肺癆

1、肺 癆,,肺 癆,肺癆-----具有傳染性的慢性虛弱疾患，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征。,肺癆別名,肺癆又名癆瘵以其具有傳染性命名---尸注、傳尸、蟲疰、鬼疰等。 宋.陳言《三因方.勞瘵敘論》說：“以疰者，注也，病自上注下，與前人相似，故曰疰?！币云浒Y狀特點而定名---骨蒸、勞咳、急癆、伏連、肺痿疾等。,歷史沿革,《內經(jīng)》---對本病的臨床特點即有較具體的記載，認為本病

2、屬于“虛勞”范圍的慢性虛損性疾病。 《素問·玉機真臟論》說：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內痛引肩項，身熱，脫肉破胭……肩髓內消。” 《靈樞·玉版》篇云：“咳，脫形，身熱，脈寸以疾”，均生動地描述了肺癆的主癥及其慢性消耗表現(xiàn)。,歷史沿革Δ華佗《牛藏經(jīng)·傳尸》已認識到本病具有傳染的特點。 認為“人之血氣衰弱，臟腑虛羸，……或因酒食而遇，或問病吊喪而得……中此病死之氣

3、，染而為疾?！碧?· 王燾《外臺秘要·傳尸》則進一步說明了本病的危害： “傳尸之候……莫問老少男女，皆有斯疾……不解療者，乃至滅門?！碧?· 孫思邈《千金要方》把“尸注”列入肺臟病篇，明確病位主要在肺。,宋 · 許叔微《普濟本事方·諸蟲尸鬼注》提出本病是由“肺蟲”引起。說：“肺蟲居 肺葉之內，蝕人肺系，故成瘵疾，咯血聲嘶?！痹?· 朱丹溪倡“癆瘵主

4、乎陰虛”之說，確立了滋陰降火的治療大法。葛可久《十藥神書》收載十方，為治療肺癆我國現(xiàn)存的第一部專著。 明 · 虞摶《醫(yī)學正傳·勞極》則提出“殺蟲”和“補虛”的兩大治療原則。根據(jù)本病臨床表現(xiàn)及其傳染特點，與西醫(yī)學的肺結核基本相同。若因肺外結核引起的勞損，也可參照本節(jié)辨證論治。,病因病機,感染“癆蟲”正氣虛弱,陰虛火旺氣陰兩虛陰損及陽,癆蟲蝕肺，耗損肺陰,,,病 因,(一) 外因:感染“癆蟲”-

5、--重要的致病條件與病人直接接觸，致癆蟲侵入人體為害。舉凡酒食、問病、看護，或與患者朝夕相處都是導致感染的條件。(二)內因:正氣虛弱---發(fā)病的關鍵 1．稟賦不足 先天素質不強，小兒發(fā)育未充，“癆蟲”入侵致病。 2．酒色勞倦 酒色過度，耗損精血，正虛受感。 青壯之年，攝生不當者，最易感染發(fā)病。 或勞倦太過，憂思傷脾，脾虛肺弱，癆蟲入侵。 3．病后失調 大病或久病后失于調治(如麻疹、哮喘等病)；外感咳

6、嗽，經(jīng)久不愈； 胎產之后失于調養(yǎng)(如產后勞)等，正虛受感。 4．營養(yǎng)不良 生活貧困，營養(yǎng)不充，體虛不能抗邪而致感受癆蟲。,病位主要在肺,“瘵蟲”侵犯的部位主要在肺 由于肺主呼吸，受氣于天，吸清呼濁1.若肺臟本體虛弱，衛(wèi)外功能不強，2. 因其它臟器病變耗傷肺氣，導致肺虛，則“瘵蟲”極易犯肺，侵蝕肺體，而致發(fā)病。 臨床表現(xiàn)——多見干咳、咽燥、痰中帶血，以及喉瘡聲嘶等

