第五章醫(yī)療保險(xiǎn)

1、第五章醫(yī)療保險(xiǎn)1概念和特點(diǎn)1.1概念：醫(yī)療保險(xiǎn)是一種強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)制度下國(guó)家實(shí)施資金集中通過稅收和貢獻(xiàn)或者用來提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償他們的醫(yī)療支出對(duì)被保險(xiǎn)人。1.2特點(diǎn)：關(guān)聯(lián)、普遍性復(fù)雜性公平。2.主要內(nèi)容：2.1.1影響因素：經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平；文化觀念；純公共產(chǎn)品；準(zhǔn)公共物品私人的貨物。政治形勢(shì)——功能的狀態(tài)2.1.2兩種類型：覆蓋全民覆蓋部分逐漸擴(kuò)大的趨勢(shì)。2.2關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的界定必要性：越來越高的醫(yī)療費(fèi)用——醫(yī)療費(fèi)用膨脹——世界問題原因:人均

2、收入的增長(zhǎng)人口增長(zhǎng)和人口結(jié)構(gòu)的改變疾病譜結(jié)構(gòu)的變化；醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步道德風(fēng)險(xiǎn)。2.2.2定義標(biāo)準(zhǔn):必要性有益性。經(jīng)濟(jì)。2.2.3內(nèi)容:基本藥物基本醫(yī)療技術(shù)基本醫(yī)療服務(wù)基本醫(yī)療費(fèi)用。2.3基本2.3.1基本管理模型2.3.2傳統(tǒng)期:公費(fèi)醫(yī)療——來源財(cái)政(GIS)勞保醫(yī)療——來源單位(LIS)缺陷:造成極大的財(cái)政負(fù)擔(dān)；難以控制醫(yī)療費(fèi)用一方面不能滿足基本醫(yī)療需求一方面造成醫(yī)療資源浪費(fèi)難以形成社會(huì)化的服務(wù)醫(yī)院盲目最求高新尖，盲目重復(fù)引進(jìn)技術(shù)；制度

3、不統(tǒng)一。1.3.3改革:統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍:和以前所有的雇主都在城市地區(qū)包括企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)參與的BMI。率的貢獻(xiàn):雇主支付相當(dāng)于一個(gè)企業(yè)工資總量的6%他們自己的員工支付2%的工資。結(jié)構(gòu)的BMI基金:體重指數(shù)的給你帶來的無限樂趣是由社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。所有的捐贈(zèng)支付30%的雇員和雇主應(yīng)該是被授權(quán)的貢獻(xiàn)在個(gè)人賬戶其余的雇主的捐獻(xiàn)是用來建立社會(huì)統(tǒng)籌基金。好處:兩種類型“兩江模式”或“三通道模式”個(gè)人賬戶自費(fèi)社會(huì)賬戶優(yōu)點(diǎn):

4、保證基金全部用于醫(yī)療方面；控制醫(yī)療費(fèi)用膨脹；有利于基金的積累問題:參保人為了得到社會(huì)賬戶資金會(huì)盲目增加醫(yī)藥費(fèi)用；醫(yī)生不一定遵守規(guī)定辦事；造成資金的浪費(fèi)雙軌制：個(gè)人賬戶——社會(huì)統(tǒng)籌2%上繳——8%上繳。門診醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院藥店——住院重癥起步線deductibelline_市人均工資的10%封頂線ceilingline_市人均工資的4倍優(yōu)點(diǎn):1簡(jiǎn)單2方便3管理成本低4減輕統(tǒng)籌負(fù)擔(dān)5提高支付能力6封頂線減輕壓力。問題:1出現(xiàn)刮床現(xiàn)象2醫(yī)療費(fèi)用膨

5、脹2.4支付模式2.4.1按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付feefservice優(yōu)點(diǎn):操作方便，適用范圍廣缺點(diǎn):醫(yī)院提供過渡服務(wù)難以控制醫(yī)療成本、管理成本很高。2.4.2總額預(yù)算clobalbudgetingGB優(yōu)點(diǎn):可以更好的控制醫(yī)療費(fèi)用；每年需要決定年度預(yù)算。缺點(diǎn):醫(yī)院可能會(huì)控制醫(yī)療成本損害病人的利益。2.4.3對(duì)服務(wù)單元付費(fèi)feefserviceunits優(yōu)點(diǎn):控制費(fèi)用缺點(diǎn):它不是有利于縮短平均天的住院治療或數(shù)量降低門診的時(shí)間。2.4.4按病種

6、付費(fèi)diagonsisrelatedgroupDRGS優(yōu)點(diǎn):醫(yī)院將降低成本來獲得更多的利潤(rùn)。有利于控制成本。缺點(diǎn):導(dǎo)致診斷升級(jí)，花費(fèi)更多的費(fèi)用5、Capitation按人頭付費(fèi)優(yōu)點(diǎn):把醫(yī)療影像預(yù)防的方向，引導(dǎo)醫(yī)生治療更多的病人缺點(diǎn):可能會(huì)降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。六、工薪制（一體化制）優(yōu)點(diǎn):將幫助社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來控制費(fèi)用。容易管理。缺點(diǎn):很難引起醫(yī)生的主動(dòng)性。3。醫(yī)療費(fèi)用控制模式病人3.1增加個(gè)體負(fù)擔(dān)的措施。包括:提高個(gè)體繳費(fèi)基數(shù)與費(fèi)率；提高個(gè)

7、人支付比重；處方費(fèi)用3.2醫(yī)院措施：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的控制。改變醫(yī)療保險(xiǎn)的支付制度?？刂漆t(yī)生收入從防止醫(yī)院忙怒引進(jìn)高精尖的理療設(shè)備。3.3藥品措施：限制必要藥物的種類。政府直接控制藥品價(jià)格。區(qū)分醫(yī)療服務(wù)和藥品采購(gòu)。4。多層次的醫(yī)療保障體系4.1第一層:——政府部門主管的醫(yī)療保險(xiǎn)。4.2第二層：補(bǔ)充保險(xiǎn)——單位提供的補(bǔ)充保險(xiǎn)；企業(yè)的補(bǔ)充內(nèi)側(cè)保險(xiǎn)。公務(wù)員內(nèi)側(cè)資助計(jì)劃。4.3第三層次:商業(yè)性質(zhì)的保險(xiǎn)。4.4第四等級(jí):社會(huì)醫(yī)療救助制度簡(jiǎn)單解讀1：——

8、七大創(chuàng)新理念創(chuàng)新：基本醫(yī)療衛(wèi)生制度成為公共產(chǎn)品；全民醫(yī)保：緩解“看病貴”頑疾的良藥服務(wù)均等：首次確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)；降低藥價(jià)：建立基本藥物制度，抑制藥價(jià)虛高醫(yī)藥分開：增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，推行醫(yī)藥分開；管辦分開：官辦分開，轉(zhuǎn)換政府職能人才流動(dòng)：多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，改革破冰簡(jiǎn)單解讀2：六大亮點(diǎn)1逐步取消醫(yī)院藥品加價(jià)2建立國(guó)家基本藥物制度3明確政府衛(wèi)生投入增幅4將引導(dǎo)一般診療下沉到基層5多元投入機(jī)制實(shí)現(xiàn)服務(wù)分流6非營(yíng)利醫(yī)院實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)六個(gè)憂慮