兒科疾病診治思維

1、兒科疾病診治思維方法,病例一（ 93431 ）,主訴：頭痛、嘔吐3小時(shí)現(xiàn)病史：患兒于入院前半天無明顯誘因出現(xiàn)頭 痛，為陣發(fā)性痛，無狡窄性痛，自取"尼美舒利、頭孢氨芐"服用，服藥約1小時(shí)后，患兒訴頭痛明顯，并惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物數(shù)次，無咖啡樣物，為非噴射性嘔吐，家人視病重，遂急來我院就診，急診擬"嘔吐、頭痛待查（上感？）"收入我科住院。病程中患兒偶有刺激性咳，無咳痰，無喉鳴、氣促及

2、呼吸困難，否認(rèn)有外傷史，無抽搐及昏迷等現(xiàn)象。病后患兒精神、食欲差，大小便正常。,既往史、個(gè)人史、家族史無特殊，否認(rèn)有結(jié)核接觸史。否認(rèn)有中耳炎病史。否認(rèn)有藥物過敏史。其雙胎妹妹無類似病史。入院查體：T 35.7℃ P94次/分 R20次/分 體重14kg。神志清醒，精神差，反應(yīng)稍差。皮下無瘀斑瘀點(diǎn)，臀部、手足部未見皮疹。面色、口唇無紫紺，頭顱無畸形，無頭皮血腫；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對(duì)光反射靈敏，無鼻翼扇動(dòng)，口腔黏膜無潰瘍，咽部

3、充血，扁桃體Ⅱ°腫大，無膿點(diǎn)。頸軟，無抵抗。呼吸無急促，雙肺呼吸音清，未聞及羅音。心率94次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。,腹平軟，未觸及包塊，全腹無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。四肢肌力、肌張力正常，病理反射未引出。腦膜刺激征（-）。入院診斷：,,入院急查血常規(guī)WBC20.4×109/L L6.0% N89.8% RBC4.85×1012/L HGB1

4、28g/L PLT280×109/L；心肝腎功能未見異常，電解質(zhì)四項(xiàng)未見異常。頭顱CT：示左側(cè)頂葉區(qū)見一約4.5×3.5cm不規(guī)則高密度影，周邊見環(huán)狀水腫影，腦室、池對(duì)稱，形態(tài)大小正常，中線結(jié)構(gòu)居中，考慮左側(cè)頂葉區(qū)腦出血。,病例二（住院號(hào)128509）,主訴：腹瀉3天，發(fā)熱、抽搐8小時(shí)現(xiàn)病史：患兒于入院前３天無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，每日解黃色稀爛便7-8次，每次量約20-30ml，無粘液血便，排便時(shí)無哭鬧。病后在院外

5、口服藥物治療，具體用藥不詳，患兒病情無好轉(zhuǎn)。入院前約8小時(shí)患兒出現(xiàn)發(fā)熱，具體體溫未測(cè)，自行予口服退燒藥物治療，具體藥名不詳，患兒仍發(fā)熱，伴抽搐，表現(xiàn)為神志不清，兩眼凝視，牙關(guān)緊閉，不吃、不哭，是否有四肢抽動(dòng)不詳，無口吐白沫，無大小便失禁，持續(xù)數(shù)秒鐘后抽搐自行停止，抽搐次數(shù)不詳。,,為進(jìn)一步診治遂來我院就診，急診科擬"腸炎？"收入我科住院。病程中患兒無咳嗽、氣喘、氣促、呼吸困難，無嘔吐、尖叫、腹脹，無呻吟、吐沫，無昏迷

6、等現(xiàn)象。病后患兒精神、睡眠、食欲差，小便正常。,,既往體健。否認(rèn)有手足口病接觸史。否認(rèn)有氣喘病史。否認(rèn)有結(jié)核接觸史。患兒系院外新法接生，新生兒期因“新生兒肺炎”在我院婦幼保健院住院治療，治愈出院。出院后患兒吮奶好，已添加少許米糊。其他無特殊。,入院查體：T38.4℃，P160次/分，R40次/分，體重5.0kg。抽搐狀態(tài)，神志不清，反應(yīng)差，刺激不哭，兩眼凝視，四肢小抽動(dòng)。臀部、手足未見皰疹，前囟平軟，無緊張，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.

