浙江省住院病歷書寫規(guī)范

1、浙江省住院病歷書寫規(guī)范（2006年版）,寧波市第二醫(yī)院 孫校華,概要,病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是重要的醫(yī)療文書。,病歷的重要性,1、真實(shí)反映患者病情2、直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平。3、體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)以及有否嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。4、體現(xiàn)醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療程序的落實(shí)情況5、體現(xiàn)法律法規(guī)的實(shí)施和患者的權(quán)益是否得到保護(hù)。

2、 通過病歷檢查能及時(shí)了解醫(yī)療活動(dòng)過程中各個(gè)環(huán)節(jié)是否存在醫(yī)療質(zhì)量缺陷和醫(yī)療安全隱患。對病歷的全程監(jiān)控是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要方法和手段。,病歷的作用,1、為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴基礎(chǔ)資料2、為醫(yī)院管理提供不可缺少醫(yī)療信息3、是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等付費(fèi)憑據(jù)4、在醫(yī)療糾紛中是幫助判定法律責(zé)任的不可替代的重要依據(jù),每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療活動(dòng)中一定要增強(qiáng)規(guī)范書寫病歷等醫(yī)療文書的意識(shí)，提高規(guī)范書寫病歷的能力。,病歷檢查要點(diǎn)

3、,1、格式符合《病歷書寫規(guī)范》；2、內(nèi)涵質(zhì)量—醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全；3、病人權(quán)利與醫(yī)患溝通。 是否尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán).,病案首頁(2分),各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范（有一處不符要求扣０.５分，藥敏不填扣1分）1、 凡欄目中有□的，應(yīng)在□內(nèi)填寫適當(dāng)?shù)陌⒗當(dāng)?shù)字。欄目中若沒有可填內(nèi)容的，填寫－，如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫－。2、職業(yè)：須填寫具體的工作類型，如公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不

4、能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休、其它等。不可把農(nóng)民、小商販者填寫為無職業(yè)者。3、身份證號碼一定要填寫，除非未做者或其它特殊情況如急診入院無法采集者可填寫－。,病案首頁(2分),4、工作單位及地址：指就診時(shí)病人的單位和地址5、戶口地址：按戶口所在地填寫6、入院時(shí)情況：（1）危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需要立即進(jìn)行搶救的。（2）急：須立即對病人和傷者明確診斷和治療的。（3）一般。7、主治醫(yī)師一項(xiàng)不能缺項(xiàng)，可以高代低。

5、8、藥物過敏一欄若無藥物過敏史，應(yīng)填寫“未發(fā)現(xiàn)”，不能用“－”。若有過敏藥物，應(yīng)填寫具體藥名。,病案首頁(2分),9、門急診診斷：指病人在住院前，門急診醫(yī)師在住院證上填寫的門急診診斷10、入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房后所確定的診斷。11、入院后確診日期：指明確診斷的具體日期確診日期，要與修正診斷日期一致。12、出院診斷：指病人出院時(shí)主治醫(yī)師所作出的最后診斷。 （1）主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大

6、、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長的疾病診斷。如冠心病有心肌梗塞急性發(fā)生，其主要診斷應(yīng)為急性心肌梗塞，次要診斷為冠心病。 （2）其它診斷：指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其它診斷。 疾病診斷填寫要完整,疾病診斷舉例,主要診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病其它診斷：CAG+RAG術(shù)后 三支病變（累及LAP、

7、 LCX、RCA） 陳舊性心肌梗塞（前間壁） 慢性心功能不全 心功能Ⅳ級 2型糖尿病 老年性白內(nèi)障 右眼人工晶

8、狀體植入術(shù)后,疾病診斷舉例,主要診斷：慢性腎功能衰竭尿毒癥期規(guī)律血透中其它診斷：慢性間質(zhì)性腎炎 腎性貧血 腎性高血壓 腎性骨病 尿毒癥性心肌病 心功能Ⅲ級

9、 細(xì)菌性腹膜炎,疾病診斷舉例,主要診斷：乙狀結(jié)腸高分化腺癌 （TsNoMo）其它診斷：高血壓病,疾病診斷舉例,主要診斷：膀胱移行細(xì)胞癌Ⅱ級其它診斷：右腎囊腫,醫(yī)院感染等,13、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病的名稱。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。14、損傷中毒的外部原因：不可籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。15、輸血反應(yīng)

10、指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。16、搶救：指對具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都要有特別的病程記錄（包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過），并要有“搶救記錄”標(biāo)示。 無記錄者不按搶救計(jì)算。 過24小時(shí)的搶救為再次搶救,轉(zhuǎn)歸（療效評估）,17、轉(zhuǎn)歸：（1）治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。對疾病癥狀消失但功能只受到輕微損害者，仍可計(jì)為“治愈”，如胃息肉切除術(shù)。疾病癥狀消失但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只

11、計(jì)為“好轉(zhuǎn)”，如肝癌切除術(shù)。 （2）好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)或疾病癥狀消失但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者。（3）未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。（4）死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者。,診斷符合情況：,18、診斷符合情況： （1）符合：指主要診斷完全相符或基本符合。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符時(shí)，計(jì)為符合。 （2）不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)

