基本藥物使用皮質(zhì)激素和胰島素

1、糖皮質(zhì)激素 胰島素 口服降糖藥 東湖開發(fā)區(qū)九峰醫(yī)院 孫衛(wèi)東,國家基本藥物,內(nèi)分泌腺體（甲狀腺、腎上腺、卵巢、胰腺）及有內(nèi)分泌機(jī)能的組織或細(xì)胞所分泌具有生物活性物質(zhì)與神經(jīng)系統(tǒng)共同協(xié)調(diào)機(jī)體功能和代謝分泌異常→相應(yīng)機(jī)能亢進(jìn)或減退→癥狀正常生理情況基礎(chǔ)需要量氫化可的松為20-30mg,潑尼松為5-7.5mg,應(yīng)激情況下可增加2-3倍以上清晨分泌最高，下

2、午和晚上低主要在肝臟代謝,激素概述,腎上腺皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素 鹽皮質(zhì)激素性激素 睪酮甲狀腺激素 TSH胰島素 insulin垂體前葉激素：GH ACTH,激素的分類,糖皮質(zhì)激素對(duì)代謝的影響,糖代謝：增加肝糖原、肌糖原含量→高血糖蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)蛋白質(zhì)分解→肌肉萎縮脂肪代謝：脂肪分解；脂肪再分布→向心性肥胖水和電解

3、質(zhì)代謝：氫化可的松大劑量可致水鈉潴留→水腫、高血壓，地塞米松無此作用；鈣吸收減少→骨質(zhì)疏松,抗炎 炎癥早期可減輕滲出、水腫，改善紅、腫、熱、 痛等癥狀；后期可抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生，防止粘連及瘢痕形成抗休克 感染中毒性休克提高對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素抵抗力免疫抑制以及抗過敏,糖皮質(zhì)激素藥理作用,糖皮質(zhì)激素類藥適應(yīng)癥,替代療法　　用于急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（addison?。X垂體前

4、葉功能減退等自身免疫性疾病及過敏性疾病風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、皮肌炎、自身免疫性貧血和腎病綜合征等應(yīng)用皮質(zhì)激素后可緩解癥狀。一般采用綜合療法，不宜單用，以免引起不良反應(yīng)；異體器官移植手術(shù)后排異反應(yīng)過敏性疾病蕁麻疹、枯草熱、血清熱、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、支氣管哮喘和過敏性休克等，應(yīng)以腎上腺受體激動(dòng)藥和抗組胺藥治療，病情嚴(yán) 重或無效時(shí)，也可應(yīng)用皮質(zhì)激素輔助治療，使能抑制原-

5、杭體反應(yīng)反致的組織損害和炎癥過程。,糖皮質(zhì)激素類藥適應(yīng)癥,抗休克治療 感染中毒性休克時(shí)，在有效的抗菌藥物治療下，可及早、短時(shí)間突擊使用大劑量皮質(zhì)激素，見效后即停藥 過敏性休克，皮質(zhì)激素為次選藥，可與首選藥腎上腺素合用 心原性休克，須結(jié)合病因治療 對(duì)低血容量性休克，在補(bǔ)液補(bǔ)電解質(zhì)或輸血后效果不佳者，可合用超大劑量的皮質(zhì)激素。,糖皮質(zhì)激素類藥適應(yīng)癥,嚴(yán)重感染或炎

6、癥 嚴(yán)重急性感染，如中毒性菌痢、暴發(fā)型流行性腦膜炎、中毒性肺炎、重癥傷寒、急性粟粒性肺結(jié)核、猩紅熱及敗血癥等，在應(yīng)用有效的抗菌藥物治療感染的同時(shí)，可用皮質(zhì)激素作輔助治療，但對(duì)其療效尚有不同看法。病毒性感染一般不用激素，因用后可減低機(jī)體的防御能力反使感染擴(kuò)散而加劇。但對(duì)嚴(yán)重傳染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型腦炎等，也有緩解癥狀的作用。 防止某些炎癥后遺癥，如結(jié)核性腦膜炎、腦炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎、損傷性關(guān)節(jié)炎、睪丸炎以

7、及燒傷后疤痕攣縮等，早期應(yīng)用皮質(zhì)激素可防止后遺癥發(fā)生。對(duì)虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性眼炎，應(yīng)用后也可迅速消炎止痛、防止角膜混濁和疤痕粘連的發(fā)生。,糖皮質(zhì)激素類藥適應(yīng)癥,血液病 可用于急性淋巴細(xì)胞性白血病、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癜等的治療，但停藥后易復(fù)發(fā)。局部應(yīng)用 對(duì)接觸性皮炎、濕疹、肛門搔癢、牛皮癬等都有療效。宜用氫化可的松、潑尼松龍或氟輕松。對(duì)天皰