7、0mm，對(duì)光反射靈敏。面色、口唇稍蒼白，口腔粘膜無潰瘍，無皰疹，頸軟，無抵抗，呼吸無急促，雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音。心率140次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，未觸及包塊，肝肋下1.0cm可觸及，質(zhì)軟，邊銳，脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音活躍。四肢肢端暖。四肢肌張力高，生理反射存在，各病理征未引出。,入院后查血常規(guī)WBC 21.9×109/L，LYM 11.5 %，NEUT 70.5 %，

8、RBC 4.84×1012/L，HGB 145 g/L，PLT 245×109/L。肝功能：ALT 217 U/L，AST 423 U/L。心肌酶：CKMB 174 U/L。腎功能：CO2結(jié)合率 6.2 mmol/L，尿酸 1113 umol/L。電解質(zhì)四項(xiàng) 鈣 2.18 mmol/L，血鉀6.89 mmol/L，余大致正常。,,胸片：兩肺紋理清晰，未見實(shí)變影。腹部平片：中上腹部局部腸腔積氣并見幾個(gè)氣液平影

9、，腸管擴(kuò)張不明顯，且中下腹部見散在沙粒狀高密度影，兩膈下未見游離氣體。頭顱CT檢查未見異常。,,,喂養(yǎng)不耐受的定義,2003 年美國兒科學(xué)會(huì)：建議FI的定義包括以下任何一項(xiàng)： 嚴(yán)重的腹脹或腹部皮膚變色 腸穿孔征象 明顯血便 胃潴留量≥ 間隔喂養(yǎng)2 到3 次總量的25％到50％ 膽汁反流或嘔吐 嚴(yán)重的呼吸暫停或心動(dòng)過緩 嚴(yán)重的心肺功能不全,評(píng)估喂養(yǎng)不耐受治療有效的標(biāo)準(zhǔn),達(dá)到全腸道內(nèi)喂養(yǎng)的時(shí)間

10、臨床癥狀的改善體重增長(zhǎng)情況NEC的發(fā)生不良反應(yīng),早期最小劑量的腸內(nèi)喂養(yǎng),在生后第一周于分娩后96小時(shí)前，并且至少持續(xù)一周給予最小劑量的腸內(nèi)喂養(yǎng)，逐漸達(dá)到24ml/kg.d好處：促進(jìn)腸道功能的成熟 增強(qiáng)喂養(yǎng)的耐受性 縮短達(dá)到完全腸內(nèi)喂養(yǎng)的時(shí)間,早期最小劑量的腸內(nèi)喂養(yǎng),結(jié)果 這些研究并未提供早期最小劑量的腸內(nèi)喂養(yǎng)對(duì)喂養(yǎng)耐受性或生長(zhǎng)速率有影響的依據(jù)，Met

11、a分析未發(fā)現(xiàn)對(duì)NEC的發(fā)生有顯著影響結(jié)論 這些數(shù)據(jù)不能證實(shí)早期最小劑量的腸內(nèi)喂養(yǎng)的利弊，不能為臨床實(shí)踐提供充分的依據(jù),持續(xù)和間歇鼻飼管喂養(yǎng),用輸液泵持續(xù)或間歇鼻飼 每種方法在理論上的利弊已被提出 臨床上的有效性仍未確定結(jié)果 持續(xù)鼻飼需要更長(zhǎng)時(shí)間才能達(dá)到完全腸內(nèi)喂養(yǎng) NEC的發(fā)生率無顯著差異結(jié)論 持續(xù)和間歇鼻飼管喂養(yǎng)在臨床上的利弊，從目前的研究資料不能得到可信的依據(jù),經(jīng)幽門管飼法,早

