亞洲國家地區(qū)臨床輸血指南

1、亞洲國家/地區(qū)臨床輸血指南,,血常規(guī),日本厚生?。ㄐl(wèi)生部）輸血指南根據(jù)出血量全身狀況良好的患者，失血在循環(huán)血量的15-20％（血容量=體重的7％-8%(60kg患者血容量:4.2-4.8l)）以內(nèi)時，輸入乳酸林格氏液等，量為失血量的2-3倍。失血量在20-50％時，應(yīng)輸入晶體液＋紅細胞濃縮液，一般不用等張白蛋白制劑，為維持膠體滲透壓，應(yīng)使用HES，右旋糖酐等。失血量在50-100％時，輸入晶體液＋濃縮紅細胞＋等張白蛋白制劑。

2、失血量超過循環(huán)血量時（24小時內(nèi)100％以上），考慮輸入新鮮冰凍血漿和濃縮血小板，維持收縮壓在90mmHg以上，平均壓在60-70mmHg以上，尿量0.5-1.0ml/kg·h,日本厚生省（衛(wèi)生部）輸血指南,Hb在7-8g/dl時可以保證供氧，但對于有冠脈疾病、肺功能及腦循環(huán)障礙患者，Hb推薦維持在10g/dl以上為宜。當Hb降至7-8g/dl時，為輸血開始的基準。輸血小板的基準：5萬以下（100-300*109/l）。

3、凝血因子：PT, APTT延長至正常對照值的1.5倍以上或凝血因子減少30％以上，纖維蛋白原100mg/dl以下。膠體需要量超過循環(huán)血量時，應(yīng)考慮給予等張白蛋白制劑，腎功能損害時，不用膠體。,日本厚生省（衛(wèi)生部）輸血指南,根據(jù)實驗室結(jié)果,,凝血化驗單,新加坡輸血指南（2007年第三版） 新加坡醫(yī)院輸血委員會（The SGH Blood Transfusion Committee）在質(zhì)量管理局（the Department

4、 of Quality Management）的幫助下為醫(yī)生、護士和實驗室人員編輯的輸血指南。新加坡醫(yī)院血庫實驗室從醫(yī)學(xué)輸血中心獲得血源。任何病人用血免費。病人只需付血液處理費。擇期手術(shù)的病人只要適合，隨時有選擇自體輸血的權(quán)力。替代治療只能包括病人需要的成分，給予可能的最小容量。,新加坡輸血指南,全血 急性失血病人，血容量恢復(fù)比紅細胞補充更重要。最初補充晶體和/或膠體液，減少輸血的需要。 急性

5、出血病人即使血紅蛋白和血球壓積正常，也可能需要輸血。細胞內(nèi)外的平衡常需一個小時或更長。 大多數(shù)病人丟失20％血容量可僅通過輸入晶體液糾正。當發(fā)生或很可能發(fā)生缺氧時，應(yīng)輸入紅細胞或全血。當出血量超過血容量25％時，缺氧風(fēng)險大大增加。 輸入全血 1、增加血容量。 2、增加攜氧能力。,新加坡輸血指南,全血 輸血的需要取決于失血量和失血速度的評估。

6、 突然丟失30%血容量，即出血1.5L需要緊急糾正。失血2.5L如無緊急處理可致命。 健康人僅丟失30％紅細胞并不嚴重。 出血1L可以僅靠擴容劑治療。還可刺激骨髓活性，導(dǎo)致紅細胞迅速再生。,新加坡輸血指南,無癥狀，血容量正常的病人即使有　　　心肌缺血風(fēng)險、　　　冠狀動脈疾病、　　　瓣膜性心臟病、　　　充血性心衰、　　　腦缺血風(fēng)險、　　　短暫腦缺血發(fā)作史 血栓生

7、成史　　等風(fēng)險因素，無輸血指征,新加坡輸血指南,急性失血后暫時性貧血的管理指南決定輸血的最重要因素是病人狀況而不是實驗室檢查結(jié)果,除非生命體征惡化，或病人出現(xiàn) 暈厥、 呼吸困難、 體位性低血壓、 心動過速、 心絞痛、 短暫性缺血發(fā)作等癥狀 不考慮血紅蛋白水平,如何判斷血容量正常？,尿量,,