8、瘡及剝脫性皮炎等嚴(yán)重病例仍需全身用藥。,糖皮質(zhì)激素藥理作用比較,常用激素的特性比較激素 抗炎作用 作用時(shí)間 相當(dāng)劑量 氫化可的松 1 8-12 20潑尼松 3.5～4 12-36 5地塞米松 20 ～ 30 36-54 0.75,全身用糖皮質(zhì)激素,潑尼松5mg*100片用法：用于藥物性皮

9、炎、潰瘍性結(jié)腸炎、支氣管哮喘、蕁麻疹等過敏性疾病，一日20～40mg，癥狀減輕后逐漸減量，每間隔1日減少5mg。兒童1～2mg/Kg·d分次 與食物同服可減少消化道不良反應(yīng)。地塞米松：靜脈注射每次2～20mg；靜脈滴注時(shí)，應(yīng)以5%葡萄糖注射液稀釋，可2～6小時(shí)重復(fù)給藥至病情穩(wěn)定，但大劑量連續(xù)給藥一般不超過72小時(shí)。兒童每次1～2.5mg或0.2～1mg/Kg·d,眼科用糖皮質(zhì)激素,可的松滴眼液【適應(yīng)癥】

10、 虹膜睫狀體炎、角膜炎、虹膜炎、結(jié)膜炎等?！居梅ㄓ昧俊康窝郏阂蝗?～4次，用前搖勻。【不良反應(yīng)】長期頻繁用藥可引起青光眼、白內(nèi)障,糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),長期大劑量應(yīng)用引起的反應(yīng)繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)：滿月臉、向心性肥胖誘發(fā)或加重感染：肺結(jié)核、腎病綜合癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥：誘發(fā)或加重潰瘍心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：高血壓骨質(zhì)疏松停藥反應(yīng)（減量過快或突然停藥）腎上腺皮質(zhì)功能不全：乏力、惡心、嘔吐、低血壓等反跳現(xiàn)象：原有病情加劇,糖皮

11、質(zhì)激素的禁忌癥,當(dāng)適應(yīng)癥和禁忌癥并存時(shí)應(yīng)全面分析，權(quán)衡利弊禁忌癥：嚴(yán)重精神病和癲癇活動(dòng)性消化性潰瘍創(chuàng)傷修復(fù)期腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)糖尿病、高血壓、孕婦抗菌藥不能控制的感染,糖皮質(zhì)激素的注意事項(xiàng),與強(qiáng)心甙和利尿藥合用注意補(bǔ)鉀兒童和絕經(jīng)期婦女應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易致骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折，需補(bǔ)鈣和蛋白質(zhì)激素可升高血糖，因而降低口服降血糖藥和胰島素的作用激素可致水鈉潴留，使血壓升高,糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用,療效差，或有嚴(yán)重副作用及并

12、發(fā)癥應(yīng)停藥維持量已減至正常基礎(chǔ)需要量，病情穩(wěn)定，可隔天給藥，長期治療逐步停藥可每10天減少劑量的10％少于10天的皮質(zhì)激素治療可以突然停止，或在3或4天過程中停止處方應(yīng)開單一劑量并在上午8時(shí)用藥（晝夜分泌規(guī)律）隨訪體重、血壓、精神狀況、血鉀及葡萄糖水平兒童和絕經(jīng)期婦女給予維生素D、鈣等防止骨質(zhì)疏松,,,糖尿病診斷注意事項(xiàng),除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；血糖為靜脈血漿葡

13、萄糖隨機(jī)是指任何時(shí)候，無須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系空腹指無能量攝入至少8小時(shí)隨機(jī)血糖不能用于診斷 IGT 和 IFG診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在非應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）下進(jìn)行尿糖測定不能用于診斷,糖代謝：增加葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，加速氧化和酵解，促進(jìn)糖原合成貯存，抑制糖原分解和異生。脂肪代謝：合成增加，分解減少，脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)增加，F(xiàn)FA、酮體生成減少。蛋白質(zhì)代謝：合成增加，分解減少鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)：激活鈉、鉀- ATP酶，K+內(nèi)流增加，胞內(nèi)K+濃度增加

14、→血鉀降低加快心率，心肌收縮力增加，腎血流量減少,胰島素對(duì)物質(zhì)代謝的影響,正常人胰島素分泌特點(diǎn),F02-17,胰島素分泌（縱坐標(biāo)）,高葡萄糖水平,,第1相,第2相,基值,0～5 分鐘,時(shí)間,正常的胰腺同時(shí)存在兩種分泌方式，一種是胰島素基礎(chǔ)分泌，24小時(shí)不間斷的小劑量釋放胰島素，維持基礎(chǔ)血糖（如空腹）不至于升高。第二種分泌方式是在進(jìn)餐后，胰腺會(huì)在短時(shí)間內(nèi)（數(shù)分鐘）分泌大量的胰島素，以免進(jìn)食使血糖突然升高。,2型糖尿病胰島素分泌缺陷的特