7、 肺系癥狀。,與脾腎兩臟的關系最為密切，同時也可涉及心肝,由于臟腑間相互滋生、制約的關系,在病理情況也下相互影響 腎為肺之子，肺虛腎失滋生之源，或腎虛相火灼金，上耗母氣，可致肺腎兩 虛。伴見骨蒸、潮熱、男子遺精、女子月經(jīng)不調等腎虛癥狀。 若肺虛不能制肝，腎虛不能養(yǎng)肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可見性急善怒，胸肋掣痛等癥。如肺虛心火乘之，腎虛水不濟火，還可伴見虛煩不寐、

8、盜汗等癥。 脾為肺之母，肺虛子盜母氣則脾亦虛，脾虛不能化水谷精微，上輸以養(yǎng)肺， 則肺亦虛，終致肺脾同病，土不生金，伴見疲乏、食少、便溏等脾虛癥狀。 肺癆久延而病重者，因精血虧損可以發(fā)展到肺、脾、腎三臟交虧。肺虛不能佐心治節(jié)血脈之運行，而致氣虛血瘀，出現(xiàn)氣短、喘息、心慌、唇 紫、浮腫、肢冷等重癥。,病理性質主要為陰虛，并可導致氣陰兩虛，甚則陰損及陽,初起——肺體受損，肺陰耗傷，肺失滋潤，故

9、見肺陰虧損之候； 繼則——陰虛生內熱，而致陰虛火旺；因陰傷氣耗，陰虛不能化氣——導致氣陰兩虛，甚則陰損及陽——而見陰陽兩虛之候。,,預 后,一、凡正氣較強，病情輕淺，為時短暫，早期治療者，均可獲康復。 二、正氣虛弱，治療不及時，遷延日久，每多演變惡化，全身虛弱癥狀 明顯。出現(xiàn)大骨枯槁，大肉盡脫，肌膚甲錯，兼有多種合并癥。如喉瘡聲啞，咯血淺紅色，似肉似肺；久瀉不能自制，腹部冷痛，或有結塊

10、；猝然胸痛，喘息胸高，不能平臥；喘息短氣，口如魚口，面浮足腫，面色青晦；內熱不退，或時寒時熱，汗出如水；脈小數(shù)疾者，俱屬難治的惡候。此外，少數(shù)患者可呈急性發(fā)病——出現(xiàn)劇烈咳嗽，喘促倚息，咳吐大 量鮮血，寒熱如瘧等嚴重癥狀，俗稱“急癆”、“百日癆”，預后較差。,診查要點,一、診斷依據(jù)1．與肺癆病人的長期密切接觸史。 2．主要臨床表現(xiàn)：以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及形 體明顯消瘦。3．初期病人：僅

11、感疲勞乏力、干咳、食欲不振，形 體逐漸消瘦。,二、病證鑒別 1.肺癆與虛勞,肺癆病因 感染“癆蟲”傳染性 有病位 主要在肺病性 陰虛,虛勞內傷虛損無五臟并重，以腎為主陰陽并重,合而言之： 肺癆后期表現(xiàn)同虛勞重癥，也可按照需者補之，損者益之的治療原則。,2．肺癆與肺痿,聯(lián)系：1. 肺痿是肺部多

12、種慢性疾患后期轉歸而成，如肺癰、肺癆、久嗽等導致肺葉痿弱不用，俱可成痿。2.肺癆后期可以轉成肺痿，若出現(xiàn)干咳、咳吐涎沫等癥者，即已轉屬肺痿之候。,區(qū)別 :1.肺痿是以咳吐濁唾涎沫為主癥， 2.肺癆是以咳嗽、咳血、潮熱、盜汗為特征。,兩者病位均在肺， 有一定的聯(lián)系和區(qū)別,三．相關檢查,x線檢查不但可早期發(fā)現(xiàn)肺結核，而且可對病灶部位、范圍、性質、發(fā)展情況和治療效果作出判斷。痰找結核菌 結核菌素試驗紅細胞沉降率,,辨證論治,

