核心制度檢查表

1、1醫(yī)療核心制度核心制度檢查檢查表科室科室：時間時間：年月日得分：得分：序號序號考核考核項目分值考核要點考核要點考核方法考核方法得分得分1核心制度核心制度知曉情況情況10分隨機抽查全院各級醫(yī)師及醫(yī)技人員對衛(wèi)生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度掌握情況；抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)病房負責人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項。核心制度1項不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣1分。2首診負責

2、診負責制度制度10分1、首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底；2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會診前完成必要的處置；3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)；4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度；1、門診日志登記不全扣1分，每超過3人次扣2分。2、抽查門急診首診病歷10份；不合格每份扣1分；無登記扣2分。3、了解首診醫(yī)師接待情況，不符合要求扣13分。4、無轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定，扣2分。5、其它每項不合格扣2

3、分。6、對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的每人扣2分7、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級醫(yī)師會診并同意的，每人扣1分。3三級醫(yī)師查房制度房制度10分1、各級醫(yī)師按規(guī)定查房；2、查房內(nèi)容符合要求；3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準備充分；4、保護患者隱私和知情同意權(quán)。抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室，每個病區(qū)抽查2份運行病歷(外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左右病歷)，查看查房制度落實情況：入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分；主治醫(yī)師首次查房記錄

4、與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容相同，每份扣1分；主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄相同的，每份扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。4術(shù)前病例前病例討論討論制度制度10分1、有重大、疑難、新開展手術(shù)等討論記錄和審批制度；2、Ⅱ類及以上手術(shù)按規(guī)定進行討論；3、特殊手術(shù)進行討論；4、討論人員、程序、內(nèi)容，記錄齊全。1、重大、疑難、新開展手術(shù)，有審批，有討論記錄，無討論記錄每例扣5分；2、抽查Ⅱ類及以上

5、手術(shù)病歷5份，1份術(shù)前未討論扣5分；3、術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術(shù)風險評估或?qū)︼L險估計不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名），每次扣1分。4、科室沒有術(shù)前討論登記，扣5分，記錄不全扣12分。310病歷管理管理制度制度10分1、科室有病歷質(zhì)控小組與質(zhì)控制度；2、嚴格執(zhí)行《病歷書寫規(guī)范》，按照安慶市第二人民醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查規(guī)定要求，規(guī)范書寫病歷；3、病歷的歸檔管理符合要求1、科室病

6、歷質(zhì)量定期有質(zhì)控記錄、有改進措施，資料不全扣2分，無資料扣5分；2、抽查5份病歷，書寫不規(guī)范每份扣1分；3、科室病歷甲級率小于90%扣3分；4、發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣10分。5、歸檔病歷超時限，每份扣1分。11交接班制交接班制度10分1、科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班制度；2、危重病例重點交接班，有記載可查。1、檢查科室的《交接班記錄本》，現(xiàn)場參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣2分；2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分；3、夜班有處置，

7、但病歷中未記錄的，每例扣1分；4、無交接班本的，每病房扣3分；5、交接班記錄項目填寫不全的，每例扣1分。12臨床輸血管理制度管理制度10分1、輸血申請、審批符合規(guī)范2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、取血、輸血各程序符合規(guī)范；3、嚴格執(zhí)行查對制度；4、履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書。5、各種登記、記錄齊全。1、輸血申請、審批不符合規(guī)定扣2分；2、查輸血病歷23份，1份缺輸血知情同意書扣10分；3、查對制度不合格扣2分；4、各種資料登記不全

8、扣2分。13會診制度制度10分1、申請會診單填寫清晰、主題明確，程序準確，到位及時；2、急會診、急診科會診、院內(nèi)會診及時到位；3、會診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；4、院外會診、外出會診申請符合規(guī)定；1、抽查各科會診病歷，檢查會診申請與記錄，不合格扣13分；2、檢查醫(yī)師《會診記錄登記本》，不符合要求扣13分；3、抽查2名醫(yī)師，急會診規(guī)定時間內(nèi)不到位每位扣2分。4、會診記錄不規(guī)范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診