15、點(diǎn),對(duì)血糖變化不能作出快速分泌反應(yīng)第一時(shí)相減弱、消失第二時(shí)相分泌延緩第一階段：相對(duì)不足第二階段：絕對(duì)不足，分泌量低于正常,F02-17,胰島素分泌（縱坐標(biāo)）,高葡萄糖水平,,第1相,第2相,基值,0～5 分鐘,時(shí)間,正常人和2型糖尿病人胰島素分泌比較,胰島素來源,動(dòng)物（豬或牛）胰島素。半合成人胰島素：用蘇氨酸替代豬胰島素B鏈終末的丙氨酸，與人 胰島素結(jié)構(gòu)完全一樣。人胰島素：將經(jīng)修飾的前胰島素原“基因”引入酵母菌細(xì)胞或 大腸桿

16、菌細(xì)胞中，然后經(jīng)釀造或繁殖，產(chǎn)生大量微小“前胰島素原” 經(jīng)吸收、 結(jié)晶和離心技術(shù)、 洗脫和分離出微小前胰島素原，再經(jīng)過酶的轉(zhuǎn)換、切除C片段、轉(zhuǎn)化為人胰島素。,人胰島素類似物：超速效和超長效胰島素超短效Lispro:B鏈28位脯AA和29位賴AA互換 Aspart:B鏈28位由天門冬AA替代超長效 Gargine: A鏈21位由甘AA替代，B鏈 C斷加2個(gè)精AA

17、 Detemir:在B鏈29位賴AA上結(jié)合一側(cè)鏈,胰島素來源,胰島素結(jié)構(gòu)及制劑,胰島素由A，B兩個(gè)肽鏈以二硫鍵共價(jià)相連組成，A鏈含11種21個(gè)氨基酸， B鏈含15種30個(gè)氨基酸。豬胰島素與人胰島素有1個(gè)氨基酸不同。易產(chǎn)生過敏反應(yīng)及抗體，因此已逐漸被淘汰。,預(yù)混 30R/50R 皮下 介于短效和中效之間 早晚餐前,不同胰島素制劑藥理特點(diǎn),胰島素適應(yīng)癥,重癥糖尿病(I

18、DDM, 1型） 非胰島素依賴型糖尿病，經(jīng)飲食控制及口服降糖藥未能控制者糖尿病發(fā)生各種急性或嚴(yán)重并發(fā)癥（酮癥酸中毒及非酮癥高血糖高滲性昏迷等） 合并癥重度感染消耗性疾病高熱、妊娠、創(chuàng)傷手術(shù)的各型糖尿病,胰島素使用方法,急救：如酮癥酸中毒，短效胰島素靜脈注射每日1次：基礎(chǔ)胰島素每日1次長效胰島素，輔以口服降糖藥每日2次：早晚2次餐前預(yù)混胰島素注射每日4次：3餐前短效胰島素+睡前中效胰島素持續(xù)給藥：胰島素泵皮下持續(xù)給予

19、基礎(chǔ)量，餐前大劑量給予,胰島素泵以基礎(chǔ)和餐前大劑量兩種方式給予胰島素，又叫“持續(xù)皮下胰島素注射CSII ”。效果優(yōu)于每日多次注射，但價(jià)格相對(duì)昂貴。,早期動(dòng)物胰島素用小注射器準(zhǔn)確吸入所需劑量完成注射,胰島素筆使用基因合成人胰島素，廣泛使用,胰島素皮下注射工具,低血糖反應(yīng)，出汗、心悸、乏力，重者出現(xiàn)意識(shí)障礙、共濟(jì)失調(diào)、心動(dòng)過速甚至昏迷；過敏反應(yīng)、注射部位紅腫、瘙癢、尋麻疹、血管神經(jīng)性水腫；胰島素抵抗，每日劑量超過200單位以上；注射部

20、位脂肪萎縮、脂肪增生；眼屈光失調(diào)。,胰島素的不良反應(yīng),糖尿病治療的五架馬車,飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療血糖監(jiān)測糖尿病教育,磺酰脲類藥物作用機(jī)制,磺酰脲類(SU)--主要興奮β細(xì)胞分泌In，改善相對(duì)不足狀態(tài) 與ß細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合使K＋通道關(guān)閉，膜電位改變，Ca2+通道開啟，胞內(nèi) Ca2+濃度升高，促使胰島素分泌--兼胰外作用,提高In敏感性 減輕肝臟胰島素抵抗 減輕外周(肌肉)胰島素抵抗,

21、磺脲類藥物的種類和作用特點(diǎn),名 稱 半衰期 峰 值 作用時(shí)間 最大劑量 腎臟排泄 (h) (h) (h) (mg) (%)格列本脲 2-4 4 20-24 20 50格列吡嗪 1-5 1-2 12-14 30 89格列齊特 6-15

