急性肺炎

1、急性肺炎急性肺炎1嚴重社區(qū)獲得性肺炎嚴重社區(qū)獲得性肺炎(CAP)定義定義嚴重社區(qū)獲得性肺炎指的是需要在監(jiān)護室內治療的社區(qū)獲得性肺炎。嚴重CAP患者的死亡率是非常高的，對于這種亞群的經驗性抗微生物治療不同于非嚴重社區(qū)獲得性肺炎所推薦的抗微生物范疇。盡管患者收入監(jiān)護室的決定取決于臨床的判斷，但是不同的指標已經制定用來預測收入監(jiān)護室的需要和補充臨床決定。修改的美國胸科學會標準定義，嚴重CAP主要包括兩個主要準則中的一個(感染性休克或者需要機械

2、通氣)或者是三個次要準則中的兩個(收縮壓≤90mmHg、多葉性肺炎、氧合指數191mg／dl，呼吸頻率30次分或者是舒張壓≤60mmHg、收縮壓25個／低倍視野的革蘭染色是令人滿意的。這里有許多關于痰液的革蘭染色的結果是如何影響臨床實踐的爭議。美國胸科學會推薦，這個檢驗可以用來拓寬抗生素的范圍來治療那些經驗性治療不能覆蓋的可疑性微生物，相反的是美國感染性疾病學會的準則暗示基于痰液的革蘭染色結果的經驗性抗生素治療范圍是十分狹窄的。需要牢記

3、痰革藍染色及痰培養(yǎng)的局限性，主要包括不能發(fā)現非典型病原體，口腔污染以及不能從患者那里獲得足夠的痰液標本。4.什么決定了嚴重社區(qū)獲得性肺炎經驗性抗生素治療的選擇什么決定了嚴重社區(qū)獲得性肺炎經驗性抗生素治療的選擇最初的經驗性抗生素治療主要取決于銅綠假單胞菌屬存在的危險因素。這些因素包括營養(yǎng)不良、潛在的結構性肺疾病如支氣管擴張、在過去的一月內廣譜經驗性抗生素治療大于7天、淋巴細胞免疫缺陷和激素的使用（每日潑尼松大于10mg）。目前，美國胸科學

4、會推薦的抗生素使用方法可見表171。美國傳染病學會也提出在過去3個月內接受抗生素的治療可能出現抗藥性。由于研究表明延遲治療會導致預后不良，我們鼓勵迅速(開始的4小時)地給予適當的經驗性抗生素治療。表l7—1社區(qū)獲得性肺炎的常見致病菌和經驗性抗生素治療社區(qū)獲得性肺炎的常見致病菌和經驗性抗生素治療微生物治療⑷根據培養(yǎng)的結果和臨床表現，盡量選擇窄譜抗生素。根據培養(yǎng)的結果和臨床表現，盡量選擇窄譜抗生素。⑸通過降階梯治療避免抗生素的過度使用。通過

5、降階梯治療避免抗生素的過度使用。6.什么是抗生素的降階梯治療？什么是抗生素的降階梯治療？抗生素的使用促進了耐藥的進展，因此，應當鼓勵抗生素的限制性使用。如果患者的病情穩(wěn)定，開始的經驗性抗生素治療應該給予降階梯治療，或者根據呼吸道標本培養(yǎng)和藥敏試驗結果選擇最特異性的抗生素。7.什么時候可以安全的開始口服藥物治療？什么時候可以安全的開始口服藥物治療？下面幾種情況的出現表明患者病情穩(wěn)定，可以開始口服藥物治療：咳嗽和呼吸困難的改善、連續(xù)兩天體溫

6、低于37度、白細胞計數趨于正常、存在正常消化道功能。8.什么是明確的治療失敗什么是明確的治療失敗絕大多數的患者在接受適當的治療后，在72小時內病情開始穩(wěn)定。因此，在開始的72小時，我們一般不改變開始的經驗性抗生素治療，除非出現明顯的病情惡化和明確的病原學檢測結果。明確下面的危險因素：高齡、酗酒、慢性阻塞性肺疾病，均可能在接受適當的治療后延遲出現病情穩(wěn)定的情況。放射線的改變往往落后于臨床改善，許多病例在8～10周以后才會出現明顯的改善。9

7、哪些原因導致經驗性治療對于患者的治療是無效的哪些原因導致經驗性治療對于患者的治療是無效的經驗性抗生素治療3天，如出現臨床癥狀惡化或對治療無反應，提示治療失敗，需要對病人進行全面的再評估，并進行其他的檢查。應考慮以下因素：抗生索治療不當是否給予足夠的劑量是否藥物未覆蓋致病菌或細菌耐藥病原菌是否耐藥或者曾經敏感的細菌變?yōu)槟退幘欠癫≡羌毦€是特殊病原體感染如結核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病病人是否存在免疫功能低下

8、，有無機會性感染(如耶氏肺孢子蟲)的高危因素？是感染性疾病嗎病人是否已被誤診2)肺部感染和住院的并發(fā)癥是否發(fā)展成為肺膿腫或膿胸是否存在急性呼吸窘迫綜合征是否存在肺外的細菌感染(心內膜炎、化膿性關節(jié)炎、腦膜炎)？是否合并新的醫(yī)院內感染(尿路感染、中心靜脈感染、鼻竇炎)？10.如何判定患者可能發(fā)展為無反應性肺炎如何判定患者可能發(fā)展為無反應性肺炎無應性肺炎定義為在接受抗感染治療的情況下，CAP患者沒有獲得顯著改善的一種臨床情況。既往曾將無反應

9、肺炎定義為抗生素治療至少10日后，仍有肺部浸潤陰影以及肺部急性感染的臨床表現[例如：持續(xù)發(fā)熱大于38度，伴有不適咳嗽和（或）呼吸困難]，臨床癥狀無改善或惡化；或者肺炎發(fā)病12周后影像學表現為肺部陰影不吸收。在等待病原學結果的同時，應該使用廣譜的經驗性治療。在此時所有的患者都應該給于重復的影像學檢查，進一步的胸部CT和超聲檢查可以直接明確治療失敗的原因，重新評價病原學證據是明確診斷的主要措施，包括有創(chuàng)檢查（支氣管鏡下保護性肺毛刷、肺泡灌洗