8、血壓： ( 1) 血壓下降是有效循環(huán)血容量不足的表現(xiàn), 盡管可能存在嚴重的水腫, 但僅僅意味著組織間液增多, 有效血容量仍然嚴重不足。隨著水腫加重, 進一步影響循環(huán)功能, 導(dǎo)致惡性循環(huán)。此時的主要處理措施不是升壓和利尿, 而是迅速擴充血容量,且以膠體為主, 白蛋白和血漿最好, 在暫時無條件補充膠體液時, 應(yīng)迅速給予低分子右旋糖酐。若存在脫水的表現(xiàn), 則同時補充生理鹽水; 若存在水腫的表現(xiàn), 則補充膠體后適當使用利尿劑。( 2) 在血容量

9、嚴重不足的情況下, 腎小球濾過率顯著下降, 此時利尿常常是無效的; 若利尿有效, 則進一步降低有效循環(huán)血容量, 導(dǎo)致惡性循環(huán)。,,皮膚改變: 皮膚蒼白多意味著血容量不足,這對青壯年和無皮膚病變的患者價值較大, 但對老年人價值有限, 因為老年人的皮膚比較蒼老、皺縮,因此皮膚蒼白對判斷貧血和血容量不足并不可靠。若出現(xiàn)皮膚的花斑樣改變, 則多意味著周圍循環(huán)的嚴重障礙。若皮膚比較飽滿、發(fā)亮則往往是細胞外液增多的指征。需強調(diào)皮膚發(fā)亮僅僅意味著細胞

10、外液增多, 有效血容量仍可能不足, 水腫明顯的患者多存在血容量的不足。皮膚溫度對循環(huán)狀態(tài)的判斷比較可靠, 四肢末梢溫暖表示循環(huán)血量充足, 四肢發(fā)涼則意味著循環(huán)功能不良。檢查手背部靜脈也非常有價值, 如果手下垂4~ 5 s, 而手背靜脈不充盈, 表示循環(huán)血容量不足; 相反, 若舉手4~ 5 s 手背靜脈不排空, 表示循環(huán)血容量過多。,,脈搏: 循環(huán)血容量過多常出現(xiàn)脈搏洪大, 循環(huán)血容量不足出現(xiàn)脈搏細弱、增快, 但單純脈搏增快受許多因素的影

11、響, 對判斷血容量不足價值有限, 需結(jié)合血壓、尿量等綜合判斷。,,中心靜脈壓( CVP) : CVP 是反映循環(huán)血容量和心功能的綜合指標, 一般認為在右心功能正常的情況下, CVP 的變化對判斷血容量是否充足非?？煽?。CVP 下降, 血容量不足, 反之則血容量增加。但實際上影響CVP 的因素也較多, 特別是受胸腔負壓的影響較大, 其特異性也相應(yīng)受到影響, 如機械通氣壓力較高時, 或胸肺部手術(shù)后用固定帶固定后, 或大 量腹水的患者, 胸腔

12、負壓顯著下降, CVP 可明顯升高; 機械通氣壓力不足、急性左心功能不全、急性肺組織病變、大氣道阻塞等原因?qū)е潞粑鰪?、增快時, 胸腔負壓顯著升高, CVP 可明顯下降。因此, 在病理狀態(tài)下CVP 的變異范圍較大, 即CVP 顯著下降不一定代表血容量不足, 而CVP 上升也不一定意味著血容量過多或心功能不全, 應(yīng)結(jié)合具體臨床情況判斷。此外, 心包積液、三尖瓣返流也可引起CVP的升高, 但容易判斷。,,以下兩點常常容易忽視, 需特 別強調(diào)

13、: ( 1) 急性肺水腫患者, 由于呼吸的代償作用,CVP 多出現(xiàn)下降而不是升高; ( 2) 機械通氣的患者,呼氣末正壓( PEEP) 對CVP 的影響無確定的關(guān)系, 隨肺組織和胸廓( 包括膈肌) 順應(yīng)性等因素的變化而變化,許多無癥狀的貧血不需要輸血。慢性貧血病人病因的診斷和治療更為重要，而不是僅通過輸血恢復(fù)血紅蛋白。輸血可抑制紅細胞生成，因此只能作為最后手段。許多病人充分適應(yīng)慢性貧血，只有當組織缺氧嚴重到產(chǎn)生癥狀時才需輸血。慢

