狀積分表進(jìn)行相對(duì)量化的癥狀

22、評(píng)分用于咳嗽程度和療效的臨床評(píng)定咳嗽癥狀積分表分為日間積分和夜間積分兩部分，但不同級(jí)別之間不容易區(qū)分,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(5):323-54.,,咳嗽生活質(zhì)量測(cè)評(píng),中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(5):323-54.,,咳嗽頻率監(jiān)測(cè),中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(5):323-54.,,咳嗽敏感性檢查,可用于藥物

23、的療效判斷和咳嗽機(jī)制的研究，尚不是臨床常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目,常用辣椒素吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗(yàn)，通過霧化方式使受試者吸入一定量的刺激物氣溶膠顆粒，刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并以激發(fā)咳嗽≥2次或≥5次的吸入物濃度(C2和C5)作為咳嗽敏感性的指標(biāo)。,咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽的重要特征，UACS、CVA、EB、AC及GERC等均可能出現(xiàn)咳嗽敏感性增高，以GERC和AC更為顯著。另外，病毒感染后咳嗽的咳嗽敏感性也會(huì)明顯升高。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)