12、不相符。 （3）不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法作出判別。 （4）臨床與病理：臨床指出院診斷。,出院診斷與病理診斷,出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。（2）出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷為特異性或非特異性感染，均視為符合。（3）病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符計(jì)為符合。（4）病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其描

13、述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)為“不肯定”。,手術(shù)、操作名稱等,1、 手術(shù)、操作名稱含義：包括手術(shù)室內(nèi)手術(shù)及內(nèi)、外科的診斷性或治療性操作。 2、麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻等。 3、切口愈合等級：Ⅰ（無菌）、Ⅱ（沾染）、Ⅲ（感染）級切口/甲（良好）、乙（欠佳）、丙（化膿）愈合。,入院記錄,一般項(xiàng)目(1分) 主訴(2分) 現(xiàn)病史（12分） 既往史(3分) 個(gè)人史（２分） 家庭史（１分） 體格檢查（９分） 診斷（４分）

14、,一般項(xiàng)目(1分),一般項(xiàng)目齊全、填寫正確 姓名、年齡、性別、地址 四項(xiàng)中有一項(xiàng)缺或錯(cuò)寫，此項(xiàng)不得分（扣1分）　地址：農(nóng)村應(yīng)寫到市(縣、區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村；城鎮(zhèn)寫到×路×弄×號×室；單位應(yīng)寫到車間、科室等，不全扣0.5分其它項(xiàng)目有缺或錯(cuò)寫扣0.5分（10-11個(gè)項(xiàng)目）,主訴(2分),是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間的簡單扼要的記錄。,主訴,１.主要癥狀或體征簡明(1分)

15、①主訴超過20個(gè)字扣0.5分。②用體征代主訴，而在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的則要扣1分。如高血壓病(舉例)③癥狀持續(xù)時(shí)間較長的慢性病者應(yīng)有近況描述，否則扣０.５分,主訴,④不能用診斷或檢查來代替主訴，如發(fā)現(xiàn)有者扣１分；但確無臨床表現(xiàn)，又系體檢發(fā)現(xiàn)時(shí)可免扣。⑤已手術(shù)獲得確診再入院者如無癥狀與體征可寫診斷名，同時(shí)要有入院目的，如無扣0.5分2.部位、發(fā)生時(shí)間（1分） 時(shí)間不準(zhǔn)確扣0.5分 如主訴與現(xiàn)病史時(shí)間不一致扣0.5分

16、,現(xiàn)病史,是本次疾病自發(fā)病到就診前對疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況的記錄，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫,現(xiàn)病史（12分）,1、起病的時(shí)間與誘因。（1分） 時(shí)間不準(zhǔn)或無誘因各扣０.５分2、主要癥狀、體征特點(diǎn)及其演變情況：要按其發(fā)生的先后次序有層次的描述主要癥狀、體征的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等特點(diǎn)以及伴隨病情的癥狀、體征描述（5分） 部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度伴隨病情不明確各扣除1分。3、有鑒別診斷意義的陰性癥

17、狀與體征（1分）。 不全者扣 ０.５分,現(xiàn)病史（12分）,4、疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過。（3分） 要詳細(xì)描述疾病的演變情況，如為慢性病，應(yīng)有前后比較，癥狀、體征是好轉(zhuǎn)或是加重。 診治經(jīng)過包括本院及外院的診斷結(jié)論、檢查結(jié)果、用藥等治療情況以及療效和反應(yīng)。 （1）疾病發(fā)展未描述扣1.5分。 （2）外院的診斷、檢查結(jié)果、用藥等治療情況寫入現(xiàn) 病史中應(yīng)加“ ”。無扣０.５分。 （3）入院前曾就

18、診如診斷無記錄扣０.５分。 （4）治療未具體記錄扣１分。 一年以內(nèi)要問清楚，確未診治不扣分。,現(xiàn)病史（12分）,5、一般情況：起病以來精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便、體重變化等。 （0.5分）6、與本病雖無密切關(guān)系，但在住院期間仍需給予同時(shí)治療的其它疾病，應(yīng)在現(xiàn)病史中另起一段扼要予以記錄， 若未寫入現(xiàn)病史中則扣１.５分。 不具體酌情扣0.5-1分,既往史(3分),1、既往一般健康情況、心血管、肺、腎

19、、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。（1.5分） 重要疾病是指肺支氣管疾病、高血壓、心臟病、糖尿病、腎臟疾病等， 重要臟器疾病史如不具體扣0.5-1分2、重要傳染病史（0.5分）。 主要是指肝炎和結(jié)核病3、手術(shù)、外傷史、中毒、輸血史，（1分） 手術(shù)史、輸血史缺一項(xiàng)扣0.5分。,既往史(3分),4、藥物過敏史必問，如缺扣２分；與首頁不一致，扣1分。有過敏史者（尤其是藥物過敏者），應(yīng)寫明致敏原（藥名）、發(fā)生時(shí)間和癥狀。5