14、性貧血病人血容量正?；蛟黾?，全血輸注是不當?shù)模驗椴⒉恍枰难獫{增加容量，增加心臟負荷。,新加坡輸血指南,有如下原因者不應(yīng)輸血：提高福利正鐵血紅素血管容量足夠或晶體液能滿足預(yù)防性的應(yīng)用，缺少風(fēng)險因素促進傷口愈合,新加坡輸血指南,術(shù)前輸血    Hb = 8 g/dl，有如下原因者有輸血指征：預(yù)期出血超過500ml出血后，病人心輸出量不能代償性增加病人氧需求增加（感染，支氣管痙攣，慢阻肺）

15、心臟儲備下降（房顫，缺血性心臟?。┐笥?5歲 Hb = 8 g/dl，無輸血指征：很好的代償慢性貧血健康病人正在接受血液稀釋,新加坡輸血指南,圍手術(shù)期輸血不能依據(jù)單一指標預(yù)計手術(shù)出血超過500ml，術(shù)前可以接受的最低Hb = 8 g/dl。許多輕/中度系統(tǒng)性疾病患者接受心臟手術(shù)，術(shù)中和術(shù)后可以接受的最低Hb = 8 g/dl要求較高的血紅蛋白濃度：心輸出量或局部血流量不能增加去充分代償降低的氧運輸能力虛弱。老年病人

16、術(shù)后需機械通氣和/或有增加氧耗、降低心臟儲備并發(fā)癥的病人術(shù)中失血1000-1200ml很少需要紅細胞輸注，電解質(zhì)和/或膠體液可以提供足夠的容量代償。,新加坡輸血指南,術(shù)后輸血Hb = 8 g/dl，有如下原因者有輸血指征：心肌缺血風(fēng)險、冠狀動脈疾病、瓣膜性心臟病、充血性心衰、腦缺血風(fēng)險、短暫腦缺血發(fā)作史、暈厥、呼吸困難、心動過速、心絞痛、體位性低血壓、短暫腦缺血發(fā)作等病人接受心臟手術(shù)，左心室功能差的病人需要長期間歇正壓通氣的病

17、人接受大手術(shù)，引流管持續(xù)失血如果仍在失血，或病人存在心肺疾病，建議每天檢查血紅蛋白和血球壓積。,新加坡輸血指南,血小板輸注 用于血小板減少癥或質(zhì)量缺陷。取決于病人的臨床狀況、血小板減少的原因、血小板計數(shù)和功能。 嚴重血小板減少，有威脅生命的出血或可能性，是輸血小板的指征，特別是由于生成障礙引起的血小板減少（急性白血病、化療細胞毒性）。這種情況下，病人的血小板計數(shù)一般低于20 x 109/L。

18、 血小板大于20 x 109/L通常不會自發(fā)出血。 臨床穩(wěn)定的病人，低血小板計數(shù)不是輸血小板的指征。,新加坡輸血指南,血小板輸注 要求輸血小板必須請醫(yī)學(xué)輸血中心的醫(yī)生會診。 血小板大于80-100 x 109/L是接受大手術(shù)或治療嚴重創(chuàng)傷維持足夠止血能力必需的。 輸注15－20單位全血或紅細胞，血小板經(jīng)常下降低于這個水平，是輸入血小板的指征。禁忌：

19、 血小板破壞增加（免疫性血小板減少癥） 血小板減少性紫癜（TTP）,新加坡輸血指南,新鮮冰凍血漿（FFP）FFP包含了全部凝血因子，包括V和VIII因子。應(yīng)用FFP的明確的臨床指征限于：單一凝固因子缺少，但無特異或結(jié)合的濃縮制劑時可用FFP代之立即反轉(zhuǎn)warfarin效應(yīng)引起的威脅生命的出血與血漿交換聯(lián)合應(yīng)用治療血栓性血小板減少性紫癜（TTP）遺傳性缺陷病人當特殊因子沒有時，F(xiàn)FP提供抗凝血酶III、蛋白C、

20、蛋白S嚴重的血管性水腫發(fā)作時，缺乏C1酯酶抑制因子，得不到特異性治療時,新加坡輸血指南,當有以下情況并出現(xiàn)出血和凝血障礙時，是輸入FFP的指征：大量輸血（24小時內(nèi)替換全部血容量）?！o證據(jù)表明預(yù)防性應(yīng)用FFP能預(yù)防異常出血或降低輸血需求。只有當PT或APTT超過正常上限時，才推薦輸入FFP肝臟疾病已發(fā)生出血時或預(yù)期手術(shù)會發(fā)生出血時心肺旁路手術(shù)證實有異常存在新生兒出血性疾病和其他VitK相關(guān)的凝血障礙的狀態(tài) 