12、產(chǎn)兒腸道內(nèi)飼管置于胃內(nèi)或小腸上部結(jié)果 短期體重的增長(zhǎng)率無差別 胃腸功能紊亂的發(fā)生率增加 死亡率增加 NEC、腸穿孔和吸入性肺炎的發(fā)生率增加結(jié)論 不推薦在早產(chǎn)兒采用經(jīng)幽門管飼法,快速及緩慢加量的比較,喂養(yǎng)量增加過快可能增加NEC的風(fēng)險(xiǎn)，增加太慢可能導(dǎo)致營養(yǎng)不足或住院時(shí)間延長(zhǎng) 快速：20~35ml/kg.d 慢速：10~20ml/kg.d,,,,在喂養(yǎng)不耐受中母乳喂養(yǎng)的有效性,母乳喂養(yǎng)

13、 加速胃排空 增強(qiáng)免疫力，預(yù)防感染 富含促進(jìn)胃腸道功能成熟的生長(zhǎng)因子結(jié)果 NEC發(fā)生率：配方奶喂養(yǎng)是母乳喂養(yǎng)的6倍 母乳或捐贈(zèng)的人乳喂養(yǎng)可降低NEC發(fā)生率結(jié)論 母乳喂養(yǎng)對(duì)改善FI是有益的,低乳糖配方奶或乳糖酶處理,乳糖配方奶或?qū)θ樘窍芰Σ蛔悖樘敲富钚圆蛔?，都可能與FI有關(guān)結(jié)果 低乳糖配方奶能提高腸道內(nèi)熱卡的攝入及增加體重 低乳糖配方奶喂養(yǎng)者幾乎無胃潴留，達(dá)到完全腸內(nèi)喂養(yǎng)的時(shí)間

14、更快結(jié)論 在推薦用于實(shí)踐前需對(duì)其有效性及安全性做更深入研究,水解蛋白配方奶喂養(yǎng),水解蛋白配方奶可加速胃腸運(yùn)動(dòng)，改善早期喂養(yǎng)的耐受性現(xiàn)有的研究還不能完全證明HPF能改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，有待大樣本RCT的進(jìn)一步證實(shí),微生態(tài)制劑治療喂養(yǎng)不耐受的效果,微生態(tài)制劑能減少早產(chǎn)兒發(fā)生NEC的危險(xiǎn)及改善胃腸功能包括胃腸道的耐受性結(jié)果 在實(shí)驗(yàn)組中NEC的風(fēng)險(xiǎn)降低，達(dá)到完全腸內(nèi)喂養(yǎng)的時(shí)間明顯縮短結(jié)論 微生態(tài)制劑可降低＜33周早

15、產(chǎn)兒發(fā)生NEC的風(fēng)險(xiǎn)（但僅限于胎齡相對(duì)較大及VLBWI以上的早產(chǎn) 兒，對(duì)于ELBW及近遠(yuǎn)期安全性以及對(duì)喂養(yǎng)不耐受的直接作用則需要進(jìn)一步的研究加以證實(shí)）。,促胃腸動(dòng)力藥對(duì)喂養(yǎng)不耐受的療效,紅霉素胃腸動(dòng)力藥可刺激MMC，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),胃腸動(dòng)力藥/紅霉素在FI的研究,Patole SK, Rao S,等納入7個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 未對(duì)紅霉素劑量大小進(jìn)行亞組分析，數(shù)據(jù)不足或不可用，未能行Meta分析結(jié)論 實(shí)驗(yàn)結(jié)果不能提供確定有效

16、的證據(jù),促胃腸動(dòng)力藥/紅霉素在FI的研究,Ng E，Shah VS納入10個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 小劑量（3~12mg/kg.d)和大劑量(＞12mg/kg.d)紅霉素 未對(duì)給藥方式進(jìn)行亞組分析結(jié)論 目前的證據(jù)不支持在喂養(yǎng)不耐受的早產(chǎn)兒推薦使用紅霉素,促胃腸動(dòng)力藥/紅霉素在FI的研究,張志群，李惠萍，朱建幸 納入27個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),18個(gè)靜脈應(yīng)用小劑量，9個(gè)小劑量口服 給藥的途徑和方式（口服或靜脈） 劑量