北京市市民居家養(yǎng)老（助殘）服務(wù)券申請(qǐng)審批表（空白表）

1、1北京市市民居家養(yǎng)老（助殘）服務(wù)券申請(qǐng)審批表（空白表）區(qū)（縣）：＿＿＿＿街道（地區(qū)）：＿＿＿＿居（村）委會(huì)：＿＿＿＿姓名性別出生年月身份證號(hào)戶籍所在地居住地殘疾人證號(hào)殘疾類別請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)方框里打“√”□視力□肢體□智力□精神殘疾等級(jí)請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)方框里打“√”□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)近期免冠照片申請(qǐng)人基本情況聯(lián)系電話手機(jī)受委托人姓名身份證號(hào)受委托人情況與申請(qǐng)人關(guān)系聯(lián)系電話手機(jī)提交材料（已提交下列材料的，在方框里打√）□身份證復(fù)印件□戶口簿復(fù)印件□受委托

2、人身份證復(fù)印件□未在戶籍所在地申請(qǐng)證明□二代殘疾人證復(fù)印件□1659周歲重度殘疾人未就業(yè)證明申請(qǐng)人（或受委托人）簽名：申請(qǐng)日期：年月日居（村）委會(huì)受理人簽名：受理日期：年月日街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、地區(qū)辦事處）民政科初審意見：（蓋章）年月日區(qū)縣民政局（老齡辦）審批意見：（蓋章）年月日區(qū)縣殘聯(lián)審批意見：（蓋章）年月日北京市老齡工作委員會(huì)辦公室監(jiān)制說明：說明：1.申請(qǐng)人須攜帶戶口簿和身份證原件到居住地的居（村）委會(huì)提交申請(qǐng)，并提交免冠近照兩張、戶口簿復(fù)

3、印件和身份證復(fù)印件兩份。如委托他人代為申請(qǐng)的，受委托人須出具身份證原件，同時(shí)提交身份證復(fù)印件兩份。2.申請(qǐng)人的戶籍所在地與居住地不一致的，須由戶籍所在地街道（地區(qū)）民政科出具未在戶籍所在地申請(qǐng)的證明材料，與申請(qǐng)表一并提交。1659歲城鎮(zhèn)戶口重度殘疾人需提交由居（村）委會(huì)提供的未就業(yè)證明。3.申請(qǐng)人提交的身份證復(fù)印件、戶口簿復(fù)印件等相關(guān)材料應(yīng)附在本申請(qǐng)表后，逐級(jí)提交上級(jí)部門審核。4.重度殘疾人是指持有第二代《中華人民共和國殘疾人證》，殘疾