13、一、辨證要點 1. 當辨病變臟器及病理性質。 其病變臟器主要在肺——以肺陰虛為主。 久則損及脾腎兩臟，肺損及脾——以氣陰兩傷為主； 肺腎兩傷，元陰受損——陰虛火旺； 甚則由氣虛而致陽虛——陰陽兩虛。 2. 同時注意四大主癥的主次輕重及其病理特點， 結合其它兼癥，辨其證候所屬。,二、治療原則,治療原則:補虛培元和抗癆殺蟲1.需重視補虛培元，增強正氣，以提高抗病能力。重點 調補肺

14、，同時補益脾腎 ,并應注意臟腑整體關系。 治療大法——以滋陰為主，火旺的兼以降火，如合并氣 虛---補氣、陽虛---壯陽。 2. 殺蟲——主要是針對病因治療。,三、證治分類,1． 肺陰虧損證2． 虛火灼肺證3． 氣陰耗傷證4． 陰陽虛損證,1．肺陰虧損證,癥狀：干咳，咳聲短促，或咯少量黏痰，或痰中帶有血絲，色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午后自覺手足心熱，或見少量盜汗，皮膚干灼，口干咽燥，疲倦乏力，納食不香，苔薄白

15、，邊尖紅，脈細數(shù)。 證機概要：陰虛肺燥，肺失滋潤，肺傷絡損。 治法：滋陰潤肺。 代表方：月華丸加減。 本方功在補虛抗癆，養(yǎng)陰潤肺止咳，化痰消瘀止血，是治療肺癆的基本方。,1．肺陰虧損證,常用藥：北沙參、麥冬、天冬、玉竹、百合等滋陰補肺；白及補肺生肌止血；百部潤肺止咳，抗癆殺蟲。 加減：咳頻痰少黏 + 川貝母、甜杏仁 + 瓊玉膏（生地、茯苓、人參、白蜜）---滋陰潤肺痰中帶血 + 蛤粉

16、炒阿膠、仙鶴草、白茅根（花）等--潤肺和絡止血低熱不退 + 銀柴胡、青蒿、胡黃連、地骨皮、功勞葉、等-----清熱除蒸 久咳聲嘶 + 訶子、木蝴蝶、鳳凰衣等---養(yǎng)肺利咽，開音止咳 抗癆殺蟲藥物：百部、白及、黃連、大蒜、冬蟲夏草、功勞葉、葎草等，可在辯證的基礎上結合辯病，適當選用。,2．虛火灼肺證,癥狀：嗆咳氣急，痰少質黏，或吐痰黃稠量多，時時咯血，血色鮮紅，混有泡沫痰涎，午后潮熱，骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗量多，口渴心煩，失

17、眠，性情急躁易怒，或胸脅掣痛，男子可見遺精，女子月經(jīng)不調，形體日益消瘦，舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細數(shù)。證機概要：肺腎陰傷，水虧火旺，燥熱內灼，絡損血溢。治法：滋陰降火。代表方：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。百合固金湯功能滋養(yǎng)肺腎，用于陰虛陽浮，腎虛肺燥，咳痰帶血，煩熱咽干者。秦艽鱉甲散滋陰清熱除蒸，用于陰虛骨蒸，潮熱盜汗等癥。,2．虛火灼肺證,常用藥：南沙參、北沙參、麥冬、玉竹、百合養(yǎng)陰潤肺止咳；百部、白及補肺止血，抗癆殺蟲；生

18、地、五味子、玄參、阿膠、龜板、冬蟲夏草滋養(yǎng)肺腎之陰，培其本元。加減：火旺較甚，熱象明顯 + 胡黃連、黃芩-----苦寒瀉火、堅陰清熱 骨蒸勞熱 + 秦艽、白薇、鱉甲------清熱除蒸 痰熱蘊肺，咳痰黃黏 + 桑皮、花粉、知母、海蛤粉、馬兜鈴等----清熱化痰 咯血較著+ 丹皮、黑山梔、紫珠草、醋制大黃等 或 + 十灰丸----涼血止血 血色紫黯成塊，伴有胸脅刺痛 + 參三七、血余炭、花蕊石、廣郁金等-----化瘀