21、DIC血漿置換過程凝血異常，發(fā)生出血時。有創(chuàng)操作或手術(shù)前PT或APTT超過正常上限時，應(yīng)輸入FFP糾正凝血狀況不應(yīng)輸入FFP糾正低血容量，或作為免疫球蛋白來源擴容 要求輸FFP必須請醫(yī)學(xué)輸血中心的醫(yī)生會診,新加坡輸血指南,,輸血申請書,香港輸血指南1998.10.10 香港地區(qū)輸血委員會制定，醫(yī)學(xué)咨詢部認可。 但是并不是在所有臨床情況下均適當，臨床判斷力是確保每一位病人獲得最適當治療

22、的因素。 沒有一個單一標準的血紅蛋白濃度被認為是合適的或是需要輸血的，評估病人的臨床狀況是一個決定因素。新鮮冰凍血漿推薦劑量： 　 成人：750- 1000mL 小兒：10- 15 mL/kg,香港輸血指南,香港伊麗莎白醫(yī)院輸血手冊香港紅十字會輸血服務(wù)中心（BST）是香港向所有醫(yī)院供血的唯一公共機構(gòu)。,說明：僅僅是指南，一個臨床醫(yī)師在基于于其它考慮時也可以給予患者血液及其制品，但必須在患者的病歷中寫明原

23、由。為了評價輸注的效果，輸完后做適當?shù)膶嶒炇覚z查是必須的。,香港伊麗莎白醫(yī)院輸血手冊,全血/紅細胞,尚無普遍接受的指針，主要依賴于臨床判斷。一些常見的指針如下：1. Hb65歲的老人、患心血管或呼吸系統(tǒng)疾病的患者。,香港伊麗莎白醫(yī)院輸血手冊,白細胞粒細胞缺乏（中性粒細胞<0.5×109/L），伴明顯感染并對包括抗真菌藥在內(nèi)的抗生素使用48h后仍無明顯控制者,香港伊麗莎白醫(yī)院輸血手冊,臺灣（中國醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）

24、輸血守則（1996年7月30日）各類血制品輸注原則，依據(jù)美國麻醉醫(yī)學(xué)會臨床輸血指南，歸納建議如下：所有輸血的適應(yīng)癥及禁忌癥由病人的主治醫(yī)師視病情決定，若有需要，歡迎會診檢驗醫(yī)學(xué)部血庫醫(yī)師。原則僅供參考。,臺灣（中國醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）輸血守則,紅細胞：血色素>10g/dl, 甚少考慮輸血血色素介于6-10g/dl，是否輸血需考量病人因氧合狀態(tài)不足造成并發(fā)癥的危險程度血色素<6g/dl，幾乎多要考慮輸血，尤其貧血狀況

25、為急性、突發(fā)的狀況下是否進行輸注需考量其它影響氧合狀態(tài)的生理和手術(shù)因素,臺灣（中國醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）輸血守則,減除白細胞的分離血小板       需長期輸血的慢性病人   過去輸血時，曾發(fā)生非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)者（2次或2次以上）       器官、骨髓移植或免疫不全的病人

26、       巨細胞病毒傳染,臺灣（中國醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）輸血守則,臺灣血液基金會全血 1. 適用於休克伴隨有大量急劇出血，其失血量超過總血量35%以上的病人2.交換輸血每單位全血(250ml)可使成人提升Hb約0.5g/dl，Hct約1~2%。小兒科病人如在2~3小時內(nèi)每公斤體重輸予8~10ml全血，可得相同結(jié)果。在出血量超過1200ml的手術(shù)中之輸血，可適量併用紅血

27、球濃厚液,臺灣血液基金會,血小板濃厚液 顯著血小板減少或機能低下引起之嚴重出血1.治療性（當血小板低於50,000/μl或血小板機能不良者、有明顯出血或正在出血者）：巨量輸血後之血小板稀釋現(xiàn)象。先天性血小板機能不良者。後天性血小板機能缺陷或減少者。開心手術(shù)中使用心肺機引起血小板功能不良，且血小板數(shù)目小於10,000～20,000/μl。2.預(yù)防性外科手術(shù)時，血小板數(shù)目小於50,000/μl以下時。接受開腦或眼球手術(shù)時，