醫(yī)療器械生產(chǎn)許可申請表（樣表）

1、醫(yī)療器械生產(chǎn)許可申請表（樣表）企業(yè)名稱企業(yè)名稱營業(yè)執(zhí)照注冊號營業(yè)執(zhí)照注冊號注冊資本注冊資本（萬元）（萬元）成立日期成立日期營業(yè)期限營業(yè)期限組織機構(gòu)代碼組織機構(gòu)代碼企業(yè)類型企業(yè)類型二類二類□三類三類□郵編郵編住所電話電話郵編郵編生產(chǎn)地址生產(chǎn)地址電話電話人員情況人員情況姓名姓名身份證號身份證號職務(wù)職務(wù)學(xué)歷學(xué)歷職稱職稱法定代表人法定代表人企業(yè)負責(zé)人企業(yè)負責(zé)人姓名姓名身份證號身份證號聯(lián)系電話聯(lián)系電話傳真?zhèn)髡骐娮余]件電子郵件聯(lián)系人聯(lián)系人人員總數(shù)（

2、人）人員總數(shù)（人）生產(chǎn)管理人生產(chǎn)管理人員（人）員（人）質(zhì)量管理人質(zhì)量管理人員（人）員（人）專業(yè)技術(shù)專業(yè)技術(shù)人員（人）人員（人）企業(yè)人員企業(yè)人員情況情況建筑面積建筑面積（㎡）生產(chǎn)面積（生產(chǎn)面積（㎡）凈化面積凈化面積（㎡）檢驗面積檢驗面積（㎡）倉儲面積倉儲面積（㎡）生產(chǎn)場所生產(chǎn)場所情況情況檢驗機構(gòu)狀況檢驗機構(gòu)狀況總?cè)藬?shù)總?cè)藬?shù)檢驗人員數(shù)檢驗人員數(shù)申請生產(chǎn)范圍申請生產(chǎn)范圍生產(chǎn)產(chǎn)品列表生產(chǎn)產(chǎn)品列表序號序號產(chǎn)品名稱產(chǎn)品名稱注冊號注冊號類別（無菌、植

3、類別（無菌、植入、體外診斷試入、體外診斷試劑、其他）劑、其他）本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔一切法律責(zé)任。同時，保證按照法律法規(guī)的本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔一切法律責(zé)任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械生產(chǎn)活動。要求從事醫(yī)療器械生產(chǎn)活動。法定代表人（簽字）法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）（企業(yè)蓋章）年月日填表說明：1.本表按照實際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項。其中，企業(yè)名稱、營業(yè)執(zhí)照注冊號、住所、法定代表人