2017年度澄邁縣敬老之星”候選人推薦表

1、2017年度澄邁縣年度澄邁縣“敬老之星敬老之星”候選人推薦表候選人推薦表受孝敬的長壽老人情況表受孝敬的長壽老人情況表填表人：填表日期：年月日（推薦單位公章）備注：1、此件上送縣評選委員會時要用電腦打印。2、電子版材料傳到研究會郵箱：cszx100@。姓名曾用名性別民族出生年月出生地住址聯(lián)系人聯(lián)系電話相片聯(lián)系電話推薦單位電子郵箱姓名曾用名性別民族住址出生年月婚姻狀況口已婚口未婚√喪偶口離婚（請根據(jù)實際情況在方框內(nèi)畫“√”，下同）居住方式口

2、獨居口只與孫子女和重孫子女居住口與配偶單獨居住口與其他親屬居住口與子女居住口養(yǎng)老院口與子女和孫子女居住口其他生活自理情況1、吃飯是否需要幫助？口需要口不需要2、穿衣服是否需要幫助？口需要口不需要3、洗澡是否需要幫助？口需要口不需要4、上廁所是否需要幫助？口需要口不需要5、室內(nèi)活動是否需要幫助？口需要口不需要6、大小便是否控制的??？口需要口不需要健康狀況1、是否臥床？口是口不是2、有無嚴重慢性疾?。靠谟锌跊]有3、視力有無障礙？口無口有些口