神經(jīng)內(nèi)科講課

1、神經(jīng)內(nèi)科小講課,腦缺血性中風(fēng)的病因、發(fā)病機(jī)制及治療要點(diǎn),病因及發(fā)病機(jī)制,動(dòng)脈粥樣硬化：所有缺血性中風(fēng)病人中，約2/3是顱內(nèi)及顱外動(dòng)脈硬化引起的，60歲以上老人中為數(shù)更多。,心源性栓子——占1/3。,附壁血栓——一般因心肌梗死而在運(yùn)動(dòng)失常的心肌區(qū)發(fā)生的，心肌病亦可誘發(fā)附壁血栓和栓塞，心房纖顫及心臟粘液瘤。瓣膜性心臟病——包括風(fēng)濕性心臟病、急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎、非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、非典型贅疣性心內(nèi)膜炎（見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、二尖瓣脫垂

2、、人造瓣膜。反常栓子——來(lái)自靜脈的栓子，可以通過(guò)開(kāi)放的卵圓孔進(jìn)入體循環(huán)。,血管炎：中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎所致中風(fēng)雖不常見(jiàn)，但青年人發(fā)生中風(fēng)或任何年齡病人以彌散性原因不明性腦病出現(xiàn)時(shí)，皆因考慮此項(xiàng)。,血液系統(tǒng)疾?。?血紅蛋白病——最常見(jiàn)的是鐮狀細(xì)胞病，血氧飽和度低下時(shí)變形明顯，腦血管造影亦可誘發(fā)鐮狀細(xì)胞危象和中風(fēng)。高粘度綜合征——血粘度與循環(huán)中紅、白細(xì)胞數(shù)、聚集狀態(tài)、血小板數(shù)、血漿蛋白濃度等直接相關(guān)。高凝狀態(tài)——纖維蛋白原水平增高、部分

3、凝血激酶或凝血酶原時(shí)間改變、血小板聚集等，皆可導(dǎo)致高凝狀態(tài)。,蛋白C/S缺乏——蛋白C和蛋白S協(xié)同作用，使活化的凝血因子V、VIII滅活；蛋白C還能觸發(fā)內(nèi)源性纖維蛋白溶解途徑?？沽字贵w——包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物等，與臨床以非典型偏頭痛、TIA、復(fù)發(fā)性中風(fēng)或缺穴性腦病出現(xiàn)的大腦缺血，聯(lián)系密切。,與藥物有關(guān)的中風(fēng)疾病,長(zhǎng)期口服含擬交感藥的感冒藥和長(zhǎng)期濫用鼻減充血?jiǎng)?、服用大量吃激素避孕藥，皆可使缺血性中風(fēng)發(fā)病率增高。,其它病因性中風(fēng)：

4、,纖維肌性發(fā)育不良（或增生）——指動(dòng)脈的節(jié)段性非動(dòng)脈硬化性狹窄。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤頸動(dòng)脈顱外管壁剝離高胱氨酸尿癥或高胱氨酸血癥——約1/3患者在5歲前就已有過(guò)一次以上中風(fēng)，吡哆辛或葉酸治療，可限制病情發(fā)展。反應(yīng)性血管狹窄——蛛網(wǎng)膜下腔出血、少數(shù)偏頭痛病人可導(dǎo)致缺血性中風(fēng)。脂肪栓子——長(zhǎng)骨骨折時(shí)多見(jiàn)?？諝馑ㄗ印_(kāi)放性心臟手術(shù)、氣胸和潛水病多見(jiàn)。煙霧病——此病以?xún)和癁槎啵⒖砂槿毖灾酗L(fēng)，成人則多發(fā)生出血。,中風(fēng)的治療,前期處

5、理,穩(wěn)定生命體征——保持氣道通暢、鼻導(dǎo)管給氧、檢測(cè)生命體征、低體溫、控制血壓、血液檢驗(yàn)（血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能、血沉）、心電圖。記錄病史——癥狀起始時(shí)間和經(jīng)過(guò)、解剖定位、有無(wú)頭痛及腦膜癥狀？血管風(fēng)險(xiǎn)因素？服用或吸食違禁藥物情況。內(nèi)科檢查——心血管系統(tǒng)（兩臂血壓、心率及心雜音、頸部血流雜音、觸摸末梢動(dòng)脈搏動(dòng)）、血液系統(tǒng)（注意體表凝血病征）、一般檢查。,神經(jīng)系統(tǒng)檢查——解剖定位、注意頭部外傷，腦膜病征、眼底鏡檢查視網(wǎng)膜

6、栓子、高血壓、視乳頭水腫。頭部CT（不加造影）考慮其它診斷（癲癇發(fā)作、偏頭痛、低血糖、腫瘤等）——出血性中風(fēng)、缺血性中風(fēng)、其它局灶性病變（腦瘤、腦膿腫、腦炎）。確定病因和治療,一般處理,維持呼吸功能——可經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，必要時(shí)予以機(jī)械通氣，及時(shí)治療呼吸道感染。若咀嚼及吞咽功能失?！逦腹埽苑勒`吸入肺，盡早進(jìn)食；若靜脈營(yíng)養(yǎng)則應(yīng)每日液體量不超過(guò)2500ml，避免使用10%以上溶度葡萄糖液。受累肢體提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)——有助

7、于保持關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止攣縮。所有臥床休息病人，都應(yīng)鼓勵(lì)定時(shí)屈伸足踝，減少腎靜脈血栓形成機(jī)會(huì)，還因不定時(shí)深呼吸，以防肺不張。,控制血壓——去除誘因如：尿潴留、顱高壓等，必要時(shí)予以溫和藥物控制在185/105mmHg左右為宜。控制血糖——盡量控制在9.0mmol/L以下。控制體溫——可予以冰毯使體溫在32-35度，必要時(shí)慎用退熱藥。,溶栓治療,時(shí)間窗——起病3小時(shí)內(nèi)，3-6小時(shí)可慎重選擇，6小時(shí)后療效不佳，并有較大出血危險(xiǎn)性。適應(yīng)癥—

8、—年齡75歲以下，癱瘓肢體肌力3級(jí)以下，無(wú)明顯意識(shí)障礙，血壓低于180/110mmHg。禁忌癥——有出血傾向，CT示腦內(nèi)大片低密度灶，深昏迷，嚴(yán)重心、肝、腎疾病。,降纖治療——合并高纖維蛋白原血癥患者，或早期溶栓治療。常用藥物：東菱迪芙。 抗凝、抗血小板聚集治療——拜阿斯匹林。 血液稀釋療法——血粘度過(guò)高、血容量不足，常用10%低右。 擴(kuò)血管治療——無(wú)明顯腦水腫，或腦水腫消退后。,脫水降顱壓——大面積腦梗死有明顯顱高壓時(shí)，