22、 3-6 10-15 320 80格列波脲 1.5 2-3 8-12 100 70格列喹酮 1.5 2-3 4-6 180 5格列美脲 4-7 3-5 24 8 60,磺脲類口服降糖藥用法,格列奇特普通片80mg開始劑量為每

23、次1片，每日1～2次，可每2周增量調(diào)整至一日80～240mg，65歲以上老年人劑量減半達(dá)美康30mg緩釋片相當(dāng)于普通片80mg,每日1次，每次1～4片格列吡嗪美吡達(dá)5mg*30s普通片，2.5mg～20mg,早餐前30分服。日劑量＞15mg,分2-3次飯前服瑞易寧5mg*14s控釋片 每日1次餐前或餐時(shí)服，多5～10mg即可。需整片吞服，不能嚼碎分開和碾碎,中成藥消渴丸用法,消渴丸主要成分是葛根、地黃、黃芪、天花粉、玉米須、五味

24、子、山藥、格列本脲。每粒含優(yōu)降糖0.25毫克，10粒消渴丸相當(dāng)于1片優(yōu)降糖（格列本脲2.5mg）。患輕度2型糖尿病的老年人，消渴丸不做首選藥，因降糖作用強(qiáng)，易導(dǎo)致低血糖。服用應(yīng)從小劑量開始，宜每日5粒，緩慢加量。每天給藥不超過3次，且應(yīng)盡量避免晚間臨睡前服藥，以免夜間低血糖發(fā)生,磺脲類安全性及副作用的處理,磺脲類主要副作用為低血糖進(jìn)餐延遲體力活動(dòng)加劇，尤其二者兼有藥物劑量過大，尤其長效制劑，如優(yōu)降糖低血糖一般不嚴(yán)重，進(jìn)

25、食大多可緩解年老體弱，長效制劑用量偏大(對(duì)成年人的一般劑量對(duì)老年人即可過量)可發(fā)生嚴(yán)重低血糖，甚至死亡 65歲以上老年人慎用或用量減半,雙胍類藥物作用機(jī)制,二甲雙胍(MET)提高In敏感性加強(qiáng)外周組織對(duì)葡萄糖的攝取抑制肝內(nèi)糖異生，減少肝葡萄糖輸出抑制腸葡萄糖吸收不刺激β細(xì)胞分泌In增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物（PAI）,二甲雙胍的適應(yīng)癥,2型糖尿病單獨(dú)飲食治療效果不滿意；尤其適合肥胖、血胰島素水平偏高者

26、肥胖和非肥胖的2型糖尿病患者；2型糖尿病患者單獨(dú)適用磺脲類藥物不能獲得血糖滿意控制的可聯(lián)合應(yīng)用；1型糖尿病用胰島素治療病情不穩(wěn)定或2型糖尿病繼發(fā)失效改用胰島素治療時(shí)，加用雙胍類藥物，能減少胰島素用量。,二甲雙胍的禁忌癥,出現(xiàn)過敏反應(yīng)者；腎功能減退，血清肌酐>1.5mg/dl；心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒傾向；糖尿病酮癥、酮癥酸中毒；伴有嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀況時(shí)；10歲以下兒童、80歲以上老人、妊娠及哺乳期婦

27、女,二甲雙胍用法,0.85g片，開始每日1次，隨餐服用，據(jù)血糖可每周增加1片，分次服用，最多每日3片0.25片，日服2－3次，餐中或餐后馬上服（可以避免胃腸道反應(yīng)），最多不超過每日10片告知病人有可能出現(xiàn)惡心、腹瀉等消化道反應(yīng)，經(jīng)過一段時(shí)間后有可能減輕或消失按需要逐漸調(diào)整劑量，65歲老年人慎用或減量腎功能不良者可能出現(xiàn)乳酸酸中毒,,,,,,,胰島素促泌劑（磺脲、格列奈類）,格列酮類,二甲雙胍,糖苷酶抑制劑,胰島素,五類不同機(jī)制

28、的抗高血糖藥物可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用,糖尿病血糖控制目標(biāo),,ADA在《2010年糖尿病診療指南》中正式確定將糖化血紅蛋白作為糖尿病診斷方法，即HbA1c＞6.5。,治療水平的分級(jí),標(biāo)準(zhǔn)治療基于當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和費(fèi)用/效益比，適用于醫(yī)療服務(wù)發(fā)展良好和醫(yī)療保健系統(tǒng)具有一定基礎(chǔ)的國家或地區(qū) 應(yīng)該適用于所有糖尿病患者達(dá)到這一治療水平的目標(biāo)應(yīng)該是所有健全的醫(yī)療體系的目標(biāo),治療水平的分級(jí),全面治療基于部分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為了保證最好的治療結(jié)果而采