20、、對長期應(yīng)用的藥物和可能成癮的藥物，應(yīng)注明藥名和使用情況。6、預(yù)防接種史：種類和最近一次接種日期。,既往史(3分),7、系統(tǒng)回顧：實(shí)習(xí)生及沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師要求書寫系統(tǒng)回顧，記錄各系統(tǒng)中重要的陽性癥狀或有鑒別意義的陰性表現(xiàn)。（1）頭顱五官：有無視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞等。（2）呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等。（3）循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣短、發(fā)紺、心前區(qū)痛、端坐

21、呼吸暈厥、下肢水腫及血壓增高等。,系統(tǒng)回顧,（4）消化系統(tǒng)：有無食欲減退、惡心、嘔吐、嘔血、吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉及便血、便秘，有無黃疸、皮膚瘙癢等。（5）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿、膿尿、乳糜尿，有無夜尿增多、顏面水腫等。（6）造血系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、頭昏眼花、皮膚出血點(diǎn)、淤斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，有無鼻出血、齒齦出血等。（7）免疫系統(tǒng)：皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌無力、怕光、口干、眼干、粘膜多發(fā)潰瘍等。,系統(tǒng)回

22、顧,（8）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無發(fā)育畸形、巨人或矮小、性功能改變、第二性征變化及性格改變，有無閉經(jīng)、泌乳、肥胖等，有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、多尿、視野缺損等，有無皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等。（9）肌肉及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動(dòng)障礙，有無關(guān)節(jié)、脊柱畸形，有無運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮、肢體無力等。（10）神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、記憶力減退、語言障礙、感覺異常、癱瘓、抽搐與驚厥等。（11）精神狀態(tài)：有無幻覺、妄想、定向力障礙、情

23、緒異常等。,個(gè)人史（1分）,個(gè)人史（１分）：是有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好、職業(yè)、地方病接觸史及冶游史,個(gè)人史（1分）,1、出生地、生長史、居住較長的地區(qū)和時(shí)間。2、有無疫區(qū)居留史（包括疫水或疫源接觸史）。3、煙酒嗜好史（有煙酒嗜好應(yīng)記錄其具體情況）及不潔性交史。4、工作性質(zhì)及有無毒物接觸史。5、婚姻家庭關(guān)系是否和睦。6、兒童病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史和生長發(fā)育史等。,婚姻、生育及月經(jīng)史（1分）,婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史（

24、１分） 婚育史不全扣０.５分，三項(xiàng)中缺一項(xiàng)扣０.５分（1）婚姻史：是否結(jié)婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況，有無子女及子 女的健康情況等。（2）生育史：生育情況的記錄方式如下： 足月產(chǎn)次數(shù)-早產(chǎn)次數(shù)-流產(chǎn)次數(shù)-現(xiàn)在子女?dāng)?shù)。（3）月經(jīng)史：記錄方法如下： 經(jīng)期（天） 初潮年齡----------------------末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）

25、 月經(jīng)周期（天） 此外還應(yīng)詢問月經(jīng)量、性質(zhì)，有無痛經(jīng)和白帶情況。,家族史（１分）,1、家族中有無類似疾病患者。2、直系親屬健康狀況：有無傳染性疾病、遺傳性疾病或具有遺傳傾向的疾?。ǜ哐獕?、血液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、肥胖、先天性發(fā)育異常及精神病等）。如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡原因。,家庭史,1、父母必問，缺父母情況描述扣０.５分。遺傳性疾病寫明祖父、祖母病情，病史詢問少于

26、三代家庭成員，記錄兩系三級親屬發(fā)病情況?？郏?５分2、家族中有死亡者，死因未描述扣０.５分。年久確實(shí)不明者不扣分，可寫死因不明。若寫“老死”、“自然死亡”均扣０.５分。,項(xiàng)目填寫完整、正確（２分）?？茩z查情況全面、正確（４分）與該病鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分 （３分）,體格檢查（９分）,體格檢查（９分）,浙江省病歷書寫規(guī)范中體格檢查分“體格檢查表（一）”為各科通用的統(tǒng)一格式。對“體格檢查表（一）”中未涉及的檢查內(nèi)容或需要詳細(xì)

27、敘述的部分，主要是與疾病相關(guān)的陽性體征、有鑒別意義的陰性體征和?？茩z查情況，應(yīng)記錄于“體格檢查表（二）”。,體格檢查表（一） 姓名 病區(qū) 床號 住院號一般情況：意識(shí) 脈搏次/分 呼吸次/分 血壓mmHg 體溫℃ 體位 病容

28、 體重 kg 身高 cm 合作皮膚、粘膜：色澤 水腫 皮疹 出血淺表淋巴結(jié)：頭部及其器官：外形 聽力粗測 結(jié)膜 鞏膜 瞳孔 鼻通氣

29、 副鼻竇壓痛 乳突壓痛 口腔粘膜 扁桃體頸部：軟硬度 氣管位置 甲狀腺 頸靜脈胸部：外形 肋間隙 乳房肺部：呼吸運(yùn)動(dòng) 叩診音 呼吸音 羅音心臟：心率次/分 心律 心音 雜音血管：周圍血管征腹部：外形

