廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記申請表

1、廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記申請表廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記申請表所屬區(qū)（單位填寫）：所屬單位社保編號（單位填寫）：所屬單位名稱（單位填寫）：﹡姓名個(gè)人（社保）編號﹡證件類型□身份證□護(hù)照□港澳臺通行證□其他(請注明)﹡證件號碼學(xué)籍號（在校中小學(xué)生必填）﹡性別□男□女﹡民族﹡出生日期年月日﹡戶籍所屬區(qū)﹡戶口性質(zhì)□本地非農(nóng)業(yè)戶口□本地農(nóng)業(yè)戶口﹡戶口所在地（國籍）省市區(qū)街道鎮(zhèn)居委村合作社﹡居住地址聯(lián)系人﹡手機(jī)號碼（如有變更，請

2、及時(shí)前來修改）﹡個(gè)人身份(單選，請打√)□學(xué)齡前兒童(未滿6周歲本市戶籍兒童)□其他未成年人(本市戶籍，6周歲至18周歲，本市非在校就讀居民)□中小學(xué)生(在本市中小學(xué)校全日制就讀學(xué)生)□城鎮(zhèn)非從業(yè)居民(男滿18周歲至60周歲，女滿18周歲至55周歲的本市戶籍非從業(yè)居民)□老年居民(男年滿60周歲以上，女年滿55周歲以上的本市戶籍居民)參保人基本信息城居免繳人員(由民政或殘聯(lián)街道部門工作人員填寫，可多選，請打√)□最低生活保障對象□低收入

3、困難家庭成員□孤兒□城鎮(zhèn)“三無”人員□農(nóng)村五保供養(yǎng)人員□社會福利機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員□持證重度殘疾人□三四級精神或智力殘疾人□享受撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象□因公犧牲或病故人民警察的遺屬□持證計(jì)劃生育特殊困難家庭成員﹡參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)年度參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)年度★如新生兒從出生到辦理參保登記時(shí)跨如新生兒從出生到辦理參保登記時(shí)跨2016年和年和2017年的，年的，需在出生需在出生6個(gè)月（指自然月，含出生當(dāng)月，下同）內(nèi)同時(shí)參加個(gè)月（指

4、自然月，含出生當(dāng)月，下同）內(nèi)同時(shí)參加2016及2017兩個(gè)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并繳費(fèi)，方可追溯待遇。兩個(gè)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并繳費(fèi)，方可追溯待遇。新生兒監(jiān)護(hù)人簽名：新生兒監(jiān)護(hù)人簽名：_____________□2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度（年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度（2016.01—2016.12）□2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度（年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度（2017.01—2017.12）如為出生如為出生6個(gè)月內(nèi)的新生兒，選擇是否追溯從出生之日個(gè)月內(nèi)的新生兒，選擇

5、是否追溯從出生之日起的醫(yī)保待遇起的醫(yī)保待遇□是□否﹡銀行扣費(fèi)賬戶信息銀行扣費(fèi)賬戶信息★請?zhí)顖?bào)廣州市行政區(qū)域內(nèi)網(wǎng)點(diǎn)開戶的個(gè)人活期結(jié)算賬戶，以請?zhí)顖?bào)廣州市行政區(qū)域內(nèi)網(wǎng)點(diǎn)開戶的個(gè)人活期結(jié)算賬戶，以確保銀行扣費(fèi)成功。因填報(bào)信用卡、對賬本等不可扣費(fèi)的賬戶，確保銀行扣費(fèi)成功。因填報(bào)信用卡、對賬本等不可扣費(fèi)的賬戶，或因填報(bào)非本市賬戶、賬戶信息錯(cuò)誤、賬戶凍結(jié)、注銷、掛失、或因填報(bào)非本市賬戶、賬戶信息錯(cuò)誤、賬戶凍結(jié)、注銷、掛失、鎖定、余額不足等原因，導(dǎo)致

6、銀行無法及時(shí)扣費(fèi)的，醫(yī)保經(jīng)辦鎖定、余額不足等原因，導(dǎo)致銀行無法及時(shí)扣費(fèi)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不承擔(dān)任何責(zé)任。機(jī)構(gòu)不承擔(dān)任何責(zé)任?！啊薄ⅰ啊钡茸址埼鹛顚?。等字符請勿填寫。戶名：開戶行：銀行賬號：﹡選擇社保卡發(fā)卡銀行（如已領(lǐng)取社?？▌t無需選擇）□光大銀行□農(nóng)業(yè)銀行□廣州銀行□建設(shè)銀行□工商銀行□廣發(fā)銀行□中國銀行□交通銀行□招商銀行□廣州農(nóng)商銀行參保人（監(jiān)護(hù)人）確認(rèn)本人已本人已詳細(xì)閱讀詳細(xì)閱讀本表及背面的填表本表及背面的填表說明及居民醫(yī)保參保明

7、及居民醫(yī)保參保須知，并了解居民醫(yī)保的就醫(yī)管理、待遇享受知，并了解居民醫(yī)保的就醫(yī)管理、待遇享受等相關(guān)政策，并承等相關(guān)政策，并承諾上述填寫信息真上述填寫信息真實(shí)、準(zhǔn)確，如有虛假，本人愿承擔(dān)相、準(zhǔn)確，如有虛假，本人愿承擔(dān)相應(yīng)的法律的法律責(zé)任。任。參保人（監(jiān)護(hù)人）簽名：參保人（監(jiān)護(hù)人）簽名：_________日期：日期：_______年___月___日經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核街道（鎮(zhèn)）民政殘聯(lián)經(jīng)辦人簽名：日期：（公章）街道（鎮(zhèn)）公共服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人簽名：日期