金川集團(tuán)典型事故學(xué)習(xí)材料2016年—2017年5月金川集團(tuán)股份有限

1、金川集金川集團(tuán)典型事故學(xué)典型事故學(xué)習(xí)材料材料2016年—2017年5月金川集團(tuán)股份有限公司安全運(yùn)行管控中心金川集團(tuán)股份有限公司安全運(yùn)行管控中心二○一七年五月一七年五月、、銅冶煉廠“1.6”鄭某窒息事故某窒息事故1、事故、事故經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)2016年1月6日11：30左右，金川集團(tuán)股份有限公司銅冶煉領(lǐng)導(dǎo)及其他技術(shù)人員，廠職能科室均未對(duì)改造可行性提出異議，也未從專(zhuān)業(yè)管理的角度提出建議或配套措施，管業(yè)務(wù)管安全意識(shí)不到位，技術(shù)改造和檢修管理不到位，由

2、過(guò)去參與安全管理到直管安全的觀念沒(méi)有轉(zhuǎn)變，致使設(shè)備設(shè)施檢修、改造過(guò)程管控不到位，改造質(zhì)量得不到保證。三是改造完成后，未組織對(duì)改造結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)收評(píng)價(jià)，致使改造中存在的問(wèn)題沒(méi)有通過(guò)驗(yàn)收評(píng)價(jià)得到改進(jìn)；未對(duì)《布袋收塵器安全操作程序、動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)》、勞動(dòng)保護(hù)用品佩戴標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂變更。結(jié)論結(jié)論：銅冶煉廠設(shè)備設(shè)設(shè)備設(shè)施管理控制程序缺失，管施管理控制程序缺失，管業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)管安全意安全意識(shí)不到位，致使改不到位，致使改變了收了收塵倉(cāng)塵倉(cāng)原有原有結(jié)構(gòu)后，形成了無(wú)構(gòu)后

3、，形成了無(wú)格網(wǎng)防格網(wǎng)防護(hù)的觀察孔，留下了察孔，留下了較大的安全大的安全隱患，是本次事故的患，是本次事故的主要原因。主要原因。②制度和制度條款缺失制度和制度條款缺失規(guī)則規(guī)則意識(shí)淡薄，是事故淡薄，是事故發(fā)生的生的重要原因。重要原因。一是一是銅冶煉廠變更管理制度缺失。更管理制度缺失。銅冶煉廠沒(méi)有針對(duì)工藝技術(shù)、設(shè)備設(shè)施、人員及管理四要素變更研究建立變更管理制度，導(dǎo)致設(shè)備設(shè)施改造變更管理缺失。在本次改造后沒(méi)有對(duì)操作規(guī)程進(jìn)行變更，沒(méi)有對(duì)改造后崗位和