30、 蠕動(dòng)波 腹壁緊張度 壓痛 反跳痛 包塊 肝臟 膽囊 脾臟 腎區(qū)叩痛 腸鳴音 移動(dòng)性濁音外生殖器：直腸、肛門：四肢、脊柱：神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力 四肢肌力 膝腱反射 Babinski征

31、 其它,體格檢查表（二）,“體格檢查表（一）”中未涉及的檢查內(nèi)容或需要詳細(xì)敘述的部分，主要是與疾病相關(guān)的陽性體征、有鑒別意義的陰性體征和?？茩z查情況，,體格檢查（９分）,體格檢查的各項(xiàng)內(nèi)容，尤其是?？茩z查應(yīng)參照P9要求書寫，描述要規(guī)范、恰當(dāng)。意識(shí)（清晰、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄）發(fā)育（正常、異常）、步態(tài)： 皮膚、粘膜：色澤，是否有脫水、多汗、皮疹、出血點(diǎn)，有無疤痕、粘膜潰瘍、皮

32、下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確記錄其部位、大小及程度。瞳孔（大小、形態(tài)、對稱、對光反射等） 呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對比是對稱、頻率、節(jié)律）強(qiáng)度（減低、增強(qiáng)、消失）膝腱反射（正常、增強(qiáng)、亢進(jìn)、減弱、消失）,體格檢查,１、頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查如缺扣 2分２、體表、腹部腫塊應(yīng)以圖示，未圖示扣０.５分3、疑為腫瘤者或診斷需要鑒別者應(yīng)查區(qū)域淋巴結(jié)，缺或不明確者扣１分。如胃癌，左鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大？4、專

33、科檢查不全面酌情扣1-2分，應(yīng)有的鑒別診斷體征不全或未記扣1.5－3分。,診斷（４分）,1、輔助檢查結(jié)果（１分）。 包括實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、特殊檢查，根據(jù)病種不同而定。輔助檢查外院、本院均可，應(yīng)寫明檢查日期、醫(yī)院、項(xiàng)目。根據(jù)病種決定應(yīng)檢項(xiàng)目，實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)至少有一項(xiàng)，缺一扣0.5分。急診入院免檢，但急診手術(shù)者應(yīng)有實(shí)驗(yàn)室檢查，包括乙肝三系、ＨＩＶ、梅毒抗體等。,診斷,2、初步診斷合理、主次分明。（２分），（1）以癥狀、體征待查代

34、替診斷，扣２分。（2）診斷名應(yīng)符合規(guī)范、完整，如用自定病名或自選的簡略名扣１分。診斷如使用不通用的英文簡稱或縮寫如胃Ｃａ等均扣１分（3）各種疾病主次排列不合邏輯者扣0.5分（4）住院期間新發(fā)現(xiàn)的疾病，應(yīng)作為補(bǔ)充診斷寫在頁面的右側(cè)，未作補(bǔ)充診斷者扣0.5分,診斷,3、有醫(yī)師簽名并注明日期（１分）　初步診斷、醫(yī)師簽名、日期寫在病歷頁面左側(cè)。 補(bǔ)充診斷、修正診斷、醫(yī)師簽名、日期寫在頁面右側(cè)。,病程記錄,首次病程錄（５分）上級醫(yī)

35、師查房（７分） 日常病程記錄（１4分）診療知情同意書（１0分）出院記錄或死亡記錄（４分）,首次病程錄（５分）,1、為患者入院后第一次病程記錄，要求在８小時(shí)內(nèi)完成。2、內(nèi)容包括病史特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計(jì)劃。3、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師或以上的醫(yī)生書寫， 非執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生書寫，此項(xiàng)不得分，扣５分。4、如書寫內(nèi)容與入院記錄有嚴(yán)重不一致者扣1分。5、要求有重點(diǎn)、有分析、有見解，能夠充分反映書寫醫(yī)師的臨

36、床思維活動(dòng)和診療水平。,首次病程錄（５分）,1、病史特點(diǎn)：入院病史、體檢及輔助檢查歸納重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)（１分）。2、診斷依據(jù)、鑒別診斷合理（１分） 一般外傷、有病理結(jié)果、妊娠及同病再次入院者，可免寫鑒別診斷。3、診斷、診療計(jì)劃具體明確（１分） 檢查要有具體檢查項(xiàng)目，藥物治療要有具體的藥物名稱，手術(shù)要有具體的手術(shù)名稱，特別是抗菌素等重要用藥的適應(yīng)癥、用量、用法要有詳細(xì)記錄。診療計(jì)劃不全或不具體扣1分。不要寫不屬于診療

37、計(jì)劃的內(nèi)容，如“請求上級醫(yī)師……”等字樣。,上級醫(yī)師查房（７分）,1、主管醫(yī)師對新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時(shí)查房（2分）。重危、搶救病人應(yīng)有主治醫(yī)師以上醫(yī)師及時(shí)查房，記錄應(yīng)在６小時(shí)內(nèi)完成，否則扣２分。對危重疑難及搶救病人查房記錄須注明時(shí)間，具體到分，違者扣1分。2、主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成 （１分）。3、每周必須一次副高以上醫(yī)生（或科主任）查房 （１分）。4、主治醫(yī)師以上的醫(yī)師查房應(yīng)有記錄，

