醫(yī)療保險費用控制的制衡機制研究.pdf

1、目前我國同世界許多國家一樣面臨著醫(yī)療保險費用持續(xù)上漲的巨大壓力。與其他國家不同,體制性因素從根本上推動了我國醫(yī)療保險費用的不合理上漲。醫(yī)療保險制度的第三方付費機制具有內生的對醫(yī)療服務供需雙方的制衡作用,但由于我國醫(yī)療保險制度尚在不斷摸索之中,理論上缺乏對醫(yī)療保險制衡作用機理、措施的深入研究和探討,也使得在實踐當中盡管采取了一些醫(yī)療保險費用控制的措施,但費用控制效果有限,且缺乏系統(tǒng)性。
　　 因此,本研究以醫(yī)療保險費用不合理上漲部

2、分的控制為研究對象,從醫(yī)療保險制度可以發(fā)揮的內生的制衡作用入手,探尋如何通過醫(yī)療保險制衡機制體系的構建實現(xiàn)對費用的有效控制。
　　 本研究首先通過對相關文獻的整理和分析,對我國醫(yī)療保險費用控制政策進行了回顧、總結和評價；在此基礎上,對醫(yī)療保險費用的影響因素進行了宏觀系統(tǒng)分析和微觀實證分析。一方面通過對醫(yī)療保險系統(tǒng)各利益主體的目標、相互關系、博弈策略及行為因果關系的分析,揭示了引起醫(yī)療保險費用不合理上漲的根本原因；另一方面通過對天

3、津市醫(yī)療保險結算中心醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中2008年10％參保人員醫(yī)療保險費用相關數(shù)據(jù)的路徑分析,對影響醫(yī)療保險費用的直接因素進行了驗證；最后,在重新思索和明確醫(yī)療保險費用控制目標以后,在前面分析基礎上,構建了系統(tǒng)、全面的醫(yī)療保險費用控制制衡機制體系,提出了制衡機制作用有效發(fā)揮的宏觀支持政策建議。
　　 經(jīng)過上述分析本研究得出如下主要結論:(1)醫(yī)療保險系統(tǒng)涉及多方利益主體,醫(yī)療保險費用上漲是系統(tǒng)中各方主體在各自利益主導下采取行為并相互作

4、用的結果。醫(yī)療保險機構在與醫(yī)療服務提供方、參?；颊叩牟┺闹袑﹄p方利益及行為進行著調節(jié)和制衡,體制性因素成為導致我國醫(yī)療保險費用不合理上漲的根本原因；(2)醫(yī)療保險費用直接影響因素的路徑分析清晰地表達了影響醫(yī)療保險費用各變量之間復雜的層次關系,研究結果發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)、個人負擔比例、醫(yī)院類別、病種、藥品費用及其他臨床特征對其有重要影響,其中多個變量既直接影響醫(yī)療保險費用,同時也通過住院天數(shù)對醫(yī)療保險費用產生間接影響;(3)從醫(yī)療保險可以直接發(fā)