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文檔簡介
1、一、個人基本情況:1.您的性別:您的性別:□男、□女;年齡:□18以下□18—30□30—40□40—50□50—60□60以上2.最高學歷:最高學歷:□無□小學□初中□高中□技校或職高□大?!醣究萍耙陨?.您的從業(yè)情況(可多選):您的從業(yè)情況(可多選):□種田□養(yǎng)殖牧業(yè)□務工□開店做生意□一般干部□學生□無業(yè)二、家庭基本情況:1.您家戶口上有:您家戶口上有:人,其中常年在本村居住的:其中常年在本村居住的:人2.家庭外出務工人數(shù):家庭外
2、出務工人數(shù):□無□1人□2人□3人□3人以上3.外出務工人員年齡段為(多人外出可多選):外出務工人員年齡段為(多人外出可多選):□20以下□20—30□30—40□40—50□50—60□60以上4.外出務工地點(可多選):外出務工地點(可多選):□縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)區(qū)□縣城□衡水市□河北省內(nèi)□外省5.外出時間約為(多人外出可多選):外出時間約為(多人外出可多選):□3個月以下□3—6個月□6個月—1年□1年以上6.外出務工主要從事:外出務工主
3、要從事:□務農(nóng)或畜牧業(yè)為主□非農(nóng)業(yè)為主7.外出務工原因為(可多選):外出務工原因為(可多選):□家庭勞動力富余□外出學技術□外出開闊眼界□高收入□子女教育8.外出就業(yè)的家庭成員是否有人打算長期在外不再返村:外出就業(yè)的家庭成員是否有人打算長期在外不再返村:□是□否如果不返村,原因是:□在外就業(yè)機會多、能創(chuàng)業(yè)□在外收入可觀□習慣外地生活(生活方便)□子女受教育條件好□醫(yī)療等公共服務設施好□其他9.10.您家的宅基地面積為(平方米):您家的宅
4、基地面積為(平方米):□150及以下□150—200□200—300□300以上11.住房面積為(平方米):住房面積為(平方米):□100及以下□100—150□150—200□200以上12.您目前的房屋主要用途:您目前的房屋主要用途:□自住□自住出租混用□出租□其他。13.住房內(nèi)是否設有自己廁所?住房內(nèi)是否設有自己廁所?□是□否14.您家院落內(nèi)是否飼養(yǎng)牲畜?您家院落內(nèi)是否飼養(yǎng)牲畜?□是,如有數(shù)量頭□否15.在未來五年您家是否有將要達
5、到適婚年齡的人?在未來五年您家是否有將要達到適婚年齡的人?□是□否16.如果有,有如果有,有人?這些人是否需要新建住房?人?這些人是否需要新建住房?□是□否17.如果新建房,您希望建在什么地方?如果新建房,您希望建在什么地方?□在統(tǒng)一規(guī)劃新村內(nèi)□原地重建□不確定18.新建的住宅形式您喜歡哪一種?新建的住宅形式您喜歡哪一種?□獨門獨院□1~2層的聯(lián)排住宅□3~6層的多層住宅19.在新房建設時,您是喜歡采用哪種方式?在新房建設時,您是喜歡采
6、用哪種方式?□劃定宅基地,自己設計,自己建設□劃定宅基地,統(tǒng)一設計,自己建設□統(tǒng)一設計,統(tǒng)一建設□其他20.關于牲畜的養(yǎng)殖方式您希望?關于牲畜的養(yǎng)殖方式您希望?□人畜分離,集中規(guī)?;B(yǎng)殖□自家小規(guī)模飼養(yǎng)□其他21.您家的耕地面積您家的耕地面積為:畝,林地面積:林地面積:畝,養(yǎng)殖:養(yǎng)殖:頭牛頭羊禽類39.您對居住環(huán)境最不滿意的是:您對居住環(huán)境最不滿意的是:□交通不便□環(huán)境衛(wèi)生差□公共服務設施(教育、醫(yī)療等)使用不便□房屋年久失修□基礎設施
7、不配套(供水、排水、用電等)40.您家庭中若有未成年人,其目前就讀:您家庭中若有未成年人,其目前就讀:□學前□幼兒園□小學□初中□高中□輟學41.目前就學地點:目前就學地點:□本村□本鄉(xiāng)鎮(zhèn)其他村□本鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)□其他鎮(zhèn)區(qū)□縣城□衡水市區(qū)□其他42.您對目前孩子的上學條件是否滿意:您對目前孩子的上學條件是否滿意:□滿意□一般□不滿意若不滿意,主要原因是(可多選):□上學距離太遠□路不好走□教育質(zhì)量不高□其他您希望孩子(今后)在哪里上學:□本村□
8、本鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)□縣城□銀川市區(qū)□吳忠市區(qū)□其他43.您對本村(鄉(xiāng)鎮(zhèn)您對本村(鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道)的設施及福利的評價為(請在表格內(nèi)打勾):街道)的設施及福利的評價為(請在表格內(nèi)打勾):水利灌溉農(nóng)務服務道路公交小學初中高中商業(yè)設施文體設施醫(yī)療設施養(yǎng)老助老垃圾處理給水設施排水設施滿意□□□□□□□□□□□□□□一般□□□□□□□□□□□□□□不滿意□□□□□□□□□□□□□□最資望改進的(最多5個)□□□□□□□□□□□□□□44.您日常工作的出行距離有多遠
9、:您日常工作的出行距離有多遠:□3公里您能接受的最遠距離是______公里(請?zhí)顚憯?shù)字)45.通常以什么交通工具到達工作地點:通常以什么交通工具到達工作地點:□步行□自行車□助動車、摩托、微型車□小汽車□其他四、村民生活滿意度46.您覺得購物是否方便?您覺得購物是否方便?□很方便□一般□不方便□很不方便主要原因是。47.您覺得目前小孩上幼兒園、小學是否方便您覺得目前小孩上幼兒園、小學是否方便□很方便□方便□一般□不方便□很不方便如不方便
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