38、如未記錄或在電腦內(nèi)，則以缺項(xiàng)扣分。,上級醫(yī)師查房（７分）,5、上級醫(yī)師對查房記錄應(yīng)及時(shí)審核、修正并簽名，修正時(shí)須注明日期。上級醫(yī)師查房記錄未標(biāo)示或未簽名，發(fā)現(xiàn)一處扣０.５分，不超過 １.５分。6、查房診療意見明確、具體，副高以上醫(yī)師查房應(yīng)有診療分析（尤其首次）。如無副高以上醫(yī)師查房扣２分，無診療分析扣１分，不明確或太簡單扣0.5分。7、上級醫(yī)師簽名如為他人代簽，發(fā)現(xiàn)一處扣1分。,對主治醫(yī)師查房記錄的要求,1、首次查房（1）病危者入

39、院后當(dāng)天要有上級醫(yī)師（包括主治醫(yī)師）查房記錄。（2）病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄。（3）一般病人入院后，主治醫(yī)師首次查房不得超過48小時(shí)，入院后主治醫(yī)師的第二次查房不得超過有三天。（4）以上查房要求節(jié)假日及雙休日不例外，可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房，此時(shí)只要求解決醫(yī)療衛(wèi)生上的問題。（5）首次查房的內(nèi)容：要求核實(shí)下級醫(yī)師書寫的病歷有無補(bǔ)充，體征有無新有發(fā)現(xiàn)。陳述診斷根據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑。,日

40、常病程記錄 （１4分）,是指患者住院期間病情演變和診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。但不是流水帳，要有針對性，文字清晰簡練，重點(diǎn)突出，討論分析深入，能夠充分反映書寫醫(yī)師的臨床思維活動(dòng)和診療水平。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫完畢須經(jīng)上級醫(yī)師審核后并簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，應(yīng)首先標(biāo)明記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。 上級醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、診療操作、末次病程、出院記錄、死亡記錄、疑難病例討

41、論、死亡病例討論等都要有標(biāo)示并要有相關(guān)人員的簽名。,日常病程記錄 （１4分）,1、及時(shí)記錄病情變化以及飲食、睡眠、情緒等一般情況，病情改變（癥狀、體征、化驗(yàn)變化），特別是新出現(xiàn)的癥狀、體征應(yīng)記錄及分析（３分） 內(nèi)容應(yīng)具體、客觀、正確，能反映病情改變，并有分析，太簡單或不符者酌情扣1-2分。2、上級醫(yī)生的醫(yī)療指示記錄（１分）3、重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄和分析（２分）。并進(jìn)行前后對比。病理報(bào)告未記錄扣１分，無報(bào)告應(yīng)說

42、明原因；有記錄無分析扣０.５分。,日常病程記錄,4、治療情況觀察、分析?！铮?分） 治療效果無記錄扣1分，有記錄不準(zhǔn)確扣０.５分。5、更改醫(yī)囑（尤其是抗菌素）要說明停止治療方案和增加治療措施的理由，內(nèi)容要具體。6、有關(guān)病史的補(bǔ)充資料以及一些特別需要說明的問題。7、家屬及有關(guān)人員的反映和要求等。8、有創(chuàng)診療操作要詳細(xì)記錄，包括術(shù)前準(zhǔn)備、操作過程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)中術(shù)后病人情況、術(shù)后處理、注意事項(xiàng)及操作者等，如無扣3分，有記錄不規(guī)范扣

43、1分。,日常病程記錄 （１4分）,9、診斷、診療方案有重大修改，患者病情明顯變化，特殊用藥或出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)、過敏反應(yīng)，手術(shù)病人術(shù)中出現(xiàn)病情變化或手術(shù)方式發(fā)生改變病程記錄中均要及時(shí)記錄并要有分析，同時(shí)要有病情告知和患方簽名（3分）10、疑難、危重病人討論記錄及時(shí)、規(guī)范、詳細(xì)。（2分）不符合扣1-2分。 對診斷不明或疑難、危重的病人應(yīng)及時(shí)組織科、院級的病理討論，如未討論扣2分，記錄不符合規(guī)范要求或內(nèi)容不全扣1分，討論結(jié)論

44、意見或處理意見不明確扣1分。,日常病程記錄,11、傳染病、慢性病是否已報(bào)卡應(yīng)在病程記錄中記錄。12、病程記錄及時(shí)： （２分） （1）重危、搶救病人根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，至少每天一次，記錄時(shí)間具體到分鐘。 （2）新入院３天、病重患者、術(shù)后三天內(nèi)每天記錄。 （3）病情穩(wěn)定的患者至少３天記錄一次。 （4）病情穩(wěn)定的慢性病患者４~５天記錄一次13、其它：交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會(huì)診記錄、階段小結(jié)符合規(guī)范（2分）。其它科會(huì)診無記錄扣０.