19、和絡止血 盜汗較著 + 烏梅、癟桃干、浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣等---養(yǎng)陰止汗 嗆咳聲嘶 + 訶子、血余炭、白蜜等----潤肺腎而通聲音,3．氣陰耗傷證,癥狀：咳嗽無力，氣短聲低，咳痰清稀色白，量較多，偶或夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風，怕冷，自汗與盜汗可并見，納少神疲，便溏，面色咣白，顴紅，舌質光淡，邊有齒印，苔薄，脈細弱而數(shù)。證機概要：陰傷氣耗，肺脾兩虛，肺氣不清，脾虛不健治法：益氣養(yǎng)陰。代表方：保真湯或

20、參苓白術散加減。★保真湯功能補氣養(yǎng)陰，兼清虛熱，主治肺脾氣陰耗傷，形瘦體倦，咳而短氣，勞熱骨蒸等；★參苓白術散功能健脾補氣，培土生金，主治食少腹脹，便溏，短氣，面浮，咳痰清稀等。,,3．氣陰耗傷證,常用藥：黨參、黃芪、白術、甘草、山藥補肺益脾，培土生金；北沙參、麥冬滋養(yǎng)肺陰；地黃、阿膠、五味子、冬蟲夏草滋腎水以潤肺燥；白及、百合補肺止咳，抗癆殺蟲；紫菀、冬花、蘇子溫潤肺金，止咳化痰。加減：濕痰 + 姜半夏、橘紅、茯苓等---

21、-燥濕化痰 咯血量多 + 山萸肉、仙鶴草、煅龍牡、參三七等，配合補氣藥，共奏補氣攝血之功勞熱、自汗、惡風 + 桂枝、白芍、紅棗，配合黨參、黃芪、炙甘草等---和營氣而固衛(wèi)表 骨蒸盜汗等 + 鱉甲、牡蠣、烏梅、地骨皮、銀柴胡等-----益陰配陽 納少腹脹，大便溏薄 + 扁豆、苡仁、蓮肉、橘白等------甘滲健脾 ,忌用地黃、麥冬、阿膠等滋膩之品。,4．陰陽虛損證,癥狀：咳逆喘息，少氣，咯痰色白有沫，或夾血絲，血色

22、暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子遺精陽痿，女子經(jīng)閉，苔黃而剝，舌質光淡隱紫，少津，脈微細而數(shù)，或虛大無力。證機概要：陰傷及陽，精氣虛竭，肺、脾、腎三臟俱損。治法：滋陰補陽。代表方：補天大造丸加減。本方功在溫養(yǎng)精氣，培補陰陽，用于肺癆五臟俱傷，真氣虧損之證。,4．陰陽虛損證,常用藥：人參、黃芪、白術、山藥補益肺脾之氣；麥冬、生地、五味子滋養(yǎng)肺腎之陰；阿膠、當

23、歸、枸杞、山萸肉、龜板培補陰精；鹿角膠、紫河車助真陽而填精髓。加減：腎虛氣逆喘息 + 冬蟲夏草、訶子、鐘乳石----攝納腎氣 心慌者 + 紫石英、丹參、遠志----鎮(zhèn)心安神 五更泄瀉 + 煨肉蔻、補骨脂----補火暖土 ，忌用地黃、阿膠等滋膩之品。,預防調護,對于本病應注意防重于治，要求在接觸患者時，身佩安息香，或用雄黃擦鼻，同時要飲食適宜，不可饑餓，若體虛者，可服補藥。既病之后，不但要耐心治療，還應重視攝生