孫文義熱水燒傷6%深二度

1、大同和平燒傷骨科醫(yī)院住院病案首頁住院病案首頁孫文義孫文義住院號(hào)：住院號(hào)：301649844第1頁入院記錄姓名孫文義現(xiàn)住地址現(xiàn)住地址大同市礦區(qū)道東街53性別男單位大同水泥集團(tuán)有限公司年齡74歲職業(yè)工人婚否已婚住院日期住院日期2012071900：40民族漢病史記錄日期病史記錄日期2012071909：30籍貫大同市礦區(qū)道東街53病史陳述者病史陳述者患者本人（可靠）主訴：訴：左下肢熱水燒傷后2小時(shí)，現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者主因不慎被熱水濺灑于左

2、腿部燒傷后2小時(shí)，持續(xù)傷后就診于礦務(wù)局外用藥物治療，為求進(jìn)一步診治，急就診于我院燒傷科，入院時(shí)急，神志清楚，一般情況良好。既往史：既往史：高血壓病史10年口服苯磺酸氯氨片半片，腦梗死10年于大同三醫(yī)院確診。個(gè)人史：個(gè)人史：生于原籍，未到過疫區(qū)。家族史：家族史：否認(rèn)家族成員中有遺傳性病史。體格檢查體溫36.6℃脈搏64次分呼吸18次分血壓14060一般情況：一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清晰，自主體位，對(duì)答切題，查體合作。全身皮膚粘膜

3、：全身皮膚粘膜：全身皮膚無黃染、紫癜，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官：頭顱五官：頭顱無畸形。眼：眼：眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，對(duì)光反射靈敏。耳：耳：耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻：鼻：鼻外觀無畸形，鼻腔通暢，無膿涕，鼻竇區(qū)無壓痛?？谇唬嚎谇唬嚎诖郊t潤(rùn)，粘膜無潰瘍，伸舌居中，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽后壁無紅腫。頸部：頸部：頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，雙側(cè)對(duì)稱，頸靜脈無怒張。胸部：胸部：胸廓對(duì)稱無畸形，胸

4、廓擠壓實(shí)驗(yàn)陰性，語音震顫雙側(cè)對(duì)等，無胸膜摩擦感：肺部：肺部：視診：視診：雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)等同。觸診：觸診：雙側(cè)語顫等同，無增強(qiáng)及減弱。叩診：叩診：肺部叩診呈清音，聽診：聽診：雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心臟：心臟：視診：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5厘米處。觸診：觸診：心前區(qū)無異常搏動(dòng)及震顫，心尖搏動(dòng)最強(qiáng)處位于左鎖骨中線第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5厘米處，范圍約2cm，叩診：叩診：心濁音界無擴(kuò)大，相對(duì)濁音界如圖所

5、示。大同和平燒傷骨科醫(yī)院住院病案首頁住院病案首頁孫文義孫文義住院號(hào)：住院號(hào)：301649844第3頁首次病程記錄2012071900：40患者孫文義，男，74歲。主因左下肢熱水燒傷后2小時(shí)收入院。病史特點(diǎn)：病史特點(diǎn)：1、有明確燒傷史。2、病史：患者于2小時(shí)前暖壺?zé)崴簧鳛R灑于左下肢處，急就診于我院。入院以來精神狀態(tài)良好。3、查體：燒傷創(chuàng)面散在分布于左小腿部左足部，呈大片狀，創(chuàng)面表皮脫落，創(chuàng)基呈紅白相間，痛覺遲鈍，邊界清楚，呈深二度燒傷創(chuàng)