45、５分，會(huì)診單不規(guī)范扣1分；住院超過３０天無階段小結(jié)扣0.5分。,搶救記錄,對危重病人搶救采取的搶救措施所作的記錄，死亡病人死亡記錄前要有一次搶救記錄。搶救記錄要有“搶救記錄”的標(biāo)示。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,外科病程記錄的一些要求,1、手術(shù)難度大、有危險(xiǎn)或手術(shù)方案難以確定或新開展的手術(shù)要有術(shù)前討論，未討論扣1分。2、手術(shù)病人，非急診者術(shù)前、術(shù)后均要有一

46、次副高以上的醫(yī)師的查房記錄。如術(shù)前、術(shù)后缺項(xiàng)分別扣１分，全缺扣２分。且應(yīng)有病情分析，診療意見具體明確。3、術(shù)前小結(jié)其內(nèi)容可與手術(shù)知情同意書合并。4、術(shù)后48小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師必須要有一次查房。缺扣1分。5、手術(shù)記錄必須要由主刀醫(yī)師簽名。缺扣2分。6、麻醉方法不明確扣1分。,外科病程記錄的一些要求,7、手術(shù)記錄客觀（1分）8、術(shù)后首次病程記錄（2分）：內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見、病人回病房時(shí)一般情況、術(shù)后處理，患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）

47、。記錄內(nèi)容不符合規(guī)范或缺者，每處扣0.5分。9、術(shù)后三天內(nèi)每天要有病程記錄。,一、術(shù)前小結(jié),簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。,二、手術(shù)記錄,患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院號或病案號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、麻醉人員、手術(shù)經(jīng)過（包括病人體位、切口處理、病灶所見及手術(shù)步驟、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等）。術(shù)中若使用了植入材料，手術(shù)記錄中應(yīng)記明植入

48、內(nèi)置物的廠家、類型、數(shù)量（0.5分），產(chǎn)品附有合格證、編號標(biāo)識(shí)（0.5分），應(yīng)粘貼為證。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。一般由主刀醫(yī)師書寫。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，必須由主刀醫(yī)師簽名。,三、術(shù)后首次病程記錄,內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中所見（病灶描述）、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、病人回病房時(shí)的一般情況、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意事項(xiàng)、患方簽名、醫(yī)師簽名等。術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即刻完成。,四、術(shù)后病情

49、告知書（2分）,內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中所見（病灶描述）、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、病人回病房時(shí)的一般情況、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意事項(xiàng)、患方簽名、醫(yī)師簽名等。由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即刻完成。術(shù)后病情告知書必須單列，否則扣0.5分。,診療知情同意書（１0分）,1、非手術(shù)病人的知情同意記錄及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范（５分），此項(xiàng)起扣分為１分，如并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)及防范措施未記述。無談話記錄扣10分。2、特殊檢查、治療同意記錄符合規(guī)

50、范（適應(yīng)證、并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、防范措施詳細(xì)）。（5分） 內(nèi)容缺一項(xiàng)扣1.5分；有數(shù)項(xiàng)檢查治療（包括輸血）按單項(xiàng)扣。3、診斷、診療方案有重大修改，患者病情明顯變化，特殊用藥或出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)等情況時(shí)，無知情同意記錄，扣3分。4、除兒童、精神病人、昏迷者以外應(yīng)寫授權(quán)書。,診療知情同意書（１0分）,5、手術(shù)知情同意書內(nèi)容符合規(guī)范（手術(shù)指征、術(shù)中術(shù)后危險(xiǎn)性及防范措施詳細(xì)）。（2分） 對手術(shù)知情書的項(xiàng)目，每缺一項(xiàng)扣1分。6

51、、麻醉知情同意及麻醉記錄完備、規(guī)范（1分） 麻醉知情同意書中無麻醉方法者扣1分。7、術(shù)后病情告知書由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即刻完成。術(shù)后病情告知書未單列扣0.5分，不全扣1分。缺扣2分。,診療知情同意書（１0分）,8、凡置入內(nèi)置物（如骨科內(nèi)固定、起搏器等）術(shù)前談話中應(yīng)記明選擇的類型。手術(shù)記錄中應(yīng)記明植入物的廠家、類型、數(shù)目（如固定鋼板、螺釘），產(chǎn)品附有合格證、編號標(biāo)識(shí)的，應(yīng)粘貼在手術(shù)記錄中。（2分） 內(nèi)置物術(shù)前談

52、話無選擇類型扣1分，手術(shù)記錄中無內(nèi)置物的廠家、類型、數(shù)量扣0.5分，附有產(chǎn)品合格證、編號標(biāo)識(shí)未粘貼扣0.5分。 公用的內(nèi)置物（裁剪用的布片等）無廠家、標(biāo)記酌情少扣或不扣,72小時(shí)診療知情同意書內(nèi)容,主要是指非手術(shù)病人自入院當(dāng)天后的72小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師與患者進(jìn)行的一次病情、診療措施的告知同意談話，以書面形式在病程錄中所作的記錄。 內(nèi)容包括：①患者入院后的主要病情，包括主要癥狀、重要的體格檢查、輔助檢查結(jié)果②診斷③已采取的醫(yī)

