知心姐姐營(yíng)前期調(diào)查表

1、知心姐姐假日營(yíng)報(bào)名表知心姐姐假日營(yíng)報(bào)名表各位家長(zhǎng)，2016年暑假知心姐姐活動(dòng)部將舉辦夏令營(yíng)活動(dòng)。為確保知心姐姐能夠更好地關(guān)注您的孩子，有針對(duì)性的輔導(dǎo)孩子參與活動(dòng)，獲得更大的收獲，請(qǐng)您如實(shí)填寫以下報(bào)名表（此信息我們會(huì)嚴(yán)格為您保密）。姓名姓名（與戶籍一致）（與戶籍一致）性別民族民族年齡年齡身高身高體重體重身份證號(hào)身份證號(hào)（購(gòu)買保險(xiǎn)使用）（購(gòu)買保險(xiǎn)使用）所在所在省市省市從哪里知道從哪里知道我們的營(yíng)我們的營(yíng)聯(lián)系人聯(lián)系人聯(lián)系方式聯(lián)系方式及緊急聯(lián)系

2、電話緊急聯(lián)系電話手機(jī)手機(jī)：固定電話：固定電話：緊急聯(lián)系電話緊急聯(lián)系電話:電子電子郵箱郵箱參加營(yíng)期參加營(yíng)期知心文學(xué)之旅《兒童文學(xué)》快樂(lè)讀寫體驗(yàn)營(yíng)（7月8日—13日）_____“放飛夢(mèng)想我能行”北京精品營(yíng)（7月9日—14日）_____“少年演說(shuō)家”潛能開發(fā)營(yíng)（7月15日—21日）【初級(jí)】___【中級(jí)】___“未來(lái)夢(mèng)工廠”上海迪士尼夢(mèng)幻之旅（7月22日—26日）_____“勇敢小使者”草原發(fā)現(xiàn)之旅自護(hù)自救營(yíng)（7月27日—31日）_____請(qǐng)您

3、介紹您的孩子請(qǐng)您介紹您的孩子（孩子有優(yōu)點(diǎn)、特長(zhǎng)及不足）您孩子的夢(mèng)想是什么？您孩子的夢(mèng)想是什么？期望參加知心姐姐假日營(yíng)，獲得哪些方面的提高？期望參加知心姐姐假日營(yíng)，獲得哪些方面的提高？以前是否參加過(guò)校外團(tuán)體活動(dòng)（什么時(shí)間、什么地點(diǎn)、什么形式）？以前是否參加過(guò)校外團(tuán)體活動(dòng)（什么時(shí)間、什么地點(diǎn)、什么形式）？關(guān)于知心姐姐假日營(yíng)的主題、活動(dòng)形式、活動(dòng)組織，您有哪些建設(shè)性意見？（您的寶貴意見我們將慎關(guān)于知心姐姐假日營(yíng)的主題、活動(dòng)形式、活動(dòng)組織，您有

4、哪些建設(shè)性意見？（您的寶貴意見我們將慎重考慮）重考慮）有無(wú)身體、心理疾病有無(wú)身體、心理疾?。ㄈ粲?，請(qǐng)務(wù)必注明）（若有，請(qǐng)務(wù)必注明）有無(wú)過(guò)敏史有無(wú)過(guò)敏史（若有，請(qǐng)務(wù)必注明）（若有，請(qǐng)務(wù)必注明）備注：備注：本次活動(dòng)，我們將會(huì)有對(duì)活動(dòng)的報(bào)道，這些內(nèi)容可能會(huì)以視頻、圖片、文字的形式出現(xiàn)在媒體本次活動(dòng)，我們將會(huì)有對(duì)活動(dòng)的報(bào)道，這些內(nèi)容可能會(huì)以視頻、圖片、文字的形式出現(xiàn)在媒體上。您是否同意？上。您是否同意？公益知心熱線：關(guān)注家庭，關(guān)心孩子，為廣大父

5、母和孩子解答煩惱與困惑！公益知心熱線：關(guān)注家庭，關(guān)心孩子，為廣大父母和孩子解答煩惱與困惑！熱線電話：010—57526666每周二至周五晚17:30—20:00注；注；1.請(qǐng)家長(zhǎng)朋友盡可能詳盡地填寫報(bào)名表，這張表是老師們了解孩子的一個(gè)重要窗口；請(qǐng)家長(zhǎng)朋友盡可能詳盡地填寫報(bào)名表，這張表是老師們了解孩子的一個(gè)重要窗口；2.填寫好請(qǐng)以孩子姓名命名填寫好請(qǐng)以孩子姓名命名，并報(bào)名表請(qǐng)發(fā)送到zxjjxly@；3.請(qǐng)家長(zhǎng)把孩子的身份證或戶口本頁(yè)拍一張