53、療措施，進(jìn)一步的診療措施④醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥、防治措施及預(yù)后⑤患者及家屬應(yīng)注意的事項(xiàng)⑥患者簽名⑦醫(yī)師簽名⑧談話日期等。,手術(shù)、麻醉知情同意書,1、手術(shù)知情同意書內(nèi)容包括①術(shù)前診斷、②手術(shù)指征、③手術(shù)名稱、④手術(shù)方式、⑤術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、⑥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、⑦術(shù)前準(zhǔn)備、⑧防范措施、⑨患者簽名、⑩醫(yī)師簽名等。2、麻醉知情同意書①術(shù)前診斷、②麻醉名稱及方式、③術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、④麻醉風(fēng)險(xiǎn)、⑤防范措施、⑥患者簽名、⑦醫(yī)師簽名等。,特

54、殊檢查（治療）知情同意記錄,內(nèi)容包括特殊檢查及特殊治療項(xiàng)目的名稱、目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，防范措施及注意事項(xiàng)，患者簽名，醫(yī)師簽名等。 指具有以下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)： 1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療      2、臨床試驗(yàn)性檢查和治療 3、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生 不良后果的危險(xiǎn)的檢查和治療。 4、可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)

55、擔(dān)的檢查和治療 5、輸血,哪些情況需要書寫知情同意書或病情告知？,⑴非手術(shù)病人要有72小時(shí)診療知情同意談話記錄； ⑵特殊檢查、治療如有創(chuàng)操作、輸血等要有知情同意談話記錄； ⑶患者病情明顯變化如病重或病危時(shí)應(yīng)發(fā)病重或病危通知書； ⑷診斷、診療方案有重大修改時(shí)，要有病情告知； ⑸手術(shù)要有知情同意書； ⑹麻醉要有知情同意書； ⑺術(shù)后要有病情告知書； ⑻凡置入內(nèi)置物（如骨科內(nèi)固定、起搏器等），要有內(nèi)

56、置物植入知情同意書，談話中應(yīng)記明選擇的類型，手術(shù)記錄中應(yīng)記明植入物的廠家、類型、數(shù)目（如固定鋼板、螺釘），產(chǎn)品附有合格證、編號標(biāo)識(shí)的；⑼手術(shù)病人術(shù)中出現(xiàn)病情變化或手術(shù)方式發(fā)生改變等情況時(shí)要有病情告知； ⑽特殊用藥或出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)，要有病情告知。 所有的病情知情同意書或病情告知書都要有患方意見及患方簽名。,出院記錄（４分）,出院記錄內(nèi)容符合規(guī)范，接著病程錄后書寫，于患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。（包括入出院時(shí)間、入出院診斷、

57、住院天數(shù)、入院情況、住院診療措施、出院時(shí)病人全身及局部情況，療效分析，出院帶藥及注意事項(xiàng)）（４分） （1）出院記錄應(yīng)符合規(guī)范，不規(guī)范扣2分，缺 扣4分。 （2）出院藥物醫(yī)囑不具體扣1 分，復(fù)診時(shí)間不 明確扣0.5分，注意事項(xiàng)不具體扣0.5分。,出院記錄,入院時(shí)間： 入院診斷： 出院時(shí)間： 出院診斷： 住院天數(shù)： 入院情況： 診療經(jīng)過：

58、 出院情況： 含療效分析（轉(zhuǎn)歸） 出院醫(yī)囑：（1、注意事項(xiàng)；2、復(fù)診時(shí)間； 3、出院帶藥：數(shù)量及用法） 醫(yī)師簽名 年 月 日,死亡記錄,死亡記錄內(nèi)容符合規(guī)范（病情演變、搶救經(jīng)過，死亡時(shí)間具體到分）

59、（２分） 內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間（具體到分）、入院情況（含入院診斷）、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變及搶救過程）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名。要求由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽名。 死亡記錄無死亡原因和時(shí)間扣1分。,死亡記錄,入院日期： 死亡時(shí)間：（具體到分） 入院情況：（含入院診斷） 診治經(jīng)過：（重點(diǎn)記錄病情演變及搶救過程） 死亡原因： 死亡診斷：

60、 醫(yī)師簽名 年 月 日,死亡病例討論,死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。（２分） 死亡病例討論接著死亡記錄書寫，不另立頁。 （1）由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持完成。 無副高以上醫(yī)師主持與簽名扣１分

61、（2）內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名與專業(yè)技術(shù)職稱、討論意見主要是死亡原因分析、死亡原因、主持人簽名?！?死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分，無死亡原因分析扣1分，無主持人簽名扣1分，缺扣2分。,死亡病例討論,討論日期：主持人：（由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè) 技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持）參加人員：姓名與專業(yè)技術(shù)職稱討論意見：主要是死亡原因分析死亡原因：

62、 主持人簽名,療效評估,治愈：臨床癥狀消失，臟器功能完全恢復(fù)　　　　　　　　　　　正常好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，臟器功能部分恢復(fù)未愈：疾病經(jīng)治療末減輕或惡化未治：未接受任何治療死亡：呼吸停止，心臟停跳（心電圖為直線）無法恢復(fù)自動(dòng)出院：患者拒絕治療，離院,治療合理性（12分）,1、診療過程合理，符合醫(yī)療原則和規(guī)范，調(diào)整及時(shí)。（3分）2、診療檢查合理。（２分）3、藥物使用合理（符合用藥指征、選藥、劑量合

63、適，嚴(yán)重的不良反應(yīng)有記錄、有處理）（6分）4、治療情況觀察、分析。（1分）,治療合理性,1、嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，扣5分。2、用抗生素前須采樣、送細(xì)菌培養(yǎng)，不符扣2分；用或更改抗生素須有理由，不符扣2分。手術(shù)應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣2分；無劑量用法扣1分。3、藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)無記錄、無處理扣2分。4、癌癥病人是否化療、放療，記錄不具體扣2分。,治療合理性,5、應(yīng)采取的治療措施未到位又未說明其原因者扣 ２分

64、，6、診療檢查若發(fā)現(xiàn)不必要檢查重復(fù)檢查未說明原因，有一項(xiàng)扣１分7、手術(shù)方法發(fā)生錯(cuò)誤扣３分8、三大常規(guī)缺一項(xiàng)扣1分,診斷正確性（4分）,1、門診與出院診斷符合。（ 0.5分）2、入院與出院診斷符合。 （ 1分）3、術(shù)前與術(shù)后診斷符合。 （ 0.5分）4、臨床與病理診斷符合。 （ 1分）5、校正診斷。 （ 0.5分）6、補(bǔ)充診斷。 （ 0.5分）,診斷正確性,1、診斷按ＩＣＤ－１０標(biāo)準(zhǔn)書寫，不使用不通用的中文與英文簡稱，如胃

65、Ｃａ，違者扣１分2、入、出院診斷不符合無校正診斷和補(bǔ)充診斷，扣0.5分。,書寫基本要求（８分）,1、錯(cuò)處用雙劃線表示，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡（４分）2、字跡清楚，頁面整潔，病例排序正確，頁碼標(biāo)示準(zhǔn)確，化驗(yàn)單無缺失（２分）3、醫(yī)囑書寫清楚，藥名、劑型、用法正確（２分）,病歷書寫中注意事項(xiàng),1、住院病歷要求用藍(lán)黑色墨水書寫。病歷中的各個(gè)大標(biāo)題用紅墨水筆書寫（打印病歷可用黑體字）。血型、過敏藥物，化驗(yàn)異常者用紅墨水筆或紅園珠

66、筆標(biāo)記。對上級醫(yī)師查房記錄要求有明顯標(biāo)示。2、由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄，如住院病歷、病程記錄和出院記錄，須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱作必要的修改和補(bǔ)充并簽名。死亡記錄及死亡討論必須有住院醫(yī)師及主治醫(yī)師雙簽名。3、三大常規(guī)：內(nèi)科系統(tǒng)住院兩天以上者要求三者全查；外科系統(tǒng)要求至少查血、尿常規(guī)，至于大便常規(guī)根據(jù)病情酌定，也可酌情抄寫門診近期（一周內(nèi)）所查的三大常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。要標(biāo)記所有檢查及化驗(yàn)報(bào)告單，有日期，項(xiàng)目名稱正常者用藍(lán)黑色墨水筆標(biāo)記，異常者用

67、紅色墨水筆或園珠筆標(biāo)記，標(biāo)記時(shí)要首字上下對齊，上下間隔為一個(gè)字的距離。4、對所有的傳染病不能漏診漏報(bào)，如對肝功能不正常者，對已化驗(yàn)過的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗體化驗(yàn)報(bào)告，未回的要追回，疑為肝炎或可診斷為某型肝炎者需及時(shí)報(bào)傳染病卡片。對單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶高高，確有根據(jù)考慮與疾病或藥物治療有關(guān)者要在病程記錄中及出院記錄中加以分析注明，可不報(bào)傳染病卡。,書寫基本要求,4、在病案中如發(fā)現(xiàn)一處粘貼扣1分，撕毀、涂改扣分，如在重要部位如診斷、各種知情同意

68、書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄處涂改，則重扣１０分。5、字跡潦草不清視情扣1~2分（１０個(gè)以上字不能辨認(rèn)扣1分）。6、病歷排列凌亂扣０.５分，頁碼未標(biāo)扣 ０.５分7、醫(yī)囑潦草不清扣１分，藥物無劑型扣 ０.５~1分8、病歷有缺頁，已作檢查無報(bào)告單，不能說明原因則扣２分,疑難病例討論,討論日期主持人：科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師的姓名參加人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)討論意見（各醫(yī)師發(fā)言）結(jié)論主持人簽名,

69、再次或多次入院記錄,指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。書寫特點(diǎn)和要求：（1）注明本次為第n次住院。（2）主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（3）現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次的住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（4）既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家庭史等，如無新的內(nèi)容補(bǔ)充，可注明參閱前次病歷。體格檢查部分同入院記錄。（5）再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后2